药品质量管理及控制标准制订与解析*

胡琴,刘韶,黄品芳,陆进,罗平,曾大勇,龚志成,甄健存

[1.中南大学湘雅医院药学部,长沙 410000;2.国家老年疾病临床医学研究中心(湘雅),长沙 410000;3.福建医科大学附属第一医院药学部,福州 350004;4.中日友好医院药学部,北京 100029;5.首都医科大学附属北京积水潭医院药学部,北京 100035;6.中国医院协会药事专业委员会,北京 100035]

鉴于药品的特殊性,为了保证药品的有效性、安全性、稳定性和均一性等质量指标,必须对药品实行有别于普通商品的管理[1]。药品质量标准由《中华人民共和国药典》规定,依据《中华人民共和国药品管理法》组织制定和颁布实施,具有权威性、强制性[2]。为了保证药品质量,国家从法律、行政、技术和经济层面采取一系列管理办法。药品质量管理就其管理模式而言,是环环相扣的环链式管理模式,因此药品质量管理必须实行全过程管理,即全面质量管理,也强调全员参与[3]。药品质量控制是为了确保药品质量能满足法规要求和患者治疗需求。药品质量管理不当可导致重大安全事件出现,严重威胁人民群众的用药安全[4]。药品质量管理及控制是一项常态化的重要工作,现阶段各级各类医疗机构药品管理要求不一,有必要标准化和规范化。2022年,中国医院协会药事专业委员会组织4家医院协同完成中国医院协会团体标准《医疗机构药事管理与药学服务》第4-2部分“药事管理 药品质量管理及控制”(以下简称标准)编制并正式发布。笔者在本文介绍标准内容并进行要点解析,以期为各级各类医疗卫生机构开展药品质量管理及控制提供建议和指导,推动药品质量管理及控制工作同质化开展,保障患者用药安全、有效。

1 标准制订过程

1.1编制团队 标准编制团队成员来自中南大学湘雅医院、北京积水潭医院、福建医科大学附属第一医院和中日友好医院。

1.2编制原则 标准以科学性、通用性、指导性和可操作性为原则,遵循《中华人民共和国标准化法》(2017年修订版)[5]和《标准化工作导则第 1 部分:标准的结构和编写》(GB/T1.1-2009)[6]的编写要求,以实现同质化、规范化、标准化的药品质量管理及控制工作为目的。

1.3编制方法 根据“问题梳理→框架建立→初稿撰写→意见征集→标准形成”技术路线制定标准,通过对国内外药品质量管理及控制相关法规、政策文件、标准、技术规范、文献资料等进行梳理,结合我国药品质量管理及控制现状和行业专家意见,制订初稿; 再通过多轮专家意见征集和审议,形成标准发布稿。

1.3.1问题梳理 医疗机构药品管理目前可遵循的规范较少。医疗机构药事管理规定侧重临床用药的管理,没有对药品采购、验收、储存、使用等环节细化要求,医疗机构药品管理缺乏可遵循的规范性文件[4]。

编制组通过查询相关资料进行梳理:①医疗机构药品管理的相关法规、政策文件,包括《中华人民共和国药品管理法》(中华人民共和国主席令第31号)、《医疗机构药品监督管理办法(试行)》(国食药监安〔2011〕442号)、《医疗机构药事管理规定》(医政发〔2011〕11号)、《国家药监局关于发布⟨药品召回管理办法⟩的公告(2022年第92号)、《国家药监局综合司公开征求⟨药品经营和使用质量监督管理办法(征求意见稿)⟩意见〔2021〕。②检索国内外相关标准:检索标准发布平台包括全国标准信息公共服务平台、国际标准化组织、美国标准学会、欧洲标准化委员会、德国标准化学会、英国标准学会等,均未检索到相关标准。③检索国内外学术团体文件:中国医院质量安全管理第3-2部分:医疗保障药品保障(T/CHAS 10-3-2-2019)、中国医院质量安全管理第4-5部分:医疗管理 用药安全管理(T/CHAS 10-4-5-2019)、中国医院质量安全管理第4-6部分:医疗管理医疗安全(不良)事件管理(T/CHAS 10-4-6-2018)。④文献梳理:系统检索中国知网、万方数据库、Pubmed、Embase等数据库,以“药品质量”“药品质量管理”“药品质量控制”“drug quality”“drug quality management”“ drug quality control”为检索词,检索时间为建库至2021年1月,从文献中梳理药品质量管理及控制开展的经验,提炼重点规范内容,建立编写框架。最终基于组织与制度建设、质量监管、风险控制、药品质量问题处理和持续改进等五个方面梳理出56个问题。

