鼻咽通气管在无抽搐电休克治疗气道管理中的应用

孙明 孙明明 王凤芹 王庆辉 董河

无抽搐电休克治疗（MECT）是在电痉挛治疗前加用静脉麻醉药和肌肉松弛剂，使患者无恐惧感和明显抽搐，治疗中必须对患者的气道进行管理[1-3]。目前在MECT 中通常采用面罩加压通气，但是由于麻醉后患者舌后坠易引起气道梗阻。如何更好保障气道通畅，成为精神麻醉专科的重要研究课题，目前有少量研究口咽通气道在MECT 中的应用，但是使用时患者不易耐受。目前几乎没有使用鼻咽通气管改善MECT 治疗过程中通气效果的相关研究，本研究意在通过比较单纯面罩、口咽通气道和鼻咽通气管三种不同的通气方式，评价鼻咽通气管在MECT 中改善精神疾病患者通气效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019 年12 月—2021 年12 月在枣庄市精神卫生中心住院并进行MECT 治疗的150 例患者。纳入标准：年龄18～65 岁；ASA 分级均为Ⅰ、Ⅱ级。排除标准：有心、肝、肾、脑、肺、血管病等MECT禁忌证。按随机数字表法分为面罩通气组（M 组）、口咽通气道通气组（O 组）和鼻咽通气管通气组（N 组）。家属或患者均签署知情同意书。本研究已取得本院医学伦理委员会批准。

1.2 方法

患者进行MECT 治疗前3 天均停用苯二氮 类、锂盐、抗癫痫类药物，术前禁食6 h、禁饮4 h，患者进入治疗室后取仰卧位，建立外周静脉通道并静脉推注0.9%氯化钠注射液，给予心电监护测血压（BP）、心率（HR）、血氧饱和度（SpO2），准备喉镜、气管导管、吸痰器及急救药品等以备急救用。治疗中用药有硫酸阿托品注射液（生产厂家：天津金耀药业有限公司，批准文号：国药准字H12020383，规格：1 mL∶1 mg）、丙泊酚乳状注射液（生产厂家：西安力邦制药有限公司，批准文号：国药准字H19990282，规格：20 mL∶0.2 g）、氯化琥珀胆碱注射液（生产厂家：上海旭东海普药业有限公司，批准文号：国药准字H31020599，规格：2 mL∶100 mg）。N 组首先选择适合患者鼻孔大小的鼻咽通气管，测量患者鼻翼到耳垂的长度为鼻咽通气管插入的长度，在麻醉前（T0）监测记录一次BP、HR、SpO2和气道压力数值[4]。患者清醒时予面罩吸入氧气（5 L/min）3 min，依次静推阿托品0.5 mg，丙泊酚2.0 mg/kg（15 s 内推注完毕），患者静推丙泊酚，待患者睫毛反射消失后，立即将其头部后仰，插入涂有润滑剂的鼻咽通气管，将鼻咽通气管垂直于面部缓慢插入鼻咽部，如遇到阻力，将通气管旋转向前插到预测长度，面罩加压供氧，静推琥珀胆碱1 mg/kg，麻醉医师“EC”手法固定面罩，麻醉机机控辅助呼吸，潮气量为患者体重×8 mL/kg，麻醉后（T1）记录一次BP、HR 和SpO2数值[5-6]。待患者全身肌肉松弛后撤去面罩通电进行治疗，通电后1 min（T2）、通电后3 min（T3）各监测记录一次BP、HR 和SpO2数值。抽搐结束后及时清除口咽分泌物，麻醉机机控通气，直到患者清醒撤去面罩，待患者不能耐受鼻咽通气管或者完全清醒后撤除鼻咽通气管，记录应用鼻咽通气管的时间。O 组首先选择适合患者大小的口咽通气道，患者口角到下颌角的长度即为插入的口咽通气道的长度[7]。患者T0吸氧、静脉用药同N 组，静推丙泊酚，待患者睫毛反射消失后，将患者头后仰，将口咽通气道倒置，弯曲末端朝向上腭，使口咽通气道在口腔内沿舌面滑向气道，当到达悬雍垂时旋转180°至舌根与口咽后壁时分开即为置入成功，并立即给予面罩加压供氧，静推琥珀胆碱，麻醉医师“EC”手法固定面罩，麻醉机机控辅助呼吸，潮气量设置同前，待患者足趾肌颤结束后通电进行治疗[8]。抽搐结束后及时清除口咽分泌物，麻醉机机控通气，待患者不能耐受口咽通气道后撤除，直到患者清醒撤去面罩，O 组监测指标监测时间点同N 组。M 组患者麻醉前吸氧、静脉用药同N 组，静推丙泊酚，待患者睫毛反射消失后，将其头部后仰，给予面罩加压供氧，静推琥珀胆碱，麻醉医师“EC”手法固定面罩，麻醉机机控辅助呼吸，潮气量设置同前，待患者足趾肌颤结束后通电进行治疗。抽搐结束后及时清除口咽分泌物，麻醉机机控通气，直到患者清醒撤去面罩，M 组三项指标监测时间点同N 组。

