预切开内镜下黏膜切除术与内镜黏膜下剥离术在结直肠侧向发育型肿瘤患者中应用对比*

陈佳 侯向红 石铭鸿 杨洁 姜瑞

结直肠侧向发育型肿瘤（LST）属于结直肠癌前驱病变之一，随着人们饮食结构、生活习惯的改变，其发病率逐年升高，可引起腹痛、便血、交替性腹泻等多种症状，一旦治疗不及时，则可逐渐向结直肠癌转变，增加临床治疗难度[1-2]。目前，临床对于结直肠LST 多以内镜下手术治疗为主，可于内镜直视下观察病灶大小、形态等多方面特征，并于直视下完成病灶的切除，以缓解疾病症状，避免其恶变。内镜黏膜下剥离术（ESD）为当前常用内镜术式，具有创伤小、恢复快特点，可在内镜辅助下完成病灶的完整剥离，降低病灶残留风险，且剥离操作不受病灶形态、大小等影响，能够良好改善患者病情[3-4]。但其操作较为繁琐、技术难度高，明显延长手术时间。预切开内镜下黏膜切除术（Pre-cut-EMR）则是一种在传统内镜下黏膜切除术（EMR）基础上改良的术式，能够兼具EMR 与ESD的优势，实现病灶良好切除的同时又进一步降低手术难度，有助于缩短手术用时[5-6]。但Pre-cut-EMR在临床应用时间较短，其具体应用价值仍需深入明确。鉴于此，本研究旨在分析Pre-cut-EMR 与ESD在结直肠LST 中的应用效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2021 年1 月—2022 年12 月甘肃省人民医院收治的94 例结直肠LST 患者。纳入标准：经内镜明确疾病诊断；肿瘤直径≥10 mm；肿瘤侧方扩张型生长；抬举征阳性；精神状态正常；心肺功能正常；均行手术治疗。排除标准：伴有重症感染；合并其他恶性肿瘤；伴有肠梗阻、肠穿孔等；存在急性心脑血管病；免疫系统低下。按随机数字表法分为两组，各47 例。患者及家属均知情同意。经本院医学伦理委员会批准。

1.2 方法

对照组予以ESD 治疗：术前需局部染色确定病变范围，之后使用氩气于病灶范围边缘外侧3～5 mm标记切除范围；将0.2 mL 靛胭脂+2 mL 肾上腺素+250 mL 生理盐水配成混合液注入黏膜下，按先口侧再外侧后肛侧顺序，多点注射使病灶抬起，单次注射量2～5 mL；使用Hook 刀切开标记点外侧黏膜，黏膜下层保留后，沿标记点将一圈黏膜完整切开，直视下剥离黏膜下层；剥离后以氩气刀处理创面，检查无活动性出血后完成手术。观察组予以Precut-EMR 治疗：术前局部染色确定病变范围，之后使用氩气于病灶范围边缘外侧3～5 mm 标记切除范围；将0.2 mL 靛胭脂+2 mL 肾上腺素+250 mL 生理盐水配成混合液注入黏膜下，使病灶充分抬起；以Hook 刀切开标记点外侧黏膜至黏膜下层，选取适宜套圈套取病灶，完全套入病灶后，采用透明帽辅助负压吸引病灶，之后沿标记点完整切开病灶边缘，待完整套入病灶后可使用圈套器切除病灶，若病灶过大，可先剥离部分黏膜下层，确保可完整圈套病灶；以氩气刀处理切除后创面，检查无活动性出血后完成手术。两组切除的病灶标本均及时送至病理检查。

1.3 观察指标及评价标准

（1）手术情况：比较两组手术时间、术中出血量、术后排气时间、术后排便时间。（2）应激指标：术前及术后24 h，两组均采血以酶联免疫吸附法测定促肾上腺皮质激素（ACTH）、去甲肾上腺素（NE）、皮质醇（Cor）、C 反应蛋白（CRP）水平。（3）生活质量：术前及术后3 个月，两组均以世界卫生组织生存质量测定简表（WHOQOL-BREF）评价生活质量，共生理、心理、社会及环境4 个维度，各100 分，得分越高越好。（4）并发症：统计术后36 h 内穿孔、迟发性出血、皮下气肿等发生情况。

1.4 统计学处理

采用SPSS 22.0 分析数据，计数资料以率（%）表示，用χ2检验；计量资料以（±s）表示，用t 检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料

对照组男27 例，女20 例；年龄34～69 岁，平均（50.41±4.36）岁；体重指数（BMI）18～28 kg/m2，平均（24.24±1.63）kg/m2；肿瘤位置：结肠24 例，直肠23 例；病理类型：管状腺瘤25 例，绒毛状腺瘤13 例，其他9 例；肿瘤直径1.5～4.5 cm，平均（2.89±0.35）cm。观察组男25 例，女22 例；年龄35～69 岁，平均（50.45±4.41）岁；BMI 18～28 kg/m2，平均（24.28±1.67）kg/m2；肿瘤位置：结肠25 例，直肠22 例；病理类型：管状腺瘤23 例，绒毛状腺瘤14 例，其他10 例；肿瘤直径1.5～4.8 cm，平均（2.92±0.38）cm。两组各项一般资料对比，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

2.2 手术情况

观察组手术时间、术后排气时间、术后排便时间均短于对照组，术中出血量少于对照组（P＜0.05），见表1。

表1 两组手术情况对比（±s）

表1 两组手术情况对比（±s）

组别 手术时间（min） 术中出血量（mL） 术后排气时间（h） 术后排便时间（h）观察组（n=47） 35.54±3.58 33.82±3.43 9.25±1.15 20.41±2.39对照组（n=47） 55.41±5.36 50.41±5.25 11.41±1.28 23.78±2.44 t 值 21.134 18.136 8.606 6.764 P 值 0.000 0.000 0.000 0.000

