老龄化背景下老年科护士死亡态度研究进展及启示

吴 媛 韦 薇

1.广西医科大学第一附属医院护理部，广西南宁 530021；2.广西医科大学第一附属医院老年病学消化内科，广西南宁 530021

我国老龄化社会日益严重，2020 年11 月第七次人口普查结果显示，我国60 岁及以上人口为2.64亿人，占18.70%，其中65 岁及以上人口为1.9 亿人，占13.50%[1]，人口老龄化致使老龄人群的临终问题日渐突出。世界卫生组织建议：应根据临终老年人的需求提供安宁疗护服务，帮助患者舒适、安详、有尊严地离世，而我国市场及社会提供的安宁疗护服务只能满足约15%的需求[2]。护士在安宁疗护照护团队中是核心成员，其负责患者身体、功能、社会和精神层面的照护，护士死亡态度是决定其提供安宁疗护服务程度的因素之一[3]。死亡态度是指个体对死亡做出反应时所持有的评价性的、较稳定的内部心理倾向，其内涵既有死亡恐惧、死亡逃避、死亡焦虑等负向态度，也有自然接受、趋近接受、逃离接受等正向态度[4]。因此，为老年患者提供服务的老年科护士的死亡态度对改善临终患者死亡质量尤为重要。本文对国内外护士死亡态度的相关文献进行综述，对死亡态度的相关概念、研究现状等进行阐述，分析我国老龄化背景下老年科护士死亡态度现状，旨在为我国死亡态度的临床研究与社会实践提供指引。

1 护士死亡态度评估量表的应用

目前国内外用于评价死亡态度的量表较多，常见的量表有死亡态度描绘量表（death attitude profile-revised，DAP-R）[5]，该量表广泛用于临终患者、护士、医学生等人群死亡态度评估，该量表有死亡恐惧、死亡逃避、自然接受、趋近接受和逃离接受5 个维度，共32 个条目，唐鲁等[6]进行汉化后，形成适用于我国内地护士的中文版死亡态度描绘量表（修订版），有较高的信度和效度；Frommelt 临终关怀态度量表（the Frommelt attitude toward care of dying patients，FATCOD）[7]广泛应用于评估医护人员的临终照护态度；其他常用的国际上公认的量表还有职业性临终关怀态度量表（professional endof-life care attitude scale，PEAS）[8]、Bradley 态度评估问卷[9]，这些评估工具有助于更准确地评估护理人员照顾临终患者的态度。因我国受传统文化的影响，文化背景与国外有差异，国内也有研究者[10]自主研发适合我国医护临终关怀服务态度的《患者、家属及社会临终关怀态度调查表》，内容包括对个人死亡及濒死的态度、对医护人员实施临终关怀照护的态度、对临终关怀知识的自我评估、对临终关怀的支持、对死亡教育和临终关怀教育的态度和对医院临终关怀现状的看法。但该表未做信效度评价，因此，探索能结合我国文化背景及国情，且具有一定信效度的死亡态度评价表，有待进一步研究。

2 影响护士死亡态度的因素

2.1 护士安宁疗护相关的知识储备不足对护士的死亡态度产生消极的影响

国内外普遍存在护士安宁疗护知识不足的现象，知识储备不足的护士占比在37.2%～78.4%，而我国受到传统文化的影响，安宁疗护发展缓慢，护士安宁疗护的知识储备不足的占比达78.4%[11-13]。这种情况在新毕业的护士中尤为突出，新护士普遍认为：在开始临床实践之前，自己接受的死亡和安宁疗护教育不足，且没有能力处理患者的死亡[14]。Faronbi 等[15]研究结果指出，知识储备欠缺可致使68%护士对临终患者的照顾持消极态度，不能满足临终老年人的需求，给开展安宁疗护带来了负面影响。目前护士缺乏的相关知识主要有缺乏对临终患者呼吸困难、疼痛等症状管理的知识[13]；精神及心理的护理相关知识[16]；与临终患者的沟通知识技巧[17]。因此，仍需要进一步加强护士对临终患者的症状管理、心理照护及沟通技巧等方面的临终照护知识储备的培训。

