治疗药物监测标准制订与解析*

王学彬,高申,王卓,甄健存,陆进,夏培元,枉前,徐彦贵,刘丽华

[1.海军军医大学第一附属医院(上海长海医院)药学部,上海 200433;2.复旦大学药学院生物药物系,上海 201203;3.中国医院协会药事专业委员会,北京 100035;4.首都医科大学附属北京积水潭医院药学部,北京 100035;5.中日友好医院药学部,北京 100029;6.陆军军医大学第一附属医院(西南医院),重庆 400038;7.天津市第一中心医院药学部,天津 300192;8.中国人民解放军总医院医院管理研究所,北京100853]

治疗药物监测(therapeutic drug monitoring,TDM)是指通过测定患者体内的药物暴露、药理标志物或药效指标,利用定量药理模型,以药物治疗窗为基准,制订适合患者的个体化给药方案。TDM工作包括药物浓度监测和基因检测,核心是个体化药物治疗[1]。高质量药学服务要求医疗机构基于临床需求规范化开展TDM工作,实施个体化药学服务,保障患者安全合理用药[2]。鉴于目前国内TDM工作开展的基本要求、服务过程和质量控制方面问题,中国医院协会药事专业委员会组织编制《医疗机构药事管理与药学服务》团体标准,将TDM定位核心内容之一,于2022年12月20日正式发布[3],为中国医院协会团体标准《医疗机构药事管理与药学服务第2—11部分:临床药学服务 治疗药物监测》(下称标准),规范TDM工作全过程中的各要素。笔者在本文介绍和解析该标准,旨在规范二级以上医院开展TDM工作,完善药事管理质控机制[4]。

1 标准制订过程

1.1编制概要

1.1.1编制团队 中国医院协会药事专业委员会组织,中国医院协会医院标准化专业委员会指导,由海军军医大学第一附属医院(上海长海医院)、北京积水潭医院、陆军军医大学第一附属医院(西南医院)、中日友好医院、天津市第一中心医院和中国人民解放军总医院6家医疗机构组成编制团队。

1.1.2编制原则 遵循科学性、通用性、指导性和可操作性的原则,以实现TDM工作规范化和标准化实施。

1.1.3编制方法 参照既往标准制订方法,根据“问题梳理-框架建立-初稿撰写-意见征集-标准形成”的技术路线进行标准编制[5]。基于TDM问题为导向,起草初稿,通过多轮内外部意见征集,形成标准发布稿。

1.2问题梳理

1.2.1问题和管理要点 以“治疗药物监测”“个体化给药”“个体化治疗”“精准用药”“精准给药”“therapeutic drug monitoring”“TDM”“therapeutic monitoring ”“clinical pharmacogenetics implementation consortium”“individualized medication”“individualized treatment”“personalized treatment”“precision medication”为关键词,检索数据库包括中国知网、万方数据库、Pubmed、Medline和Embase(英文数据库采用主题词和自由词组合的形式检索),均未查询到TDM相关标准。重点参考国内发表的《治疗药物监测工作规范专家共识》(2019版)和《治疗药物监测结果解读专家共识》(2020版),梳理TDM的基本要求、服务过程和质量控制三方面的问题及管理要点[2]。

1.2.2标准制订依据 检索国家、省级卫生行政部门网站,梳理相关法律法规、规章制度。《三级医院评审标准(2022年版)实施细则》要求,临床药师队伍积极参与临床药物治疗,促进合理用药,拓展药学服务范围,提高临床药学服务能力和水平[6]。2018年发布的《关于加快药学服务高质量发展的意见》强调,临床药师需为门诊和住院患者提供个性化的合理用药指导[7]。2020年《关于加强医疗机构药事管理促进合理用药的意见》指出,在疑难复杂疾病多学科诊疗过程中,必须要有临床药师参与指导精准用药[8]。上述指导性文件可作为标准制定科学依据。

1.2.3参考标准规范 检索各国卫生行政部门、药师学会/协会、标准协会、评审机构网站,梳理国内外已发布的相关标准规范。2019年11月19日上海市卫生健康委发布国内首个药事服务规范《上海市药事服务规范(试行)》,其分册《医疗机构临床治疗药物监测服务规范(试行)》,为TDM标准的制订提供参考[9]。

