基于信息系统规范头孢菌素类抗菌药物皮试的管理实践

林万龙 万 隽 王璐玮 杨剑辉

厦门大学附属妇女儿童医院 厦门市妇幼保健院药学部，福建厦门 361003

头孢菌素抗菌谱广，抗菌作用强，疗效确切，在临床感染性疾病的预防和治疗中应用广泛，是全身用抗细菌药物第一小类，多种头孢菌素位居三级医院抗菌药物使用量排名前十[1-2]。随之而来，药品不良反应报告也逐渐增多。近年来国家药品不良反应监测报告显示[3]，抗感染类药物的不良反应始终处于第一位，其中又以头孢菌素居首。头孢菌素的严重过敏反应是临床用药的最大顾虑。2008 年起，北京、广东、浙江等地药学会先后组织专家制定了头孢类抗菌药物皮肤过敏试验的专家共识或指导意见，不推荐常规进行头孢菌素类皮试，但国内大多数医院仍将头孢菌素使用前皮试作为一项诊疗常规在执行。2018 年后大部分的调查数据显示[4-5]，90%以上的医疗机构仍常规在进行头孢菌素皮试。2021 年4 月，国家卫健委发布《β 内酰胺类抗菌药物皮肤试验指导原则（2021 年版）》（以下简称《指导原则》）[6]，对β 内酰胺类抗菌药物皮试进行了规范。为迅速、规范落实《指导原则》的要求，厦门大学附属妇女儿童医院（本院）参照《指导原则》及药品说明书等，通过信息系统改造，对头孢菌素类（含头霉素类，下同）抗菌药物皮试进行规范管理。现利用本院HIS 系统、电子病历系统及全国安全用药警戒系统（CHPS）对信息系统改造前后的数据进行对比分析，以期提高医务人员对头孢菌素皮试的认识，进一步促进抗菌药物的合理使用。

1 资料与方法

1.1 技术规范的制订和信息流程改造

依据《指导原则》要求，检索本院头孢菌素说明书对皮试的要求，梳理β 内酰胺类抗菌药物皮试流程，对HIS 系统、合理用药辅助决策系统（审方系统）进行改造，对全院医师、护士统一培训后，利用信息系统对皮试进行规范管控。β 内酰胺类抗菌药物皮试管理流程见图1。

图1 β 内酰胺类抗菌药物皮试管理流程示意图

1.2 数据统计和分析

通过医院HIS 系统、电子病历系统汇总2021年2—7 月和2021 年9 月至2022 年2 月信息系统改造前后使用头孢菌素人数、皮试人数、皮试阳性人数等数据；并通过CHPS 系统制订规则，检索此期间头孢菌素的过敏相关不良反应数据。

本研究采用回顾性分析，收集信息不涉及具体患者的个人信息，符合医学伦理委员会的相关规定。

1.3 统计学方法

采用SPSS 28.0 统计学软件进行统计分析，计数资料用[n（%）]表示，采用χ2检验或Fisher 确切概率法，P＜ 0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 本院头孢菌素类抗菌药物说明书皮试标示情况

本院在用头孢菌素共6 个品种（8 个品规），其中6 个品规说明书未要求皮试，2 个品规要求使用前进行皮试，含1 个品种不同规格不同厂家皮试要求不一致。

2.2 信息系统改造前后头孢菌素使用情况、皮试情况及不良反应发生情况比较

信息系统改造后，说明书未要求皮试的头孢菌素系统默认不开皮试医嘱，仅在电子病历系统有青霉素或头孢菌素过敏史记录时，才会弹框提醒医师是否开具皮试医嘱。系统改造后皮试率迅速由95.17%下降至7.69%，明显低于改造前，差异有统计学意义（P＜ 0.05）。系统改造后，选用未要求皮试的头孢菌素人数有所增加，比例由66.97%上升至71.05%，而要求皮试的头孢菌素选用比例则有所下降，差异均有统计学意义（P＜ 0.05），见表1。

表1 信息系统改造前后头孢菌素使用情况、皮试情况及不良反应发生情况比较[n（%）]

通过信息系统规范皮试后，未要求皮试的头孢菌素仅有青霉素或头孢菌素过敏史才会选择皮试，然而皮试阳性率并未增加，仍为2.13%，过敏反应发生率为0.12%，系统改造前和系统改造后比较，差异均无统计学意义（P＞ 0.05），见表1。

