复方沙棘籽油栓对改善绝经后女性阴道镜满意度的临床疗效观察

李清 陈丽梅 张宏伟 高蜀君 汪清 张君 隋龙△

（1复旦大学附属妇产科医院宫颈疾病诊疗中心， 2护理部 上海 200011）

2018年，全球宫颈癌新发病例约570 000例，死亡病例约311 000例［1］，是排名第四的女性肿瘤［2］。人乳头瘤病毒（human papillomavirus，HPV）是宫颈癌形成的关键因素，可在86.6%～99.7%的宫颈癌患者中检出HPV［3-4］。HPV感染率在25岁前［5］、绝经后［6］呈现两个高峰。而阴道镜在细胞学和（或）HPV-阴道镜-组织学这“三阶梯”诊断程序中起到关键的桥梁作用。绝经后女性HPV高发，进行阴道镜检查的老年女性激增。复旦大学附属妇产科医院阴道镜质控数据提示，阴道镜检查中绝经后女性占比约为32.5%。绝经后女性阴道镜下典型的图像［7］为：萎缩、苍白、充血，大片碘淡染。萎缩症状影响醋白及碘染效果，影响阴道镜诊断及精确定位活检。绝经后女性阴道镜不满意度高达90.08%～100%［8-9］。因此，提高老年女性阴道镜检查的满意度，是临床上亟待解决的重要问题。

更年期女性低雌激素状态引起的外阴阴道萎缩（vulvar-vaginal atrophy，VVA），表现为一系列泌尿生殖系统综合征（如干涩、烧灼痛、性交痛）［8-9］，是影响老年患者阴道镜满意度的主要因素。临床上常在阴道镜术前局部应用雌激素，以提高阴道镜检查的满意度。VVA的治疗包括阴道保湿剂润滑剂、雌激素、普拉睾酮、中成药（如保妇康栓［11］、复方沙棘籽油栓［12］）、激光治疗、理疗等［13］。本文探索复方沙棘籽油栓能否改善绝经后女性阴道镜检查的满意度，现将研究结果报道如下。

资料和方法

入排人群选取2021年12月至2022年2月就诊于复旦大学附属妇产科医院黄浦院区2号阴道镜诊室、拟行阴道镜检查的绝经后女性。排除：（1）有阴道镜禁忌；（2）有乳腺癌、内膜癌病史；（3）血栓性疾病、肝病者；（4）因用药后不良反应强烈（如烧灼感、肿胀感、过敏等）而停药或未按医嘱用药的患者。阴道镜术前48 h禁同房，禁阴道冲洗。患者术前签署知情同意书。

分组及干预将所有符合入排标准的患者分为4组：G1组于阴道镜检查前局部应用普罗雌烯胶囊（浙江安宝药业有限公司），每天1粒，纳阴，共10～14天；G2组于阴道镜检查前局部应用结合雌激素乳膏（新疆新姿源生物制药有限责任公司），每天0.5g，纳阴，共10～14天；G3组于阴道镜检查前局部应用复方沙棘籽油栓（陕西海天制药有限公司），每天1粒，共7～10天；G4组阴道镜检查前阴道不用药。

估算样本量

阴道镜术前应用普罗雌烯、雌激素乳膏、术前阴道不用药，阴道镜满意度分别约为90%［14］，79.25%［15］，60%［15］。假设复方沙棘籽油栓预处理阴道后，阴道镜满意度约为80%，按照α=0.05，β=0.2，代入相关数值（π1，π2）。为达到统计学意义，比较G1与G3，需要至少入组39例；比较G3与G4，需要至少入组28例；比较G1与G2，需要至少入组37例；比较G2与G3，需要至少入组174例。

观察指标统计患者年龄、绝经年数、身高、体重、妊娠次数、用药天数、停药天数。统计用药费用、细胞学、HPV、阴道镜诊断、病理诊断等指标。计算患者BMI，计算各组阴道镜诊断与病理诊断的符合率。

