DAA全髋关节置换术中应用自体关节囊翻转技术保护阔筋膜张肌的临床研究*

邵亮 陈思锋 傅宇 李刚

直接前方入路（DAA）全髋关节置换术是临床常用的一类手术方式，其相关的研究涉及面较广，而其效果受多方面因素影响，其中并发症是影响其效果较大的方面。而阔筋膜张肌损伤是DAA 全髋关节置换术中常见的并发症，常因髋臼显露、磨锉髋臼、松解和抬高股骨近端时手术器械机械牵拉导致，该肌肉的损伤可导致更多出血、术后肢体疼痛、异常步态等最终会影响术后恢复[1-2]。因此找到有效控制阔筋膜张肌损伤的治疗方式成为临床研究的重点。而自体髋关节囊翻转技术，将切开的前方关节囊完整覆盖于阔筋膜张肌表面，使该肌肉不与手术器械直接接触，因此有助于控制阔筋膜张肌的损伤[3-5]，但是更为全面细致的研究相对不足。故本研究将DAA 全髋关节置换术中应用自体关节囊翻转技术保护阔筋膜张肌的临床效果进行探讨，并报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2021 年1 月—2022 年1 月宜春市人民医院收治的80 例DAA 全髋关节置换术患者。纳入标准：符合DAA 全髋关节置换术手术指征；美国麻醉师协会（ASA）分级Ⅰ～Ⅲ级；能够积极有效配合。排除标准：髋关节畸形；合并神经系统疾病；髋关节既往手术史；合并严重骨质疏松；合并多系统器官功能不全；合并糖尿病、高血压、慢阻肺及其他慢性病；凝血异常；合并多发性创伤。将患者随机分为A 组40 例和B 组40 例。患者均知情同意本研究并签署知情同意书，研究经本院医学伦理学委员会批准。

1.2 方法

A 组进行常规手术治疗，常规术前准备及麻醉后，患者于侧卧位下进行手术治疗，于髂前上棘1～2 cm 处做手术切口，长度约为8 cm，逐层切开及分离其他各层组织，将关节囊前方脂肪垫有效去除，切除股骨头及相关组织，假体植入及固定，复位后进行其他后期处理，本组在手术过程中不采用特殊方法来保护阔筋膜张肌，仅靠术者注意尽可能地避免损伤该肌肉。B 组则采用自体关节囊翻转技术进行治疗，在A 组基础上切开前方关节囊后，将其翻转覆盖在阔筋膜张肌表面，并固定好覆盖的前方关节囊，起到保护该肌肉的作用。该项技术的主要难点是正确分离出前方关节囊，切开关节囊后将前方关节囊整张完整的翻转覆盖于阔筋膜张肌表面，成为保护其免受髋臼锉、拉钩边缘机械损伤的屏障。手术细节见图1～4。

图1 三角形区域为髋关节前方关节囊，五角星区域的拉钩下方为阔筋张肌

图2 沿虚线切开关节囊

图3 关节囊翻转覆盖阔筋膜张肌，避免其受到手术器械切割或牵拉，并缝合固定于皮肤

图4 手术结束后将关节囊缝回原位

1.3 观察指标及评价标准

统计及比较两组术后引流量、术后首次下床活动时间、住院时间、并发症总发生率、手术前后的血红蛋白、肌红蛋白、乳酸脱氢酶、肌酸激酶、Harris 髋关节功能评分及疼痛评分。（1）统计及比较两组术后引流量、术后首次下床活动时间及住院时间。（2）并发症发生情况：术后7 d 内进行并发症发生情况统计，包括局部软组织损伤、感染及深静脉血栓等发生率。（3）血液指标：检测血红蛋白、肌红蛋白、乳酸脱氢酶、肌酸激酶。于术前及术后1、3 及7 d 分别采集两组外周静脉血标本，每次采集量为4.0 mL，采集后30 min 内送检，采用全自动生化仪及对应的酶联免疫试剂盒进行定量检测。（4）疼痛情况：于术前及术后1、3 及7 d 分别采用视觉模拟评分法（VAS）对两组疼痛程度进行评估，评分范围0～10 分，指导患者根据疼痛感受从0～10 中选择代表疼痛程度的数字，其中0 分为无痛，分值越高则疼痛感越为强烈，10 分为疼痛最为严重，剧烈疼痛，不可忍受。其中0～3 分归为无及轻度疼痛，4～6 分归为中度疼痛，7～10 分为归为重度疼痛[6]。（5）髋关节功能：于术前及术后1、3 个月分别采用Harris 髋关节功能评分对两组髋关节功能进行评估，包括疼痛、功能、畸形及活动度等方面的评估，其最高分分别为44、47、4 及5 分，每个方面均以得分越高表示相关方面的状态越好[7]。