2.3 要求皮试与未要求皮试头孢菌素皮试阳性率及不良反应发生率比较

信息系统改造前后说明书要求皮试的头孢菌素与未要求皮试头孢菌素的皮试阳性率比较，差异均无统计学意义（P＞ 0.05）。而信息系统改造后说明书要求皮试头孢菌素皮试阴性后过敏反应发生率反而略高于未要求皮试的头孢菌素，差异有统计学意义（P＜ 0.05），见表2。

表2 要求皮试与未要求皮试头孢菌素皮试阳性率及不良反应发生率比较[n（%）]

3 讨论

头孢菌素的β 内酰胺环较青霉素类稳定，不易开环，侧链结构也多有差异，缺乏共同的抗原决定簇，因此皮试对免疫球蛋白E（immunoglobulin E，IgE）介导的Ⅰ型变态反应预测价值极有限。美国过敏、哮喘和免疫学会不推荐对无过敏史患者进行头孢菌素皮试，特别是第三代、第四代头孢菌素[7]。但国内仍有许多医院头孢菌素使用前常规进行皮试。头孢菌素皮试阳性无疑会使患者药品费用和住院费用大大增加，并延长住院时间[8]，也会增加护理人员的工作量。头孢菌素皮试阴性则会使医护人员放松对用药反应观察的警惕性，据统计医护人员在工作中遇到头孢菌素皮试假阴性比例达48.17%[9]，出现过敏性休克的报道也并不罕见[10]，潜在风险更大。然而，在出台取消头孢菌素常规皮试的《指导原则》8 个月后，全国调查显示仍然要求皮试的三级医院和二级医院高达37.48%和57.45%[11]。而且有调研显示[9]，即使国家出台文件取消头孢菌素皮试，仍有高达24.59%的医护人员不支持取消。因此，国内取消常规头孢菌素皮试的阻力，既有医院管理层面的问题，也有医务人员主观意识的问题，迫切需要更快、更彻底地贯彻执行国家卫健委取消头孢菌素皮试的要求。但从有些已实施头孢菌素类药物皮试管理规定的医院来看，通过政策宣传、干预等管理措施后，皮试率虽有下降，但仍维持在50%左右的较高水平[12-13]。本院通过信息系统对头孢菌素皮试进行规范管理，基本解决了头孢菌素常规皮试的问题，取得了较好的效果。通过CHPS 系统监控，迅速彻底取消皮试后头孢菌素过敏反应发生率并未增加。因此，本研究认为可以通过信息系统更快、更彻底地规范头孢菌素皮试。

头孢菌素是预防围术期感染的主要药物，但手术往往时间较紧迫，一旦患者自述青霉素、头孢菌素过敏或既往皮试阳性被记为过敏史，都会使医师倾向放弃使用头孢菌素而改用克林霉素等其他无须皮试的抗菌药物，有研究表明这种改变会导致手术部位感染发生率增加50%[14]。因此，除了HIS 系统对未要求皮试的头孢菌素默认不开皮试医嘱外，本院还对电子病历的过敏史规范记录进行了统一要求，并将过敏史与抗菌药物进行匹配。当开具头孢菌素时，如患者有青霉素或头孢菌素过敏史，系统将自动弹框提醒医生判断是否进行皮试，医生处方后药师将再次审核，避免医师对过敏史的漏判或误判。信息系统改造后，选用未要求皮试的头孢菌素比例由66.97%提升至71.05%，避免因过敏史或皮试阳性换用其他抗菌药物。

国内头孢菌素品种、规格或厂家不同，对于皮试的要求也不尽相同，调查显示[15-16]说明书建议使用前进行皮试的头孢菌素占比高达11.43%～14.75%。本院亦存在规格、厂家不同，皮试要求不同。然而，本院系统改造前后说明书要求皮试的头孢菌素皮试阳性率并不高于未要求皮试的头孢菌素。因此，除通过系统规范头孢菌素皮试外，医疗机构也应尽量避免采购要求皮试的头孢菌素，进一步减少不必要的皮试。

头孢菌素皮试问题的争议由来已久，既有医护人员对皮试无临床价值相关循证证据的不了解，也有对取消皮试可能会增加医患纠纷的担忧。因此，虽国家出台政策取消头孢菌素的常规皮试，但难免会有较多阻力影响执行的进度和力度。本研究通过信息系统迅速规范头孢菌素的皮试后，皮试率明显下降，头孢菌素选择比例有所增加，而皮试阳性率、过敏相关不良反应发生率并无差异。因此，可借助信息系统迅速规范头孢菌素类抗菌药物的皮试管理，减少不必要的皮试，进而促进抗菌药物的合理使用。