阴道镜检查及评分目前常用的评分系统（阴道健康评分［16-17］、阴道健康指数评分［18］）、萎缩症状问卷［19］等均是用来评估老年性阴道炎、VVA等疾病的萎缩程度，尚无关于阴道镜满意程度的评分系统。本文旨在评估应用药物预处理后阴道镜的满意程度，而对阴道pH值等无特定要求。综合参考评分及赋值、问卷内容，并添加外阴情况、碘染情况，分别予以赋值，作为阴道镜检查评分。

阴道镜室护士统计患者一般资料、是否用药，记录用药类型、停药天数等。两名资深阴道镜医师对入组患者进行阴道镜检查，评估患者外阴情况、阴道颜色、阴道上皮厚度、上皮完整性、分泌物情况、阴道镜下碘染情况，根据评分表对应计算各项得分，汇总得分为阴道镜评分（表1），总分6～22分，分数越低，代表阴道镜越满意。两名医师知晓患者是否用药，但不知具体药物种类，是相对盲法。两名医师同时进行阴道镜评分，且评分互盲。由阴道镜室护士统计两份阴道镜评分，取均值。

表1 阴道镜评分Tab 1 Colposcopyic score

统计学方法采用SPSS 20.0统计软件处理分析。计量资料以x±s表示。对满足正态性及方差齐性的多组资料进行ANOVA 方差分析，存在统计学差异者再LSD两两比较。对于非正态性或方差不齐的资料采用Kruskal Wallis的秩和检验，存在统计学差异者再用Wilcoxon秩和检验两两比较。行列表资料采用χ2检验（如果有理论数T＜1或n＜40，则用Fisher’s检验）。对可能影响阴道镜评分的相关因素分别行Spearman相关分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

一般情况根据入排标准，共纳入204例患者，结合医师建议、患者意愿，按照阴道镜术前是否阴道用药、用药类型，将其分为4组：普罗雌烯组（G1，n=72）；结合雌激素乳膏组（G2，n=13）；复方沙棘籽油栓组（G3，n=47）；未用药组（G4，n=72）。4组患者的一般情况见表2。比较各组患者在年龄、绝经年数、BMI、妊娠次数，差异无统计学意义。在用药时间上，G1组13.7天，G2组12.3天，G3组9.0天，差异均有统计学意义（P均＜0.001）。G1、G2、G3组，停药天数无统计学差异。G1、G2、G3组临床用药的平均费用分别为：104.3、148.0和52.4元。3组间两两比较，药费差异均有显著统计学意义（P均＜0.001）。根据用药时间、用药剂量、药品价格换算为实际用药费用，G1、G2、G3组平均用药费用为82.95、65.01和51.63元，进一步两两比较，G2组（P=0.032）、G3组（P＜0.001）用药费用显著低于G1组。评估药物应用后各组不良反应的发生率，G1组为4.17%（3/72，1例为外阴瘙痒，1例为灼痛，1例为少许阴道流血），G2组为7.69%（1/13，乳房胀痛、外阴瘙痒），G3组为4.26%（2/47，1例为外阴刺痛，1例为尿道刺激）。各组用药后不良反应发生率低，且组间比较差异无统计学意义。

表2 各组患者的一般情况Tab 2 General information of patients in the 4 groups（）

表2 各组患者的一般情况Tab 2 General information of patients in the 4 groups（）

Parameters Case （n）Age （y）Years after menopause BMI （kg/m2）Times of pregnancy Medication time （d）Withdrawal time （d）Clinical drug costs （yuan）Actrual drug costs （yuan）Adverse drug reaction （n）G1 72 59.1±5.9 8.9±5.7 23.2±2.5 4.1±1.7 13.7±3.8 3.7±2.3 104.3±27.3 82.9±23.5 3 G2 13 61.3±5.6 11.2±5.4 23.1±2.7 3.4±1.0 12.3±6.7 3.2±2.1 148.0±0.0 65.0±35.5 1 G3 47 58.9±5.1 8.7±5.2 23.6±2.9 3.8±1.6 9.0±5.1 4.1±3.1 52.4±29.2 51.6±29.3 2 G4 72 59.0±6.6 8.8±6.4 23.6±3.3 3.9±1.5 P 0-0 0-0.613 0.723 0.820 0.485＜0.001 0.779＜0.001＜0.001 0.682