1.4 统计学处理

本研究中的数据检验软件选用SPSS 23.0，计数资料以率（%）表示，用χ2检验进行统计学处理，计量资料以（±s）表示，用t 检验进行统计学处理，等级资料以秩和检验进行统计学处理，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组基本资料比较

A 组男23 例，女17 例，年龄44～81 岁，平均（59.63±7.19）岁，其中股骨头坏死25 例，创伤性骨折15 例；左侧18 例，右侧22 例。B 组男22 例，女18 例，年龄44～83 岁，平均（60.03±7.22）岁，其中股骨头坏死27 例，创伤性骨折13 例；左侧17 例，右侧23 例。两组上述基本资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

2.2 两组术后引流量、术后首次下床活动时间及住院时间比较

B 组术后引流量显著少于A 组，术后首次下床活动时间及住院时间均显著短于A 组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组术后引流量、术后首次下床活动时间及住院时间比较（±s）

表1 两组术后引流量、术后首次下床活动时间及住院时间比较（±s）

住院时间（d）A 组（n=40） 81.36±8.63 15.02±2.23 9.96±1.35 B 组（n=40） 66.61±7.90 10.01±1.96 7.26±0.96 t 值 7.973 10.672 10.308 P 值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001组别 术后引流量（mL）术后首次下床活动时间（h）

2.3 两组并发症发生情况比较

B 组并发症总发生率显著低于A 组，差异有统计学意义（χ2=6.135，P=0.013），见表2。

表2 两组并发症发生情况比较[例（%）]

2.4 两组血红蛋白、肌红蛋白、乳酸脱氢酶及肌酸激酶比较

术前两组血红蛋白、肌红蛋白、乳酸脱氢酶及肌酸激酶比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；术后1、3 及7 d，B 组血红蛋白均显著高于A 组，B 组肌红蛋白、乳酸脱氢酶及肌酸激酶均显著低于A 组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组血红蛋白、肌红蛋白、乳酸脱氢酶及肌酸激酶比较（±s）

表3 两组血红蛋白、肌红蛋白、乳酸脱氢酶及肌酸激酶比较（±s）

组别 血红蛋白（g/L）肌红蛋白（μg/L）术前 术后1 d 术后3 d 术后7 d 术前 术后1 d 术后3 d 术后7 d A 组（n=40） 129.31±10.12 113.65±9.10 116.06±9.69 118.35±9.96 62.62±7.71 86.76±9.10 83.10±8.95 82.02±8.75 B 组（n=40） 128.56±10.06 120.03±9.96 125.75±10.10 126.10±11.32 63.01±7.88 80.03±8.81 78.02±8.35 75.35±7.96 t 值 0.332 2.990 4.378 3.250 0.223 3.360 2.625 3.566 P 值 0.740 0.003 ＜0.001 0.001 0.823 0.001 0.010 ＜0.001组别 乳酸脱氢酶（U/L）肌酸激酶（U/L）术前 术后1 d 术后3 d 术后7 d 术前 术后1 d 术后3 d 术后7 d A 组（n=40） 193.66±21.35 393.69±38.72 350.16±36.36 298.72±32.06 176.36±15.35 496.91±39.91 430.03±36.72 323.03±35.61 B 组（n=40） 195.03±22.63 260.75±22.08 251.32±25.68 229.63±19.89 175.96±16.63 403.63±36.39 372.65±33.73 263.03±26.72 t 值 0.278 18.863 14.043 11.581 0.111 10.923 7.278 8.523 P 值 0.781 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 0.911 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.5 两组Harris 髋关节功能评分比较