1.3 观察指标

比较三组气道压力、SpO2、MAP 及HR。记录患者从静推丙泊酚后到患者被呼叫后能睁开眼睛的意识恢复时间；记录患者从静推琥珀胆碱后到患者有腹部呼吸动作的呼吸恢复时间；记录患者从静推丙泊酚后到患者不能耐受辅助通气工具（患者有用手去抓取辅助通气工具的动作）的时间。

1.4 统计学处理

采用SPSS 20 统计软件，计量资料采用均数±标准差（±s）表示，多组间比较采用单因素方差分析，两组间比较采用独立样本t 检验，组内比较采用配对t 检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组一般资料比较

M 组：男32 例，女18 例；年龄21～55 岁，平均（32.81±10.94）岁；平均体重指数（body mass index，BMI）（24.13±3.94）kg/m2；ASA 分 级：Ⅰ级48 例，Ⅱ级2 例。O 组：男33 例，女17 例；年龄23～58 岁，平均（31.76±11.03）岁；平均BMI（24.62±3.71）kg/m2；ASA 分级：Ⅰ级45 例，Ⅱ级5 例。N 组：男31 例，女19 例；年龄19～57 岁，平均（32.03±11.26）岁；平均BMI （24.41±3.62）kg/m2；ASA 分级：Ⅰ级46 例，Ⅱ级4 例。三组性别、年龄、BMI、ASA 分级资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

2.2 三组HR、MAP、SpO2 及气道压力比较

T0时刻，三组HR、MAP、SpO2及气道压力比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；T1时刻，N 组、O 组气道压力均明显低于M 组，差异均有统计学意义（P＜0.05）；N 组与O 组气道压力比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；T2、T3时刻M 组、N 组HR、MAP 均明显低于O 组，M 组SpO2明显低于O 组、N 组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表1、2。

表1 三组HR、MAP、SpO2比较（±s）

表1 三组HR、MAP、SpO2比较（±s）

组别 HR（次/min）T0 T1 T2 T3 M 组（n=50） 72.44±13.26 80.13±15.02 88.19±15.56# 91.97±17.13#O 组（n=50） 71.72±11.48 79.25±15.88 103.13±7.60 99.78±11.48 N 组（n=50） 73.31±11.81 78.38±13.44 89.19±13.71# 88.56±12.28#F 值 0.137 0.112 13.724 5.51 P 值 0.872 0.894 0.000 0.005

表1（续）

表1 三组HR、MAP、SpO2比较（±s）

*与M 组比较，P＜0.05；#与O 组比较，P＜0.05。

组别 MAP（mmHg）T0 T1 T2 T3 M 组（n=50） 89.15±9.15 81.48±9.65 103.80±14.70# 93.07±12.84#O 组（n=50） 89.14±10.45 81.26±11.62 112.27±11.62 113.21±9.95 N 组（n=50） 88.55±9.43 80.85±10.06 100.46±14.04# 92.17±14.11#F 值 0.039 0.029 6.495 29.352 P 值 0.961 0.971 0.002 0.000组别 SpO2（%）T0 T1 T2 T3 M 组（n=50） 99.34±1.23 99.69±1.77 96.47±3.92 96.47±3.31 O 组（n=50） 99.59±1.04 99.97±1.77 98.13±2.21* 98.56±2.08*N 组（n=50） 99.50±1.05 100.00±0.00 98.50±2.00* 99.31±1.23*F 值 0.413 0.901 4.627 12.415 P 值 0.663 0.410 0.012 0.000

表2 三组气道压力比较[cmH2O，（±s）]

表2 三组气道压力比较[cmH2O，（±s）]

*与M 组比较，P＜0.05；#与O 组比较，P＜0.05。

组别 T0 T1 M 组（n=50） 11.95±1.87 15.05±2.36 O 组（n=50） 12.05±1.79 12.33±1.93*N 组（n=50） 11.89±1.87 11.48±1.36*#F 值 0.291 5.164 P 值 0.059 0.007

2.3 三组呼吸恢复时间、意识恢复时间、耐受时间比较

N 组、O 组患者的呼吸恢复时间和意识恢复时间均短于M 组，差异均有统计学意义（P＜0.05）；N 组与O 组呼吸恢复时间、意识恢复时间比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；N 组耐受时间明显长于O 组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 三组呼吸恢复、意识恢复、耐受时间比较[s，（±s）]

表3 三组呼吸恢复、意识恢复、耐受时间比较[s，（±s）]