细胞学、病毒、病理学结果根据患者在阴道镜术前的细胞学报告，按照未见上皮内病变或恶性病变（negative for intraepithelial lesion or maliganancy，NILM）、不能明确意义的非典型鳞状上皮细胞（atypical squamous cells of undetermined significance，ASCUS）、低度鳞状上皮内病变（lowgrade squamous intraepithelial lesion，LSIL）、非典型鳞状上皮细胞-不除外高度鳞状上皮内病变（atypical squamous cells cannot exclude high-gradesquamous intraepithelial lesion，ASC-H）、高度鳞状上皮内病变（high-grade squamous intraepithelial lesion，HSIL）、低度鳞状上皮内病变-不除外高度鳞状上皮内病变（low-grade squamous intraepithelial lesion cannot exclude high-grade squamous intraepithelial lession，LSIL-HSIL）、鳞状上皮癌（squamous cell carcinoma，SCC）逐一统计。根据患者在阴道镜术前的HPV报告，按照HPV16+、HPV18+、其他高危型HPV+、中危或者低危HPV+、多种类型HPV+、HPV阴性进行分类汇总。根据术后病理报告，按照正常、LSIL、HSIL、癌进行分类汇总。各组患者阴道镜术前细胞学、HPV类型和术后病理差异无统计学意义（表3）。

表3 各组患者细胞学、HPV和病理类型Tab 3 Cytology，HPV type and pathological of patients in the 4 groups（n）

阴道镜满意度及病理符合率4组患者阴道镜评分及病理符合情况如表4所示。G1、G2、G3和G4组患者阴道镜评分分别为10.5±2.4、8.2±2.0、8.8±1.8和13.0±3.5，4组差异有统计学意义（P＜0.001）。阴道镜评分越低，阴道镜满意度越高。4组阴道镜满意度由低向高依次为G4、G1、G3、G2。通过两两比较后发现，与G4组相比，其他3组阴道镜评分较低，阴道镜满意度更高，且差异有统计学意义（P均＜0.001）。G2组与G3组阴道镜评分差异无统计学意义（P=0.444）。G2组（P=0.005）、G3组（P=0.001）的阴道镜评分低于G1，阴道镜检查满意度更高。

表4 各组患者阴道镜评分及病理符合情况Tab 4 Colposcopic score and pathological coincidence of patients in the 4 groups［or n（%）］

表4 各组患者阴道镜评分及病理符合情况Tab 4 Colposcopic score and pathological coincidence of patients in the 4 groups［or n（%）］

Item Colposcopyic score Pathology escalation Pathology degradation Pathology compliance G1 10.5±2.4 55 （87.3%）4 （6.3%）4 （6.3%）G2 8.2±2.0 9 （75%）1 （8.3%）2 （16.7%）G3 8.8±1.8 28 （82.3%）2 （5.9%）4 （11.8%）G4 13.0±3.5 55 （80.9%）7 （10.3%）6 （8.8%）P＜0.001 0.846

比较阴道镜诊断及术后病理诊断，前后一致判定为病理符合；术后病理诊断级别高于阴道镜诊断，判定为病理升级；阴道镜诊断级别高于术后病理诊断，判定为病理降级。从行列表得出，4组在阴道镜诊断与术后病理符合率的比较上，差异无统计学意义（P=0.846）。

影响阴道镜满意度的指标分析G4组患者，对可能影响阴道镜评分的相关因素分别行Spearman相关分析（表5）。阴道镜评分与年龄、绝经年数呈弱的正相关，年龄越大、绝经年数越长，阴道镜评分越高，阴道镜满意度越低。妊娠次数、分娩方式与阴道镜评分呈弱的负相关，妊娠次数越多、分娩方式为剖宫产者，阴道镜评分越低，阴道镜满意度越高。