2.2 我国开展安宁疗护教育缺乏，护士对死亡态度认识不足

我国安宁疗护事业起步较晚，尽管近年来国家在政策上大力支持安宁疗护事业的发展，但目前国内设置有安宁疗护病房的医院主要在大城市[18]。老年科是医院内为临终患者提供安宁疗护服务的主要科室之一，但老年科护士接受的死亡教育仍不能满足工作需求[19]。关晓清等[20]指出，大部分临终患者及其家属直到生命最后一刻，仍然抱着康复的希望，很难心平气和地接受死亡，这与护士缺少死亡教育，缺乏对死亡正确理解的态度，以至于未能对患者及家属开展安宁疗护有关。针对这一问题，近年来国内研究多为调查不同专业护士的安宁疗护教育需求，发现各专业护士均对安宁疗护教育的需求较高，尤其是对濒死护理、失落与悲伤护理教育需求高[21-22]。亟须开展死亡教育，帮助护士积极面对死亡、有效应对死亡事件。

2.3 我国传统文化影响护士及临终老年人的死亡态度

有研究指出[23]，有宗教信仰的护士对待死亡的态度趋向逃避，他们相信上帝或神的存在，认为死亡是灵魂通向另一个世界的通道或会有重生的机会，使其面对死亡相对比较轻松。在我国，老年人一方面受到几千年传统儒家和道家思想的影响，将死亡与痛苦、恐惧和神秘联系在一起，倾向于使用“过世”“去了很远的地方”等委婉的语言表达死亡，忌讳直接谈论死亡；另一方面我国老年人文化水平相对较低，对社会的适应能力降低，较少接触安宁疗护知识，以至于不能正确面对和处理死亡[24]。然而，从现代伦理学的角度来看，死亡是每个人所必须经历，也是必须面对和思考的问题。帮助临终老年人正确面对死亡并引导其拥有正确死亡态度可以帮助他们更好地看待和处理死亡，这种正确的态度将极大地促进医疗保健专业人员的工作。

2.4 护士个人职业状态影响护士的死亡态度

护士的死亡态度还受到护士职业年限、个人信仰、临终患者护理经历等因素的影响[25]。Zheng 等[26]研究指出，我国护士没有做好护理临终患者和应对死亡相关问题的准备，提高护士的死亡自我效能感十分有必要，特别是对于那些年轻、未婚、轮班工作、从未接受过安宁疗护培训的护士。徐英华等[27]研究结果指出，护士的死亡态度与年龄有关，年轻护士在照护临终患者的过程中易缺乏经验及信心，随着护士从事护理工作年限越久，接触到临终患者更多，会使其死亡态度越积极。林毅等[28]研究指出，工作经验是对上述负面死亡态度的保护因素，在死亡率较高科室工作的护士其死亡恐惧和死亡逃避的分值较低。因此，通过安宁疗护教育改善护士死亡态度的重点人群应该是年轻或接触临终患者较少的护士。

3 启示

3.1 加强教育促进年轻护士安宁疗护的知识储备

年轻护士安宁疗护知识储备不足，与护士在校期间缺乏安宁疗护教育有关。尽管我国的安宁疗护教育以医学院校为起点，以临终关怀与生死相关议题为主题，但我国大多数医学院校仍缺乏有效的安宁疗护教育体系[20]，相关安宁疗护教育的课程开展较少，致使护士进入临床工作后对待死亡处于逃避、恐惧的情况，因此，在医学院校形成完善的死亡教育体系，加强护生的安宁疗护教育，才能确保今后年轻护士进入临床工作后有足够的知识及认知应对死亡，为老年患者提供临终照护。其次，我国安宁疗护的继续教育相关培训起步较晚，且发展较薄弱，目前尚未形成标准化的正规培训内容，且对教育价值、评估指标、评估方法等方面的研究较少[29]，因此，还需要健全校内安宁疗护教育体系，进一步促进年轻护士入职后的安宁疗护继续教育培训，提高其安宁疗护知识储备。