1.3.2意见征集 撰写标准前,编制团队成员单位采用专家咨询形式对关键要素进行前期研究,为撰写初稿提供基础。编制团队针对标准初稿进行两轮全国范围的意见征集,第一轮共收集24家医疗机构(包括二级医院12家和三级医院12家)28位药学专家和医院管理专家意见166条。第二轮共收集23家医疗机构(包括二级医院5家和三级医院18家)24位药学专家和医院管理专家意见98条。修改意见覆盖面广,代表性强。各轮意见征集情况见表1。

表1 药品质量管理及控制意见征集汇总

1.3.3专家论证 两轮意见征集后召开专家论证会两轮,针对修改后审议稿组织现场答辩和研讨,共收集 14位专家意见42条,根据专家意见进行修改,最终形成了一部科学、可行且实用的推荐性团体标准。

2 标准要点解析

首先,编制团队查询国内外文献,发现目前尚缺乏医疗机构药品质量管理规范[3]。医疗机构在药事管理上主要遵循药品管理法、医疗机构药事管理规定、麻醉药品和精神药品管理条例等相关法律法规执行,缺少涵盖医疗机构药品质量各风险环节管理的规范文件,此标准制订具有必要性和创新性。其次,目前药品质量管理中专业术语存在争议,需要规范化[7]。本标准规定“药品质量(drug quality)”是指反映药品符合法定质量标准和预期效用的特征之总和,即药品应具备的有效性、安全性、稳定性、均一性。“药品质量管理及控制(drug quality management and control)”是指医疗机构对本机构供应和使用的符合药品质量标准的药品(包括但不限于市售药品、医疗机构制剂、自备药品)的准入、仓储转运、调剂、使用与评价等全过程的管理和控制。“药品质量问题(drug quality issues)”是指药品在生产、流通、配置、使用环节出现质量问题而导致药品的有效性、安全性、稳定性、均一性等不符合质量标准。主要问题包括药品装量差异、标识错误、内外包装破损或污染、药品变质、其他药品混入等。

本标准规范医疗机构药品质量管理及控制的组织与制度建设、质量监管、风险控制、药品质量问题处理和持续改进等5个关键环节17项要素。适用于各级各类医疗机构开展药品质量管理及控制工作。

2.1组织与制度建设 组织建设方面,按照《医疗机构药事管理规定》[9]要求,标准明确应建设完善药品质量管理及控制组织体系,明确药品质量管理组织工作职责,设立药事管理与药物治疗学委员会(组),下设院级药品质量管理组织。药学部门应建立药品质量管理小组,指定药品质量监督人员,明确人员资质要求、工作职责和培训考核制度。根据医疗机构实际情况借鉴国外用药安全总监(medication safety office,MSO)模式[8],指派专人负责医疗机构内药品质量和用药安全工作。制度建设方面,本标准明确医疗机构应在遵循药事管理法律法规和行业政策的前提下,制订适合本机构的药品质量管理及控制制度,制度内容应包括但不限于医疗机构制剂质量管理制度、自备药品管理制度、药品物流配送制度、重大药品质量事件报告与处理制度、药品召回制度、药品质量持续改进制度和药品质量随访制度。药品遴选制度、药品采购制度、药品保管制度应将药品质量特性纳入相关工作指导原则。

