胸腔镜辅助下MIPO治疗创伤性多发肋骨骨折的临床疗效

李震宇,张朋朋,常亮,韩全胜,庞文勇,闵玉丛,张磊冰

(贵州省人民医院急诊外科,贵州 贵阳 550002)

多发性肋骨骨折(rib fractures,RF)是胸部最常发生的外伤,常合并连枷胸、肺挫裂伤、血气胸而使伤情复杂,病情危重,易引发呼吸衰竭和/或循环衰竭[1-2]。RF治疗方法包括保守治疗与手术治疗,胸廓加压包扎、肋骨牵引、呼吸机辅助呼吸是常采用的保守治疗方式。研究显示:对创伤性RF采用保守治疗时,患者疼痛明显且持续时间较长、术后并发症发生率较高、治疗时间周期较长、骨折迟缓愈合或者畸形愈合等不足[3]。针对上述临床问题,手术复位内固定较保守治疗具有明显优势。但是,传统的手术复位内固定存在手术切口大,术后感染风险较高,恢复时间较长等问题[4-5]。

随着微创外科技术的不断进步,电视辅助胸腔镜手术(video-assisted thoracic surgery,VATS)的快速发展,VATS正发展成为创伤性肋骨骨折的治疗技术[2.6]。近年来,手术材料学的高速发展和手术技能的快速提升,微创钢板内固定术(minimally invasive plate osteosynthesis,MIPO)被逐步应用于创伤性RF的治疗,而这一手术治疗方式的优势也日益凸显,逐渐得到国内外专家的青睐,但目前尚未得到广泛推广应用,缺乏MIPO技术治疗肋骨骨折中的大量临床研究是主要原因,因此,亟待需要前瞻性和回顾性的临床研究评价VATS辅助MIPO 技术治疗创伤性RF的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性收集2017年1月至2020年12月贵州省人民医院胸外科收治的手术治疗的创伤性RF患者临床资料,共计124例。分别采用了VATS辅助下MIPO技术(MIPO组,n=64) 和开放性肋骨骨折切开复位术(切开复位组,n=60) 。MIPO组:男性44 例,女性20 例;年龄(55.9±10.7)岁;左侧、右侧和双侧肋骨骨折分别为 22 例、 30 例和12例;高处坠落伤21 例,交通伤 20 例,重物砸伤10例,摔伤9 例,其他类型损伤4例。切开复位组:男性 44 例,女性 16 例;年龄(53.5±12.5)岁;左侧、右侧和双侧肋骨骨折分别为14 例、35 例、11例;交通伤 24 例,高处坠落伤22 例,摔伤8 例,重物砸伤4例,其他类型损伤2例。术前评估病情,充分告知患者及家属两种术式优缺点,综合患者意愿及病情等情况选择术式。所有患者均签署知情同意书。

1.2 纳入排除标准

1.2.1 纳入标准 (1) 年龄18～75周岁;(2) 胸部 CT 肋骨平扫+三维重建确诊;(3)RF合并连枷胸,胸廓塌陷;(4)肋骨骨折合并肺挫裂伤及血气胸;(5)疼痛严重、移位明显的多发及单发肋骨骨折。

1.2.2 排除标准 (1) 病情危急需紧急开胸探查;(2)胸部X线或CT显提示胸膜广泛致密粘连;(3)不能耐受单肺通气者;(4)VATS 术中转开胸者;(5)合并头部、腹部、脊柱、四肢等严重复合损伤患者;(6) 全身状况无法耐受手术;(7)术前检查有明显手术禁忌;(8)临床资料不完整。

1.3 治疗方法

1.3.1 术前治疗 常规吸氧、镇痛、补液等治疗,维持生命体征平稳。创伤性RF患者伴连枷胸,给予棉垫加压胸带外固定;患者伴血气胸,可根据情况放置胸腔闭式引流管。术前均对所有患者进行胸部三维重建。

