2018—2021年武汉地区33家医疗机构降糖药物使用情况分析

卢立,彭偲偲,程静,刘立,宋红萍

(武汉市第四医院药学部,武汉 430033)

糖尿病是由遗传和环境共同引起的一组以糖代谢紊乱为主要表现的临床综合征。国际糖尿病联盟最新数据显示,2021年全球成人糖尿病患者约1.4亿例,中国糖尿病患者占26%,且呈现逐年上升趋势,其中2型糖尿病占比>90%[1]。糖尿病需长期坚持用药,目前对降糖药物使用情况分析以单中心研究[2-5]为主,无法反映某地区系统用药规律。笔者在本研究选取2018—2021年武汉地区33家医疗机构全部降糖药物购药数据进行系统分析,比较非胰岛素类和胰岛素类降糖药及传统与新型降糖药物的使用现状,寻找降糖药物使用规律和趋势,为合理使用降糖药物及政策制定提供参考。

1 资料与方法

1.1资料来源 资料来源于“长江流域医院用药信息网”[艾昆纬企业管理咨询(上海)有限公司提供数据支持]提供的武汉地区33家入网医疗机构(三级28家,二级5家)2018—2021年降糖药物的购药数据,包括药物通用名、商品名、规格、剂型、采购量、采购金额等。

数据库药品分组分类依据来源于世界卫生组织(WHO)的ATC系统,按降糖药物上市时间,一般将胰岛素类、α-糖苷酶抑制剂、磺酰脲类、双胍类、噻唑烷二酮类、格列奈类称为传统降糖药物,将近年上市的二肽基肽酶4(dipeptidyl-4,DPP-4)抑制剂、高血糖素样肽-1(glucagon-like peptide-1,GLP-1)受体激动剂和钠-葡萄糖协同转运蛋白2(sodium-dependent glucose transporters 2,SGLT-2)抑制剂称为新型降糖药物[6]。

1.2研究方法 采用用药频度分析法和金额排序法,对2018—2021年武汉地区33家医疗机构用药频度(defined daily dose,DDDs)、购药金额、限定日费用(defined daily cost,DDC)、排序比(B/A)以及年均复合增长率(CAGR)进行统计分析。使用Microsoft Excel 2016版软件对33家医疗机构的数据按年份以药物通用名进行统计,为方便同一通用名的药物汇总,对不同厂家、不同规格的降糖药物进行数据清洗,将药物采购量转化为用药频度:根据WHO官网[7]提供的限定日剂量(DDD)值,确定DDD,网站未提及DDD值,结合《新编药物学》(第18版)[8]及药物说明书推荐的平均日剂量确定;DDDs=药物的消耗总量/该药的DDD值,反映某药物的使用频率及实际消耗量,具有可加性,其值越大,说明药物使用频率越高。DDC和排序比反映药物经济性,DDC=药物年度购药金额/药物DDDs,其值越小,说明药价越便宜,患者经济负担小,其值越大,说明药价越贵,患者经济负担越重。B/A=药物采购金额排序(B)/DDDs排序(A),反映药物的购药金额和DDDs的同步性,比值越接近1,说明同步性越好[9-10]。CAGR=[(止年费用或用量/始年费用或用量)1/(止年-始年)-1]×100%,CAGR反映特定时间段内购药金额和DDDs的年度复合增长率。

2 结果

2.1各类降糖药物购药金额、构成比及CAGR 2018—2021年武汉地区33家医疗机构降糖药物购药金额波动在2.1亿～3.1亿元人民币,CAGR为-0.6%。其中传统降糖药物购药金额逐年下降,新型降糖药物购药金额则迅速增长。构成比居首的胰岛素类占降糖药物购药金额1/3,其他传统降糖药物市场份额逐年降低,而新型降糖药物及复方降糖药市场份额逐年增长且CAGR显著高于整体水平。见表1。

