420nm强脉冲激光联合Ⅲ型胶原蛋白治疗中重度痤疮1例

姚竹君 文昌晖

【关键词】中重度痤疮；强脉冲激光；Ⅲ型胶原蛋白

中图分类号：R758.73+3 文献标识码：B 文章编号：1004-4949（2023）16-0184-03

1 临床资料

患者，男，24岁，面部散在红色丘疹4+年加重1月。4+年前患者无明显诱因面部出现少量粉刺和红色丘疹脓疱，就诊于当地医院，予抗生素、中药内服（具体不详），外用阿达帕林凝胶等对症治疗后，面部症状稍好转，但易反复发作。1月前因熬夜、饮酒等诱因，症状加重，面部出现散在红色丘疹、脓疱。既往史无特殊，辅助检查：既往每年单位常规体检（胸部X片、心电图、血尿便常规、肝肾功能、乙肝五项、梅毒螺旋体特异性抗体、人免疫缺陷病毒抗体）均未见明显异常。皮肤科情况：头面部油腻，面部可见散在大小不等红色丘疹、脓疱，伴疼痛，双下颌也可见散在红斑，部分融合成片，其上可见针尖至黄豆大小丘疹、脓疱。诊断：痤疮（中重度）。

2 治疗过程

治疗前患者面部及下颌部可见散在红斑，部分融合成片，可见针尖至黄豆大小丘疹、脓疱，见图1。经3次420 nm强脉冲激光治疗后，面部及下颌部仍可见散在红斑及少许丘疹，程度较前明显减轻，面部较为干燥，伴有鳞屑，未见脓疱，见图2。最后予Ⅲ型胶原蛋白全脸注射预防治疗痤疮后的红斑色素沉着及瘢痕，治疗后可见面部及下颌处红斑面积较前明显减少，仍可见少许丘疹，面部干燥情况较前明显改善，未见新发脓疱，见图3。患者经420 nm强脉冲激光治疗后，出现暂时性红斑及面部烧灼感，经过冷喷、修复生长因子、保湿面膜等处理后，以上症状在2 d内消失，未出现明显不良反应。

3 讨论

痤疮是一种毛囊皮脂腺慢性炎症性皮肤病，好发于青年人群，且多见于面部，亦可累及躯干，如前胸部、背部及肩胛部等。该病病因复杂，目前认为体内激素变化可引起的皮脂腺过度分泌脂质，大量堆积、堵塞毛囊口，将进一步加重毛囊皮脂腺导管角化异常，以及痤疮丙酸杆菌等毛囊微生物增殖及炎症和免疫反應等都能导致该病发生[1]。轻中度痤疮主要以粉刺、炎性丘疹为临床特征特征，而中重度痤疮在此基础上可出现结节、脓疱，且易复发，治疗难度大。大部分患者在炎症减退后，面部常会遗留黑色素沉着、炎性红斑及凹陷或增生性瘢痕等，严重影响患者面部美观。指南中明确指出[2]，目前治疗痤疮的有效方法之一是口服抗生素，但近年来，痤疮杆菌对抗生素的耐药性不断增加，在某些地区出现耐药的几率可高达65%，因此单独使用抗生素治疗痤疮，所取得疗效较不理想。口服异维A酸是目前临床常用治疗严重痤疮的标准方法之一，但因其致畸性及长期避孕等原因，从而极大地限制了它的应用。并且很多患者在服用药物后，还未出现明显疗效时，就会出现口干、颜面潮红、皮肤瘙痒等症状，从而影响患者的治疗依从性。对于需要长期反复治疗，且疗效并不理想的情况下，患者治疗的积极性及依从性会大幅降低，从而形成一个恶性循环。物理化学治疗可作为另一种更好的选择。本研究中所提出的420 nm激光不但可以使痤疮杆菌产生的卟啉发生光动力学反应，生成单氧自由基，其产生的热效应，还能将表皮毛孔充分打开，增加皮肤中氧气含量，从而协同产生杀灭和抑制痤疮丙酸杆菌的作用[3，4]。除此之外，它还能加速皮肤血液微循环，促进炎症的吸收和消退。随后产生的皮肤轻微损伤，会刺激皮肤进行修复，从而恢复皮肤弹性[5，6]。420 nm脉冲激光还能减少痤疮后遗症的发生，其产生的高能量脉冲激光可针对性的破坏表皮黑色素细胞，使其结构分裂为细小颗粒，最后由巨噬细胞吞噬排出体外，从而减少因炎症产生的黑色素沉积。通过激光照射达到体内血红蛋白的吸收峰值后，血栓形成将血管封闭，从而有效缓解痤疮炎症后所形成的充血性红斑[7]。甘传敬[8]对50例痤疮患者运用激光治疗后，均有效改善患者面部皮脂分泌症状，仅出现1例患者面部红斑消退缓慢的现象，在经过冷喷和冰敷后彻底消失，表明该治疗具有安全、见效快、不良反应少的特点。