术前两组疼痛、功能、畸形及活动度方面比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；术后1、3 个月，B 组各方面评分均显著高于A 组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组Harris髋关节功能评分比较[分，（±s）]

表4 两组Harris髋关节功能评分比较[分，（±s）]

组别 疼痛功能术前 术后1 个月 术后3 个月 术前 术后1 个月 术后3 个月A 组（n=40） 21.21±2.68 28.95±3.10 33.01±3.26 19.53±2.63 26.75±3.35 32.63±3.61 B 组（n=40） 20.96±2.73 33.15±3.19 36.31±3.59 19.56±2.70 33.10±3.63 38.65±3.99 t 值 0.413 5.971 4.303 0.050 8.130 7.075 P 值 0.680 ＜0.001 ＜0.001 0.959 ＜0.001 ＜0.001组别 畸形活动度术前 术后1 个月 术后3 个月 术前 术后1 个月 术后3 个月A 组（n=40） 2.02±0.23 2.79±0.29 3.06±0.30 3.01±0.26 3.61±0.22 3.95±0.23 B 组（n=40） 2.05±0.25 3.09±0.31 3.36±0.32 3.03±0.25 3.99±0.28 4.32±0.26 t 值 0.558 4.469 4.326 0.350 6.749 6.741 P 值 0.578 ＜0.001 ＜0.001 0.726 ＜0.001 ＜0.001

2.6 两组VAS 评分结果构成比较

术前两组VAS 评分结果构成比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后1、3 及7 d，B 组VAS 评分结果构成均显著优于A 组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表5。

表5 两组VAS评分结果构成比较[例（%）]

3 讨论

髋关节置换术在我国的应用率不断提升，是多类髋关节疾病及创伤患者髋关节功能改善与恢复的有效治疗方式。DAA 全髋关节置换术的应用优势相对突出，其通过肌间隙入路进行手术，经过阔筋膜张肌、缝匠肌和股直肌间隙进入髋关节前方，具有手术创伤较小、不损伤髋关节后方结构及术后恢复较快等优势[8-9]，因此受认可程度较高，但是本类手术术中阔筋膜张肌损伤、撕裂等情况是较为明显的不足，这可导致术中出血增多、术后疼痛及步态异常等情况[10-12]，而这极为不利于患者术后恢复，因此，对本类手术患者进行治疗的过程，阔筋膜张肌损伤的控制与保护是临床研究的重点[13-14]。既往手术医生轻柔地操作、采用纱布遮挡、术野显露时使用带曲面的拉钩等措施，并不能取得满意的效果，随着手术的进行，仍可能出现阔筋膜张肌的撕裂[15-16]，因此找到更为有效的保护阔筋膜张肌的方式意义较高。

本研究结果显示，自体关节囊翻转技术进行治疗，其应用效果显著优于常规治疗，表现为B 组术后引流量相对A 组较少，B 组术后首次下床活动时间及住院时间相对A 组均更短，B 组并发症总发生率相对A 组更低，且B 组术后的血红蛋白较A 组升高，肌红蛋白、乳酸脱氢酶、肌酸激酶均较A 组降低、B 组Harris 评分及VAS 评分结果构成相对A 组均更优（P＜0.05），因此本研究认为自体关节囊翻转技术在DAA 全髋关节置换术患者中的综合应用效果相对更好。分析原因，可能与自体关节囊翻转技术创新性地将关节囊翻转，整张覆盖于阔筋膜张肌上，使其成为保护阔筋膜张肌的屏障，阔筋膜张肌不与手术器械直接接触，在髋臼侧及股骨侧操作中避免了髋臼锉及拉钩边缘对阔筋膜张肌的机械牵拉、切割所造成的肌肉损伤[17-18]，且手术操作结束后再将前方关节囊归位缝合，恢复整个关节囊的完整性，在减少了阔筋膜张肌损伤的同时又提升了髋关节置换术后的稳定性，因此综合应用优势相对突出[19-20]。

综上所述，本研究认为DAA 全髋关节置换术中应用自体关节囊翻转技术保护阔筋膜张肌的临床效果较好，有助于保护阔筋膜张肌、减少手术并发症及缩短术后康复时间，因此在DAA 全髋关节置换术患者中的应用价值较高。