表1 2018—2021年各类降糖药物的购药金额、构成比和CAGR

2.2各类降糖药物DDDs、构成比及CAGR 2018—2021年武汉地区33家医疗机构降糖药物DDDs总量呈增长趋势,CAGR为4.65%。传统降糖药物(双胍类除外)DDDs逐年下降,其中胰岛素类、α-糖苷酶抑制剂、磺酰脲类构成比排在前3位;新型降糖药物、复方降糖药DDDs、构成比逐年增长。而新型降糖药物及复方降糖药构成比逐年上升。见表2。

表2 2018—2021年各类降糖药物的DDDs、构成比和CAGR

2.3排序前10位非胰岛素类降糖药物购药金额、DDDs 2018年武汉地区33家医疗机构购药目录覆盖非胰岛素类降糖药物29种,2019年新增度拉糖肽、利司那肽、洛塞那肽,2021年新增索马鲁肽、埃格列净、二甲双胍格列吡嗪。购药金额排序中,阿卡波糖、二甲双胍、吡格列酮/二甲双胍、格列齐特、西格列汀、利格列汀、利拉鲁肽连续4年排序前10位。DDDs排序显示,阿卡波糖、二甲双胍、格列齐特、格列美脲、吡格列酮/二甲双胍、西格列汀、伏格列波糖、利格列汀连续4年排名前10位,其中阿卡波糖和二甲双胍连续4年排序前2位。见表3。

表3 购药金额、DDDs排序前十位的非胰岛素类降糖药物

2.4DDC排序前10位的非胰岛素类降糖药物及其B/A 2018—2021年武汉地区33家医疗机构DDC排序前10位的非胰岛素类降糖药物基本为新型降糖药物,且DDC有逐年下降趋势;其中艾塞那肽降幅最大,由2018年45.18 元·d-1降至2021年10.62元·d-1。DDC排序显示,艾塞那肽、利拉鲁肽、米格列醇始终排序前10位,均>10元·d-1。多数药物的B/A接近1,其中利拉鲁肽B/A最小,2021年仅0.15。见表4。

表4 DDC排序前10位非胰岛素类降糖药物及其B/A

2.5排序前10位的胰岛素类药物购药金额、DDDs 2018年武汉地区33家医疗机构购药目录覆盖胰岛素类药物17种,2020年新增德谷门冬双胰岛素。购药金额排序显示,甘精胰岛素、门冬胰岛素30、门冬胰岛素、30/70混合重组人胰岛素、地特胰岛素、赖脯胰岛素25、赖脯胰岛素50连续4年排序前10位,其中甘精胰岛素和门冬胰岛素30连续4年排名前2位。DDDs排序显示,甘精胰岛素、门冬胰岛素30、门冬胰岛素、30/70混合重组人胰岛素、赖脯胰岛素25、赖脯胰岛素50、胰岛素注射液(短效)连续4年排序前10位,其中甘精胰岛素和门冬胰岛素30连续4年排名前3位。见表5。

表5 购药金额、DDDs排序前10位的胰岛素类药物

2.6DDC排序前10位的胰岛素类药物及其B/A 长效胰岛素类似物DDC逐年降低,但仍明显高于其他类型胰岛素,德谷胰岛素、地特胰岛素和甘精胰岛素DDC连续4年排序前3位且均>20 元·d-1,其他类型胰岛素DDC均<10 元·d-1。长效胰岛素类似物B/A均<1,介于0.3～0.7,其他类型胰岛素B/A在1附近波动。见表6。

表6 DDC排序前10位胰岛素及其B/A

2.7部分降糖药物生产厂家分布情况 限于文章篇幅,对DDDs排名靠前及集采中选品种主要生产厂家进行统计,数据显示DDDs值排序靠前的降糖药物生产企业以进口原研厂家为主,占据多数市场份额(阿卡波糖除外),该特征在新型降糖药物与胰岛素类药物中表现尤为突出。2018—2021年武汉市降糖药物国家集中带量采购中选品种为阿卡波糖胶囊、二甲双胍片、格列美脲片、格列齐特缓释片,那格列奈片、瑞格列奈片、恩格列净片、卡格列净片及沙格列汀片,执行集中带量采购政策后,中选品种价格明显下降且DDDs值逐步提升,部分产品DDDs超过原研产品,同时也间接推动非中选品种降价。但仍有部分品种(二甲双胍、卡格列净、恩格列净、沙格列汀、瑞格列奈),与其原研药品DDDs值相当甚至仍高于集采中选品种。数据见表7。