1.3意见征集及编制过程 此项目于2020年7月启动,编制组根据梳理的TDM问题为导向,以TDM开展全过程为主线,以质量管理为主要内容,参照国内已发布的TDM专家共识及服务规范[1-2,9],从“基本要求、服务过程、质量管理与评价改进”三方面建立基本框架,撰写初稿,经过“内部意见征集-论证会-外部意见征集-审议会”等多轮专家意见征集,并进行修改。标准经过医院协会团队标准委员会审核和报批后,于 2022年11月26日在中国医院协会举办的《2022中国医院质量大会》上发布。

2 标准内容解析

TDM标准规定了二级以上医疗机构开展TDM工作的基本要求、服务过程、质量管理与评价改进3个关键环节,共15个要素和53 条标准,见图1。

图1 治疗药物监测关键要素

2.1适用范围 本标准适用于二级及以上各类医疗机构。

2.2基本要求 标准编制组拟定开展TDM工作的管理组织、制度建设、人员要求、服务场所、设施设备和开展依据等6项基本要求。

管理组织方面,编制组结合国内现状和专业特点,根据工作内容,考虑TDM药学服务的质量,标准明确以下要求:①TDM检测及结果报告出具,药学部门、检验科均可实施;②TDM结果解读及出具解读报告,由药学部门实施;③TDM结果临床干预,由医、药、护、患等共同完成[10-11]。

制度建设方面,为规范TDM工作,提升个体化药学服务的质量,开展TDM工作的医疗机构应建立相应的管理和工作制度[12]。管理制度包括TDM工作药师的资质、职责、权利、场所、设备、TDM工作流程、质量控制、结果解读和干预、TDM异常结果的处理和记录方法、TDM药学服务档案内容及记录格式,以及工作中过失行为或不良事件的处理办法等内容。工作制度包括TDM工作药师的岗前培训及考核制度、TDM报告出具制度、结果解读制度、临床干预制度、危急值判定标准制定及上报制度等内容。另外,还应根据工作实际,不断修订和更新相关制度,以完善质量管理体系[4]。

人员要求方面,目前TDM岗位从业人员资质存在争议,TDM 结果解读主体和权责不明确[1]。标准对TDM检测和结果解读人员进行相应的要求,即:(1)样品检测人员应符合以下条件:①药师或检验技师及以上专业技术职务任职资格;②≥2年医疗机构药学或检验服务工作经验;③从事基因检测药师/检验技师还需取得PCR岗位培训证书(非PCR方法无需PCR培训证书)。(2)结果解读人员应符合以下条件之一:①主管药师及以上专业技术职务任职资格并从事临床药学工作≥2年;②取得国家和(或)省级临床药师岗位培训证书;③取得省级以上TDM相关学术组织和(或)省级以上医院药事管理相关组织机构颁布的TDM岗位培训证书[1-3]。

服务场所方面,标准明确医疗机构提供监测服务的实验室须符合实验室建设标准;TDM药学服务场所是开展TDM结果临床应用工作的适宜场所,包括药学/医药联合门诊、TDM咨询室、病房[1-3]。

设施设备方面,标准明确实验室场地、生物安全防护设施、防护用品和服务设备等是开展TDM工作的必要条件,同时还需配备相应的硬件(如药物浓度分析仪、基因检测分析仪、冰箱和离心机等)和软件[如医院信息系统(hospital information system,HIS)、实验室信息系统(laboratory information system,LIS)和TDM相关辅助决策支持系统等][13-15]。

开展依据方面,标准明确医疗机构在开展TDM工作前,应充分调研并提供相政策法规和依据,包括国家层面相关政策法规及指导性文件、团体标准、专业指南、专家共识、产品说明书、国家处方集、权威TDM专业教材和(或)教学工具书等[16-17]。

2.3服务过程 TDM服务过程包括工作内容、需求评估、方法选择与评估、服务对象、服务内容、结果解读和干预等7个方面内容[2]。

提供检测数据结果是TDM的基础工作,重点是如何科学解读和应用TDM数据,提出个体化用药建议,以保障患者安全、有效、经济和适宜用药[1]。标准明确TDM工作内容,包括药物(含代谢物、药理标志物)分析、基因检测、报告出具、结果解读、定量计算和结果干预等方面[1-2]。当新旧TDM仪器更替或引进时,需对新方法必要性和可行性进行验证和评估,经主管医疗工作的部门审批后方可实施[18]。为使用药物药动学/药效学(PK/PD)个体差异大、治疗窗窄、毒性反应难以判断和(或)体内暴露受多种因素影响的患者提供药学服务,服务内容包括药物浓度监测、基因检测、药学监护和随访管理,需评价药物治疗的安全性和有效性[19]。药师为TDM患者提供用药建议时,应先与医生沟通,综合评判后方可进行医嘱或处方更改[20]。