3.2 加强老年医学科护士安宁疗护的开展，改善护士死亡态度

医护人员为老年患者不能提供充足的临终照护的原因之一就是医护人员缺乏相关的培训，增强护士死亡自我效能及死亡态度可以通过自我反思实践和安宁疗护教育来实现，因此需要加强老年临终照顾护士的安宁疗护教育[26]，国外安宁疗护教育的干预研究较为成熟，Chua 等[30]对安宁疗护教育干预研究的meta 分析研究指出，对护士开展安宁疗护教育干预可有效改善干预后护士和护生对死亡和临终关怀的态度，但需要超过2 个月的干预才能有显著的效果。但目前国内有关死亡态度及安宁疗护教育研究人群主要是临床护士[27]、安宁疗护专科护士[31]或肿瘤科护士[32]等，研究内容主要是护士死亡态度相关因素或死亡教育需求的研究，缺少对老年专科护士或老年医学科护士的死亡态度或安宁疗护教育的干预研究。然而，在临终患者中老年患者是主体人群，更需要得到高质量临终照护，因此，对老年医学科护士进行安宁疗护继续教育培训，改善护士死亡态度至关重要。

3.3 护士应正确认识传统文化及精神因素对临终患者的影响

临终老年人精神及心理问题是常出现的问题。不良的精神状态会对患者的生存意愿产生负面影响，相反，在患病期间培养健康的精神状态以及坚强的意志可在个人应对癌症和人类免疫缺陷病毒方面，以及在对抗绝望、抑郁和死亡体验方面发挥着积极的作用[33]。然而，一方面我国传统思想讲究老年人的善终，它是患者对生命末期的提高死亡质量美好期盼的反映；另一方面是传统文化使大多数患者及家属面对死亡存在排斥心理，阻碍了我国临终照护开展。因此，正确认识传统观念对临终老年人的影响，评估患者宗教文化背景，突破传统伦理对死亡的恐惧，引导患者及其家属拥有正确的死亡态度，使之坦然面对死亡，培养老年人在临终期健康的精神状态，成为临终关怀中需要解决的生命尊严问题。

3.4 安宁疗护教育要关注改善患者家属的死亡态度需求

临终患者的家庭照顾者在日常护理、情感支持、终末期决策中发挥至关重要的作用[34]。中国传统宗教文化及医德伦理观念使家属面对死亡存在排斥心理，忌讳谈论死亡，致使医务工作者需要对临终老年人开展的安宁疗护理念往往与患者及家属的对死亡态度不同步，这种不协调导致医务工作者与患者家属临床沟通不畅，甚至误解，从而不能有效改善临终老年人的死亡质量[18，35]，对临终患者照顾者进行干预，有利于端正家属的死亡态度，提高社会支持度与改善照顾者反应[36]。国外以家庭照顾者为干预对象开展支持性护理的相关研究逐渐增多，但国内相关研究较少，缺乏对家庭照顾者系统、综合的支持性护理措施[34]，因此，在对患者开展安宁疗护服务的同时要关注到患者家属的死亡态度，帮助患者家属正确地认识和面对死亡。

综上所述，我国人口老龄化日趋严重造成老年临终患者的照护需求增加，然而，我国开展的安宁疗护教育培训仍不能满足老年医学科护士的需求，尤其是年轻护士普遍存在面对死亡的态度不够积极、掌握的临终照护的知识不足、感到没有能力处理患者的问题，致使老年患者临终照护需求无法有效的得到满足。面对这些现状，我国各地应充分利用现有的医疗条件，对接触临终患者较多的老年医学科护士进行系统化的安宁疗护相关的教育，促进改善其面对死亡的态度，提高其对老年患者临终前的症状管理能力，为患者提供精神及心理的支持，减少临终患者逝世前的病痛，减轻患者及家属内心的煎熬，最终达到提高我国临终老年人死亡质量的目的。