2.3 应激指标

术 前，两 组ACTH、NE、Cor、CRP 水 平 对比，差异均无统计学意义（P＞0.05）；术后24 h，观察组ACTH、NE、Cor、CRP 水平均低于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组应激指标对比（±s）

表2 两组应激指标对比（±s）

组别 ACTH（pg/mL）NE（ng/mL）Cor（ng/mL）CRP（mg/L）术前 术后24 h 术前 术后24 h 术前 术后24 h 术前 术后24 h观察组（n=47） 25.63±2.38 31.25±3.12 0.26±0.04 0.35±0.06 92.41±6.58 118.41±12.41 4.45±0.42 10.85±1.32对照组（n=47） 25.58±2.36 36.87±3.45 0.27±0.05 0.47±0.08 92.35±6.52 129.96±13.35 4.52±0.44 14.25±1.43 t 值 0.102 8.283 1.071 8.227 0.044 4.344 0.789 11.977 P 值 0.919 0.000 0.287 0.000 0.965 0.000 0.432 0.000

2.4 生活质量

术前，两组生活质量各维度评分对比，差异均无统计学意义（P＞0.05）；术后3 个月，观察组生活质量各维度评分均高于对照组（P＜0.05）。见表3。

表3 两组生活质量评分对比[分，（±s）]

表3 两组生活质量评分对比[分，（±s）]

组别 生理心理社会环境术前 术后3 个月 术前 术后3 个月 术前 术后3 个月 术前 术后3 个月观察组（n=47） 58.63±5.12 87.96±5.41 55.71±5.09 86.74±5.38 60.41±5.36 89.54±4.36 61.42±5.41 90.51±4.45对照组（n=47） 58.71±5.15 80.47±5.39 55.68±5.07 80.24±5.32 60.35±5.33 82.51±5.12 61.36±5.39 84.31±5.24 t 值 0.076 6.724 0.029 5.890 0.054 7.167 0.054 6.183 P 值 0.940 0.000 0.977 0.000 0.957 0.000 0.957 0.000

2.5 并发症

对照组发生穿孔1 例，迟发性出血1 例，皮下气肿1 例，发生率为6.38%（3/47）；观察组发生迟发性出血1 例，皮下气肿1 例，发生率为4.26%（2/47）。两组并发症发生率对比，差异无统计学意义（χ2=0.000，P=1.000）。

3 讨论

结直肠LST 发病机制复杂，临床涉及不良饮食习惯、自身免疫低下、辐射环境等多方面因素，综合作用下可出现结肠黏膜异常增生，最终形成侧向发育型肿瘤[7-9]。而结直肠LST 出现后会影响结直肠功能，对肠壁黏膜产生持续性刺激，诱发交替性便秘、腹泻、腹痛等多种症状，影响患者日常工作及生活。同时，相较于其他类型的肠道肿瘤，LST具有较高的恶变潜能，一旦治疗不及时，最终可进展为结直肠癌，进一步加重肠道功能障碍，增加临床治疗难度，导致预后欠佳[10-12]。因此，明确结直肠LST 诊断后还需及时开展手术治疗，以阻止其持续进展，降低恶变风险。

目前，LST 的治疗术式较多，其中EMR、ESD作为常用，EMR 具有操作简单特点，可于内镜下将病灶分块或整块切除，以改善患者病情，但在直径大的病灶中效果欠佳，需分多次切除，病灶残留风险高。而ESD 则不受病灶大小、形态的影响，能够于内镜下完成病灶的一次性切除，帮助临床获得完整病灶，减少病灶残留风险[13-15]。但该术式对技术要求高，一旦操作不当，增加穿孔风险，且手术操作更为精细化，明显延长患者手术用时，不适合大范围开展。ACTH、NE、Cor、CRP 为常见应激指标，在手术引起机体创伤时，可促使机体产生一定程度的应激反应，加快上述物质的释放，因而该类因子的水平与机体应激反应程度成正比。本研究结果显示，观察组手术时间、术后排气时间、术后排便时间均短于对照组，术中出血量少于对照组；术后24 h 观察组ACTH、NE、Cor、CRP 水平均低于对照组；术后3 个月，观察组生活质量各领域评分均高于对照组；两组并发症发生率对比，差异无统计学意义。提示Pre-cut-EMR 在结直肠LST 中应用效果更佳，能够缩短手术时间，减轻手术应激反应，改善患者术后生活质量，安全可靠。分析原因为，Pre-cut-EMR 是一种新型术式，其在EMR 基础上改良而来，并充分融合EMR 及ESD 的优势，即可提高病灶完整切除率，又可降低手术难度，缩短手术用时[16-18]。在手术过程中需先将病灶抬起，确定手术边界，之后使用圈套将病灶完全套住，再将尖端顶住病灶口侧黏膜下层切开，确保病灶可被完整地套入，之后再完成整块病灶的切除，能够降低病灶残留风险。相较于ESD，在Pre-cut-EMR 术中增加预切开、放置圈套步骤，一方面简化病灶剥离步骤，另一方面对于直径大的病灶也可实现完整圈套，故能够降低手术操作难度，大幅缩短手术用时。同时，相较于黏膜下的剥离操作，圈套后切除也可避免对结直肠黏膜持续刺激，有助于减轻手术应激反应。此外，两组手术方式并发症发生率均低，提示两种术式均具有较高的安全性。

综上所述，Pre-cut-EMR 在结直肠LST 中应用效果优于ESD，可减轻手术应激损伤，缩短手术用时，且安全性高。