2.2质量监管 医疗机构应在药品遴选、采购、供应链和临床使用环节进行质量监管。药品遴选方面,明确医疗机构应按照国家及当地卫生健康主管部门的有关规定、结合临床需求制定药品遴选制度,包括药品遴选原则、遴选范围和遴选流程。医疗机构应根据《国家基本药物目录》《处方管理办法》《国家处方集》等制订本机构《药品处方集》和《基本用药供应目录》,建立动态药品评价和遴选机制,在药品遴选时以药品质量特性为原则,包括有效性、安全性、稳定性、均一性、适宜性和经济性等[9]。医疗机构药品质量管理组织应掌握药品质量动态、药品市场信息及循证药学依据,在全面评价药品质量和临床应用情况后,宜向药事管理与药物治疗学委员会(组)建议淘汰药品质量不合格、临床疗效不确切或不良反应严重的药品。药品采购方面,医疗机构应建立相对稳定的药品供货渠道,建立资料档案。应规范未纳入本机构药品目录药品的采购,制定审批及采购的相关管理制度和流程,还应明确用于危重患者救治和其他特殊患者治疗药品的应急采购流程,建立应对药品短缺的处理机制和管理流程。药品供应链方面(含冷链药品管理),依托一定的物流设备、技术和物流管理信息系统,有效整合营销渠道上下游资源,通过优化药品供销配运环节中的验收、存储、分拣、配送等作业过程,降低药品分拣差错、减少库存周转、提高配送效率、保障药品质量[10]。药品临床使用方面,应加强药品临床使用前、使用中、使用后监护全过程的质量管理,宜开展临床药学服务加强用药监护[11],及时发现药品质量问题,保障患者用药的安全性和有效性。

2.3风险控制 编制团队通过分析研讨明确了医疗机构药品质量管理及控制的五个重点风险环节,包括药品出入库、贮存条件、有效期管理、差错管理和使用与评价管理等。明确药品入库验收、核查出库、药品退库等环节的工作制度和流程,宜建设完善药品信息化管理系统,对本机构内药品流向进行精准动态管理[12]。保证药品贮存的适宜环境,并建有应急预案应对药品储存环境条件异常情况的发生。应根据医疗机构、临床科室使用情况,制定近效期药品退库时限和预警标识,建立风险防范措施,对药品的有效期严格管理,确保用药安全。有条件的医疗机构宜配置药库管理子系统,通过信息化实现药品有效期管理。应实行药品差错全员上报,开展差错事件分析、总结与分享,减少类似差错再次发生。本标准在使用与评价管理方面提出应采取必要的措施保证药品在使用过程中的稳定性和均一性,使用药品后应密切观察有无与药品质量相关的药品不良事件。有条件的医疗机构宜组织相关人员基于循证医学、药物经济学和医学伦理学等开展药品综合评价,促进医疗机构内药品品种结构优化[13]。特殊药品应结合相关文件规定进行风险环节管理。

2.4药品质量问题处理 不同于药物不良反应由药物自身属性决定的,药品质量问题是可以预防和避免的[14]。本标准规定了药品质量问题上报、药品质量问题追踪和指定应急处理预案的要求。药品质量问题处理的基本原则:及时发现、及时报告、及时处理,保证用药安全。医疗机构应制定药品质量相关安全问题应急预案、抢救流程并定期演练。发现药品质量问题时,应立即停用问题药品,启动药品召回流程,将问题药品全部退库封存,同时立即采取应急措施,查找问题原因并记录和通报。

2.5持续改进 为做好医疗机构内药品质量管理及控制的持续改进,本标准规范了质控体系、考核评价体系和药品质量竞争管理机制。应建立全员参与、专人负责、覆盖临床诊疗服务全过程的药品质量管理及控制的质控体系和制度。应严格按照卫生健康主管部门和质控组织的有关要求,积极配合质控组织开展工作,及时、准确地报送本机构药品质量安全相关数据信息,促进药品质量持续改进。应定期开展药品质量管理及控制的培训和考核,运用质量管理工具开展药品质量管理与自我评价[15],及时收集相关信息,形成本机构的药品质量数据。药品质量是生产和经营企业的核心竞争力,为促进良性竞争,本标准提出应基于药品退出、替代和引进等环节建立药品质量竞争管理机制,控制药品质量。

3 结论

医疗机构药品质量管理及控制标准的发布和实施,对规范医疗机构药品质量管理、保障患者用药安全具有重要意义,将有助于进一步提升药事管理水平,促进药学服务高质量发展,推动各级各类医疗机构以药品质量管理和控制为中心的药事管理工作同质化和标准化。医疗机构药品质量管理是多个环节的系统管理,在全面质量管理过程中,要把好每一个环节的质量关。从药库、药房到临床科室用药,坚持法规化、专业化和规范化管理,进行多部门协作并持续改进,以全方位提高医疗机构药品质量管理水平和保证临床用药安全。