有临床研究将果酸联合420 nm强脉冲激光治疗痤疮，果酸可将闭合性粉刺转化为开放性粉刺，与脉冲激光形成协同作用，所以联合治疗的效率高于单独予脉冲激光治疗的患者[9，10]。曾宝英等[11]在脉冲激光治疗基础上加予红光治疗，弥补脉冲激光照射深度有限的缺点，红光波长穿透力较深可以作用于皮肤深部的皮脂腺，抑制炎症反应，促进皮肤修复，从而提高治疗有效率。在中医学方面，临床上较多应用火针治疗。火针是用特制的针具，烧红后迅速刺入人体穴位或部位，以达到防病治病目的。相关资料显示[12，13]，火针造成的皮损相当于浅Ⅱ度烧伤，可导致白细胞、巨噬细胞大量渗出，非特异性细胞免疫功能增强，一方面加快炎症消退，促进皮疹愈合，同时可减少瘢痕形成。因此具有散结、敛疮、排脓，兼清热、除湿、通络，加快局部微循环的功效[14]。有研究[15]将火针联合脉冲激光治疗痤疮，火针可以弥补光子照射深度有限的缺陷，作用于深部皮疹，一方面引流出深部皮疹内容物，另一方面破坏增生结缔组织，去腐生新，加速皮肤愈合，提高治疗有效率。在上述基础上合用自制中药面膜，主要成分是大黄、黄芩、黄连、黄柏等药物，可抑制痤疮杆菌的生长，控制炎症反应[16，17]，进一步促进皮损愈合。

中国人群截面统计痤疮发病人群中，约 3%～7%患者后期会遗留瘢痕[1]，对患者日常生活造成较大不良影响，因此及时避免炎性痤疮消退后所引起的瘢痕增生也是有必要的。目前治疗痤疮后遗留瘢痕手段较多，主要通过激光治疗，郑燕萍等[18]为了预防痤疮后遗症的发生，将脉冲激光联合水光注射治疗中重度痤疮，一方面，由于激光治疗所产生的光热作用，容易导致皮肤干燥，此时使用水光能够及时地补充皮肤水分，发挥出保湿修复的效果；另一方面，水光还能够为表皮输送营养物质，修复皮肤屏障，促进色素代谢，降低水分流失增加皮肤含水量，减少面部炎性红斑及瘢痕增生出现的概率。PDL基于选择性光热作用原理，可被血红蛋白吸收，用于治疗血管性疾病。而痤疮后的红色色素沉着，主要是由于水肿胶原组织和新生毛细血管所致，当新生血管过多时，丰富的血供会促进瘢痕组织的形成[19，20]。胶原蛋白是人体皮肤损伤后修复的关键因素，类型主要是Ⅰ型和Ⅲ型胶原蛋白，其中，Ⅲ型胶原蛋白在婴儿皮肤中所占比例最大，但是会随着年龄的增加而逐渐消失，它可以在伤口修复过程中，将来源于骨髓的干细胞分化成帮助修复的纤维细胞，从而加强瘢痕组织的支撑结构，减少反射性瘢痕增生现象的发生，还可以缓解瘢痕增生所带来的疼痛[21，22]，因此，可通过外源性补充Ⅲ型胶原蛋白来实现修复组织创伤、抑制瘢痕形成、改善皮肤状态、提升皮肤弹性的作用。张斌杰等[23]治疗深Ⅱ度烧伤患者过程中，发现因烧伤受损的胶原纤维能被Ⅲ型重组人源胶原蛋白修复，生成更多的Ⅲ型胶原蛋白，进一步缩短创面愈合的时间，并可在愈合过程中保持Ⅰ/Ⅲ型比例在正常范围内，避免由于比例失衡而引起的瘢痕疙瘩增生。羊剑秋等[24]通过对清创后的伤口分别予Ⅲ型胶原蛋白和类人胶原蛋白处理后进行对照观察，6周后，观察组瘢痕中羟脯氨酸含量、Ⅰ型和Ⅲ型胶原比例均较对照组明显降低，同时瘢痕增生程度明显减少，提示外源性补充胶原蛋白能有效地抑制瘢痕增生。因此，在痤疮治疗的后期，可以给予Ⅲ型重组人源胶原蛋白注射，以防止瘢痕形成，色素沉着，并改善皮肤状态。这种治疗方式可作为预防痤疮后遗症的一种新治疗方式。

本研究通过先给予3次强脉冲激光治疗，减少患者面部皮脂腺分泌、抑制痤疮杆菌生长、促进炎症吸收消退，使患者面部红斑、丘疹、脓疱等症状明显减轻，但患者经3次脉冲激光治疗后面部出现干燥、脱屑等症状，红斑面积仍较大，且大部分中重度痤疮患者会在炎症褪去后期，出现色素沉着、瘢痕形成等后遗症，严重影响患者面部美观。因此，最后予Ⅲ型胶原蛋白全脸注射预防痤疮后的红斑色素沉着及瘢痕，还可以改善患者皮肤干燥状态，经最后1次治疗后，面部红斑面积较前明显减少，干燥及脱屑症状基本消失，但因患者在治疗过程中，未改善生活习惯，仍存在喜食甜食、熬夜、饮酒等情况，在治疗后期面部仍会出现少许新发红色丘疹，但患者对面部皮损改善情况非常满意，且在整个治疗过程中患者未出现明显不良反应，说明420 nm強脉冲激光联合Ⅲ型胶原蛋白治疗中重度痤疮可作为一种新型的联合治疗方式，但需要大量案例支持。

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编辑 柴泛宇