1.3.2 手术治疗 手术最晚不超过2周,多于入院 7 d内完成手术。采用全身麻醉,双腔气管插管,健侧卧位,行胸腔探查和胸内操作时,健侧单肺通气。

MIPO组:患侧腋中线第7 肋间为观察孔,放置切口保护套,胸腔镜观察胸内及肋骨骨折的情况。观察孔再置入腔镜吸引器、电钩等行胸腔内止血、肺裂伤修补、清除积血等。再依据术前B超定位,并在胸腔镜引导下,选取适当的切口,钝性分离胸壁、肋间肌肉,尽量保证肌肉的完整性。游离显露骨折断端,尽量不剥离骨膜,复位肋骨,选用合适规格肋骨接骨板和螺钉完成固定。只固定主要的支撑肋骨,距离切口较远,对胸廓的稳定起次要作用的肋骨可不予固定,也可对需要固定的肋骨用同样小切口方法完成固定。

常规切开复位组:通常选取后外侧切口,切开皮肤、皮下组织、离断胸壁肌肉,充分暴露肋骨及断端,经第5肋间进胸,行止血、清除血凝块、肺裂伤修补术等。选取错位明显,用塑形的肋骨接骨板及螺钉完成肋骨固定。

1.4 观察指标

1.4.1 手术相关指标 比较MIPO组和切开复位组两组患者手术实施的时间、手术中的出血量、手术切口长度、术后引流管放置时间、以及住院时间。

1.4.2 疼痛评分 疼痛评分:术后第3天、7天、6个月分别采用了视觉模拟数字评分法(VAS)进行疼痛评分的评估。

1.4.3 1年远期预后 对患者1年远期预后进行评估,分别评定为:痊愈、显效、进步和无效四类。痊愈:胸壁无疼痛,无感觉异常,无呼吸功能障碍;显效:偶感胸壁轻微疼痛,偶感胸壁感觉异常,无呼吸功能障碍;进步:时感胸壁轻微疼痛,时感胸壁感觉异常,有轻度呼吸功能障碍,胸壁外观欠满意;无效:胸壁感觉异常及疼痛,有呼吸功能障碍,影响生活及工作,胸壁外观不满意。

1.5 统计学分析

2 结果

2.1 两组患者基线资料比较

如表1显示,与常规切开复位组相比,MIPO组患者年龄、性别、致伤原因、骨折部位、肋骨骨折根数、胸部简明创伤评分(AIS)差异均无统计学意义(P>0.05)。

表1 两组创伤性RF患者研究指标的比较

2.2 两组患者手术相关指标比较

如表2显示,与切开复位组相比,MIPO组患者实施的手术时间、手术中出血量、手术切口长度、引流管放置时间、住院时间差异均有统计学意义(P<0.05)。患者1诊断为右侧第3～10肋骨骨折(图1),如图2所示,患者2诊断为左侧 3～9肋骨折(图2)。患者1实施传统内固定手术,患者2实施VATS辅助MIPO 技术(图2C,图2D,图2E)。术后3 d复查患者肋骨 CT,患者恢复良好(图1C、图1D和图2F)。

表2 两组创伤性RF患者疗效指标的比较

2.3 两组患者疼痛评分的比较

肋骨骨折患者采用VAS进行疼痛评分的比较。两组患者术前VAS评分差异无统计学意义(P>0.05);MIPO组术后3 d、7 d的VAS评分均低于切开复位组(P<0.05);切开复位组和MIPO组患者术后6个月VAS评分无统计学差异(P>0.05)。与术前VAS评分相比,切开复位组和MIPO组患者术后3 d、7 d和6个月VAS评分的差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 切开复位组和MIPO组肋骨骨折患者疼痛评分的比较分)

2.4 两组患者术后并发症发生率的比较

术后并发症MIPO组和切开复位组分别发生8例(12.5%)和22例(36.7%)。MIPO组术后并发症分别为:切口感染3例(4.7%),肺部感染3例(4.7%),肺不张2例(3.1%),胸腔积液0例;切开复位组术后并发症分别为:切口感染8例(13.3%),肺部感染7例(11.7%),肺不张5例(8.3%),胸腔积液2例(3.3%)。与切开复位组相比,MIPO组患者术后并发症发生率显著降低,差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组创伤性RF患者并发症指标的比较[n(%)]

2.5 两组患者1年远期疗效评估

如表5显示,胸腔镜组患者1年远期疗效评估显著优于传统手术组,差异均有统计学意义(P<0.05)。

表5 两组患者1年远期预后评估比较[n(%)]