*与M 组比较，P＜0.05；#与O 组比较，P＜0.05。“-”表示因面罩通气患者可以一直耐受，停止时间由医护人员决定，无法统计具体耐受时间。

组别 呼吸恢复时间 意识恢复时间 耐受时间M 组（n=50） 304.13±80.34 659.81±115.00 -O 组（n=50） 266.41±50.70* 590.22±105.04* 600.16±94.31 N 组（n=50） 255.75±47.02* 580.34±80.80* 715.69±134.04#F 值 5.520 5.385 4.984 P 值 0.005 0.006 0.000

3 讨论

传统电休克的并发症有骨折、脱臼和心脑血管意外、呼吸骤停，有的甚至可以致死[9]；治疗失败时会造成患者极度恐惧，而且需要进行多次治疗才能产生较好的治疗效果。MECT 治疗时使用镇静药物和肌松剂，使原来强直性阵挛发作变为松弛性肌肉纤维颤搐发作，治疗过程中无明显的抽搐发作，显著降低肌肉抽搐带来的副作用，扩大了适应证。但是肌松药会产生呼吸抑制，必须进行气道管理。目前常用的气道管理工具和方法：托下颌、面罩、喉罩、口咽通气道、气管插管。面罩则是临床常见的辅助通气工具，无创，易于普及，但是费力且难以保证良好通气，尤其对肥胖体型、颈短患者时，更容易出现通气障碍[10-11]；喉罩、气管插管刺激性强会导致咽部不适、耐受性差、心脑血管意外，且费用增加；口咽通气道能防止舌后坠，迅速开放气道解除上呼吸道梗阻，获得有效的通气，但易出现不耐受且易滑脱导致通气障碍[12-13]。精神专科医院的麻醉医师气道管理技术设备和能力远不及综合性医院，并且精神疾病患者易出现体型肥胖、肺叶面积越小、肺功能差等情况，MECT 治疗时使用静脉麻醉药和肌松剂后更容易出现上呼吸道梗阻，引起低氧血症，短时间大脑缺氧会出现头痛、躁动不安等症状，严重缺氧可诱发脑水肿，甚至出现昏迷、惊厥和死亡，因此急切寻找一种针对MECT 更有效的气道管理工具和方法[14-16]。

鼻咽通气管是一种简易方便的声门外通气装置，用于解除上呼吸道梗阻，保持气道通畅，具有结构简单、操作便捷、放置容易的优点[17]。

本研究通过在MECT 治疗中置入鼻咽通气管、口咽通气道通气，与常规面罩加压通气相比较，能有效解决麻醉后上呼吸道梗阻，有明显优势。M 组采用托下颌面罩加压通气，未采用任何通气工具，通气效果不佳，致T2、T3阶段M 组SpO2均明显低于O 组和N 组；T2阶段，采用通气工具的O 组和N 组的气道压力均低于M 组；T2、T3阶段，O 组和N 组虽然采用了通气工具，但是口烟通气道对患者的刺激性较强，导致O 组的HR、MAP 均高于N 组和M 组。另外，O 组和N 组患者呼吸恢复、意识恢复时间均明显短于M 组，分析为患者使用口咽和鼻咽通气道后，可解除上呼吸道梗阻，实现有效通气，迅速提高血氧饱和度，改善脑部血液中的氧浓度，促进脑细胞的代谢，加快了患者呼吸和意识的恢复。但是，使用口咽通气道解决患者气道梗阻时，患者容易在意识恢复期极易出现患者不耐受的情况，增加患者身心痛苦。而李卫东等[8]、江伟等[18]发现与口咽通气道相比，鼻咽通气管具有更好的耐受性及血流动力学稳定性，对患者咽部刺激小，可减少患者的不适感，增加了依从性和安全性，是一种安全、微创、有效的通气工具，值得广泛推广。本研究结果充分说明了鼻咽通气方式在精神疾病患者进行MECT 治疗中能快速解除患者通气不畅的情况，提高患者血氧饱和度，对于以后指导临床进行MECT治疗时选择通气方式有重要的参考价值。应用鼻咽通气管可为MECT 治疗提供有效通气，保障患者的生命安全。

本研究不足之处是未对入组患者的体重指数进行限制，如限制后更能提高实验的显著性和优势。本次研究结果未对入组患者的体重、年龄等因素进行统一，可能对实验结果有一定的影响。其次，本次研究选取样本量较小，在后续的研究中，可扩大样本量进行进一步的研究。

MECT 是一种快速有效的治疗精神疾病的物理治疗措施[19-21]。在MECT 治疗中应用鼻咽通气管进行气道管理，简单、有效和价廉易行，可有效地解除患者在MECT 治疗中的气道梗阻，保持良好血氧饱和度，给予精神疾病患者更好、更快、更安全、更舒适的治疗，并将推动MECT 治疗广泛应用于精神科疾病治疗，缩短精神病人住院时间，及早回归家庭和社会，促进家庭和社会稳定，创造更多社会效益。