表7 部分降糖药物厂家分布情况

3 讨论

2018—2021年武汉地区33家医疗机构中,传统降糖药物DDDs所占比例最大,但有逐年降低趋势且内部分化;新型降糖药物DDDs占比快速增长,但与传统降糖药物相比仍有不小差距;复方降糖药DDDs占比稳步增长,CAGR达到22.34%。部分新型降糖药物及长效胰岛素类似物DDC偏高,出现购药金额与DDDs不同步的情况。集采中选国产厂家替代情况良好,但仍有部分品种替代率有望提升。

3.1传统降糖药物所占市场份额最大,但不同类别药物发展趋势各异 传统降糖药物效果显著,在本研究中占据降糖药物市场最大份额。胰岛素类连续4年在10大类降糖药物中购药金额和DDDs均位列首位。其中胰岛素类似物在模拟生理性胰岛素分泌和减少低血糖风险方面优于人胰岛素[11-12],其DDDs占比远高于后者;指南[1]中将基础胰岛素和预混胰岛素均作为起始胰岛素治疗的首选方案,但前者能更加平稳长效控制基础血糖、血糖波动小,其DDDs占比逐年增长。预混胰岛素虽DDDs占比最大,但在平稳控制血糖和使用灵活性上不如基础加餐时胰岛素的方案,呈现逐年降低趋势。

传统口服降糖药物中,阿卡波糖和二甲双胍DDDs始终位列前2位,DDDs占比小幅波动。前者高频使用与国人碳水化合物为主的饮食习惯相适应,且低血糖风险小。后者作为国内外各大指南推荐的一线用药和药物联合治疗的基石[1,13],降糖效果显著且有心血管获益证据[1]。磺酰脲类DDDs排序在十大类降糖药物中连续4年稳居前3位,这可能与其降糖效果显著及DDC远低于其他降糖药物有关。但占比逐年降低,一部分原因可能与其低血糖风险高于其他口服降糖药物,另外也有来自新型降糖药的冲击。格列奈类和噻唑烷二酮类在降糖药中所占份额少,且萎缩严重。可能与其降糖效果及DDC未明显优于磺酰脲类,且噻唑烷二酮可增加水钠潴留、心力衰竭和骨折的风险有关。

3.2新型降糖药物市场份额快速增长,但与传统降糖药物仍差距明显 国内外糖尿病指南[1,13]中推荐SGLT-2抑制剂和GLP-1受体激动剂可作为部分2型糖尿病患者的起始治疗,两者在心血管、肾脏方面获益明确,且具有低血糖风险小等优势[14-21],购药金额及DDDs迅速增长。在DDC大幅下降后,SGLT-2抑制剂在2021年DDDs占比首次超过双胍类和DPP-4抑制剂;而GLP-1受体激动剂由于DDC偏高及给药途径的限制,其DDDs占比较小。

DPP-4抑制剂由于无额外心血管获益[22],且DDC相对传统口服降糖药高,作用机制又与GLP-1受体激动剂相似,其DDDs占比自2019年起逐年减少,2021年仅高于格列奈类、噻唑烷二酮类及GLP-1受体激动剂位列第7位。

3.3复方降糖药强强联合,不容小觑 复方降糖药疗效确切,降糖机制上形成优势互补,同时也提高患者用药依从性,相较于传统的阶梯治疗方案,早期联合治疗可使2型糖尿病患者的血糖尽早得到有效控制,从而改善预后[23]。2021年购药金额和DDDs在10大类降糖药物中分别位列第2位和第4位,CAGR>20%,仅次于SGLT-2抑制剂和GLP-1受体激动剂。其中吡格列酮二甲双胍连续4年在所有降糖药物购药金额和DDDs排序中均位列前6位。