3 讨论

术后快速康复理念(enhanced recovery after surgery,ERAS)减少手术并发症及应激,促进患者早期康复,缩短住院天数和术后早期正常活动[7]。随着胸外科手术方式的改进,肋骨骨折的治疗已向微创方向发展。VATS手术作为胸外科微创手术的代表,符合快速康复外科理念。 MIPO 技术在外伤后的骨科手术治疗中得到广泛应用, 且达到了术后快速康复[8]目的。目前,VATS辅助MIPO技术正逐步发展成为创伤性肋骨骨折的治疗技术[9-10]。为评价VATS辅助MIPO技术治疗创伤性RF的临床疗效,本研究采用了回顾性病例对照研究,结果显示VATS辅助MIPO内固定术创伤小、疼痛轻、术后回复快,显著提高临床疗效,尤其对于肋骨骨折根数小于10根的患者临床疗效更好,值得临床推广应用。

传统手术定位方法不精确,手术需延长手术切口,切断表皮神经,损伤较多胸壁及肋间肌肉,损伤神经及血管,由此增加出血量及手术创伤;VATS辅助MIPO 技术钝性分离肌肉,有效减少胸壁肌肉的损伤面积,且不用开胸器撑开肋骨,对肋间神经损伤较小,减少术中出血量、手术创伤,术后疼痛显著减轻。VATS辅助下,胸腔清理更彻底,残留积液少,利于早期拔出引流管,有利于肺通气功能改善,因此,患者术后恢复快,缩短住院时间。与康伯铭等研究一致[11-13],本研究结果显示,在两组患者在年龄、性别、致伤原因、骨折部位、肋骨骨折根数、胸部简明创伤评分基线一致的情况上,与切开复位组相比,胸腔镜组患者手术时间、术中出血量、手术切口长度、引流管放置时间、住院时间差异显著降低。同时,胸腔镜组患者术后并发症发生率显著降低,胸腔镜组术后3 d,术后7 d VAS评分均显著降低。胸腔镜组术后3 d,术后7 d VAS评分均显著降低于传统手术组。以上研究结果显示:VATS辅助MIPO 技术在创伤性RF的治疗中促进了术后快速康复。

患者术后生活质量的提升是临床诊疗工作中的重要内容[14]。随着微创外科技术的成熟,这一项内容在临床工作中更应该受到高度重视。相对于传统肋骨切开复位内固定,胸腔镜辅助微创手术创伤小、切口小,但不明确是否远期生活质量也得到显著提升。与汪方清等[15]研究一致,本研究通过对患者术后1年的胸壁感觉、运动、疼痛、呼吸功能和美观程度进行评价,生活及工作影响的情况进行评估,结果显示:胸腔镜组术后1年的预后显著优于传统手术组。提示:VATS辅助MIPO 技术应用于创伤性RF符合微创外科理念,显著改善预后,提升患者术后生活质量。

微创手术是ERAS最重要的内容,但是做好围手术期的管理也十分重要。创伤性RF患者疼痛明显,疼痛导致患者抑制咳嗽,易于出现肺不张及肺部感染;而且,疼痛可使胸廓活动受限,加重呼吸衰竭。因此,术前和术后,采用口服、肌肉注射或静脉等多重方式,依据个体差异,对患者进行有效镇痛,尽可能减少患者围手术期疼痛,促进早期康复[16]。肺部管理是创伤性RF围手术期管理的重要内容。因肋骨骨折,患者胸廓受到破坏,患者呼吸动度受限,易引起形成肺实变或肺不张等症状,影响肺功能。因此,促进咳嗽排痰,保持呼吸道通畅,同时,早期使用广谱抗生素预防感染。创伤性RF患者合并急性呼吸窘迫综合征,保证循环稳定,尽早使用呼吸机辅助呼吸,改善肺通气。合并连枷胸、严重肺挫伤、血气胸的、老年患者,既要防止创伤性休克及脏器衰竭的发生,又要严格控制液体摄入,以免加重心脏负担及肺水肿[17]。

胸腔镜手术优势明显,应用广泛,但并非适应所有患者。 经过术前检查合并急性呼吸窘迫综合征;怀疑心脏、大血管损伤;怀疑食管、气管严重损伤,生命体征不平稳、循环不稳定,不建议胸腔镜手术。

综上所述,与传统肋骨骨折切开复位内固定手术相比,VATS辅助MIPO 技术治疗RF具有切口小、手术创伤小、术后并发症少、住院时间短等诸多优点,值得临床推广应用。