目前,TDM 结果解读尚缺乏科学统一的规则,解读流程不规范,解读内容不统一,甚至未对TDM 检测报告进行必要的解读和干预[1]。针对上述情形,标准明确TDM 结果解读和干预的基本流程,包括患者信息重整、监测结果分析、提出推荐意见和出具解读报告等过程[21]。结果解读工作中,药师应综合判断重点解读和干预情形(如结果异常情况下出现疗效不佳或严重不良事件),应体现专业性、规范性、及时性和临床适用性[22]。药师对TDM结果解读和提出推荐意见后,应对患者个体化治疗方案、药物治疗管理及自我管理等进行干预,加强随访,以评估疗效和安全性,同时建立相应的纸质或电子随访信息档案,便于溯源[23-24]。

2.4质量管理与评价改进 TDM质量控制和评价改进是医疗机构药事管理质控体系的重要内容之一[25]。

质量控制方面,应建立TDM全过程管理与质量控制体系,标准操作规程(standard operating procedure,SOP)应由TDM相关从业人员制定,通过医、药、护、管专家评价后方可执行[2]。SOP内容包括人员管理、样品管理、仪器设备管理、试剂和材料管理、检测方法的建立、验证和质量评价、分析项目管理、检验报告的管理、结果解读和临床干预管理等,并使SOP处于受控状态[12]。目前,各医疗机构间存在多种检测方法并行及实验室自建方法(laboratory developed tests,LDT)大量应用现象,室间质量评价计划和室内质量控制方法的完善仍是未来TDM质量管理的重点[26]。为确保TDM工作高质量开展,须常规开展TDM室内质控,确保检测结果的准确性和可靠性;还须定期参加国家、省、市级卫生健康委临床检验中心/药学质控机构或各学(协)会TDM行业组织的室间质评(或能力验证),也可与外部实验室进行相同或相近方法的比对,以评价开展TDM的能力和资质[27-28]。药师提供TDM结果解读和临床干预药学服务时,可参照制订的SOP和《治疗药物监测结果解读专家共识》(2020版)执行,宜及时将服务内容规范记录[2]。记录文书(如纸质版随访记录表格、TDM信息管理系统和患者自我管理移动应用程序等)是TDM工作量体现和药学服务质量保证,应保证全过程可追溯[24]。

质控评价改进方面,开展TDM须按照医疗机构规定程序(或医疗新技术)进行报批[29]。如化学药物用药指导的基因检测属于上海市限制类临床应用医疗技术项目,在开展前须呈报医院上级医务管理部门,经伦理委员会审批,并通过上海市卫生健康委员会监督所技术备案及上海医疗保障局/医保中心价格备案后,方可实施。TDM临床干预效果应作为TDM质量持续改进指标,纳入药事管理考评[30]。标准推荐开展相应的TDM经济学评价,倡导开展医、护、环、管多角度的社会药学评价[31]。应定期整理汇总TDM质量控制问题,与相关人员沟通,并改进工作[12]。在保证TDM患者隐私权的情况下,宜进行业内学术推广和交流,提升药师解决问题能力和责任心[32]。此外,标准建议撰写TDM工作年度报告,可作为TDM工作持续质量改进的自觉监督。

3 结论

TDM是临床药学工作的重要内容和技术支撑,对于实施个体化药物治疗及提升药学服务质量至关重要[7-8]。为此,中国医院协会药事专业委员会组织和编制了《医疗机构药事管理与药学服务》团体标准,包括TDM在内的临床药学服务系列标准,助力医院药学工作规范化开展[3,8-9]。本标准是国内第一部对TDM全过程进行规范的推荐性标准,为二级以上医疗机构开展TDM工作提供了指导性意见,便于进一步提升TDM药学服务质量,保障患者安全合理用药[3,8]。TDM标准在后续的推广应用过程中,应基于行业进展、临床需求和具体实践,持续完善和更新相关内容。