3.4部分药物经济负担重,购药金额和DDDs同步性差 糖尿病需长期药物治疗,患病率上升[24]及并发症[23]将给患者家庭和社会发展带来沉重的经济负担,因此药物经济性至关重要。本研究发现,新型降糖药DDC大幅下降后将带动DDDs增长。例如SGLT-2抑制剂DDC在2020年大幅降低,其DDDs及占比在2020—2021年出现大幅增长,B/A亦稳定在合理区间。说明适宜的价格能促进优势降糖药使用。而部分药物B/A<1,存在量价分离的情况,在长效胰岛素类似物及部分GLP-1受体激动剂中尤为突出。以甘精胰岛素和利拉鲁肽为例,2021年两者B/A分别为0.1和0.15。对于B/A小的药物,有必要调整价格,以减轻患者和社会的经济负担。

3.5中选国产厂家替代情况良好,但仍有部分品种替代率有望提高 本研究中前5轮集采中选品种国产厂家替代情况良好,部分品种国产替代率不及预期,可能与本研究涵盖的时间段有关;也可能有疫情导致的产能和配送问题有关,亦从侧面反映医患双方对集采中选药品质量、疗效和安全性的担忧,目前我国整体缺乏集采药品临床疗效和安全性的真实世界证据,使医生和患者对于选用集采药品仍有很多顾虑,这也是医疗机构进一步落实集采工作常态化和制度化建设的难点和重点。

4 总结和思考

2018—2021年武汉地区33家医疗机构降糖药物使用情况与相关指南推荐方案基本一致,循证证据已成为临床药物选择的重要依据。本研究覆盖的医疗机构新型降糖药占比明显小于国际市场,市场潜力巨大。传统口服降糖药(双胍类除外)由于未发现明确的心血管获益,未来市场空间或将进一步缩小。对于占比最大的胰岛素类药物而言,国家集采叠加新药专利期相继到期,胰岛素价格大幅下降,国产品种替代将加速,安全系数更好的胰岛素类似物将有望获得更大的市场空间。联合用药已成为重要治疗手段,既利于提升降糖效果,又利于防治相关并发症。从本研究中复方降糖药用药情况预测,未来其将继续维持高增长态势。

药品集中带量采购政策自实施以来社会效应良好,逐步实现药品降价保质、药品行业转型升级、公立医院深化改革、医疗保障减负增效。本研究中集采品种购药金额大幅下降,其腾出的市场份额由心肾获益更明确的品种填补,购药总金额较政策执行前变化不大,但对防治相关并发症、延缓疾病进程、减轻患者和社会经济负担有积极意义,这也与湖北省开展的“323”攻坚行动相得益彰,同时也预示着集采药品谈判范围进一步扩大已势在必行。这对我国制药企业来说既是机遇也是挑战,能推动行业升级转型,加速产品的市场置换,引导制药企业产业链的重构与革新(成本、质量与技术)。糖尿病仿制药市场竞争已进入白热化,迫使国内药企向Fast-follow及First-in-class转向,企业的可持续发展必须依靠以临床价值为导向的产品梯队的迭代来实现(产品线优化),需要加强研发、提升质量、做大规模、接轨国际。同时政府需加强仿制药一致性评价力度,引导媒体正确地推进仿制药宣传,提高公众对仿制药认可度。鼓励专家学者加大真实世界的研究,用数据说明仿制药的疗效质量[25],促进仿制药替代。相信随着相关数据的进一步挖掘,国产仿制药会得到越来越多的认可,这也是国际惯例。在有一定数据支撑的情况下,医疗机构在药品采购和目录更新时,就能更加理性地在原研和仿制之间选择。

综上所述,糖尿病药物治疗已进入新时代,目前降糖策略已从单纯“控制血糖”为中心的管理模式转向以“降低心血管发生风险和死亡结局”为中心的个体化管理模式,兼顾血糖控制与并发症的综合管理。本研究通过分析武汉地区33家医疗机构降糖药物使用情况,整体评价了各类降糖药物的使用趋势,为政府部门和医疗机构制定相关政策、遴选药物目录提供一定参考与数据支撑。