表5 影响G4组患者阴道镜评分的相关因素Tab 5 Factors influencing colposcopic scores of patients in G4

讨 论

临床上，VVA的一线疗法为阴道保湿剂、润滑剂［20］，但其不能逆转大多数阴道萎缩性改变。VVA的二线疗法首选雌激素［21］。充分的雌激素治疗可恢复正常阴道酸性pH值及微生物菌群，使阴道上皮增厚，增加阴道分泌物，并减轻阴道干涩及其引起的性交痛。然而，对于存在雌激素依赖性肿瘤的患者（乳腺癌、内膜癌等）、血栓性疾病患者、肝功能异常者，禁用雌激素，阴道镜满意度仍待提高，且部分患者对激素类药物存在顾忌，医从性差，绝经后女性阴道镜检查前雌激素的局部应用受到主观客观因素影响。

复方沙棘籽油栓的成分为：沙棘籽油、蛇床子、乳香、没药、苦参、炉甘石、冰片，具有清热燥湿、消肿止痛、杀虫止痒、活血生肌等功效。沙棘籽油富含糖类物质，可产生大量糖原［22］。老年性女性因上皮萎缩糖原缺乏，大片碘淡染，极易干扰病灶的判读，影响诊断。如上皮细胞富含糖原，则碘染着色，利于病灶的观察及判读。蛇床子有植物雌激素样作用［23］，能促进阴道上皮增生、角化；乳香、没药活血生肌，冰片清凉止痒、消肿阵痛，防腐生肌，抗炎抗菌［24］，促进黏膜更新修复；苦参具有广谱抗菌作用，可修复阴道黏膜、改善阴道内环境［14］。炉甘石收湿止痒敛疮，冰片生肌止痛。另外其脂类物质可修复破损黏膜、促进伤口愈合，从而加快阴道壁的修复。从药理上来讲，复方沙棘籽油栓可对症治疗外阴阴道萎缩，提高老年患者阴道镜检查的满意度。

本研究采用前瞻性非随机非盲临床对照研究方法，对比分析了绝经后女性阴道镜术前使用普罗雌烯胶囊、结合雌激素乳膏、复方沙棘籽油栓以及未用药的阴道镜满意度。与未用药相比，阴道局部应用普罗雌烯、结合雌激素乳膏、沙棘籽油栓的患者阴道镜评分较低，阴道镜满意度更高。使用结合雌激素乳膏、沙棘籽油栓的患者阴道镜评分低于普罗雌烯组，阴道镜满意度更高。

绝经后女性在阴道镜术前局部应用复方沙棘籽油栓，用药时间短于结合雌激素乳膏及普罗雌烯，医疗费用更低，依从性较高，且不影响阴道镜诊断与术后病理的符合率，值得临床推广应用。

本文的主要观察指标——阴道镜评分，按照外阴、阴道颜色、上皮厚度、完整性、分泌物情况、碘染情况等6个维度进行描述。绝经后女性的阴道镜满意度与萎缩症状、碘染情况、外阴状态有关。本文参考阴道健康评分［25］并加以改良，加入外阴描述、碘染状况的描述，并予赋值。总分6～22分，分数越低，代表阴道镜满意度越高。阴道镜评分为本文创新点，可为后续应用提供参考。

本研究存在以下不足之处：（1）样本量较小；（2）侧重于于阴道镜术前用药对阴道镜满意度的影响，缺乏对阴道镜术后创面恢复情况的统计，缺乏远期的随访数据。因此上述研究结果有待于将来扩大样本量进行多中心临床试验以进一步研究验证；（3）采用相对盲法，两名医师知道患者是否用药，但不知具体药物种类，复方沙棘籽油栓为棕褐色，普罗雌烯及雌激素乳膏为乳白色，停药48 h后行阴道镜，大部分药物吸收，但少数患者存在阴道残渣，故带来一定偏倚。

综上所述，绝经后女性在阴道镜术前局部应用复方沙棘籽油栓，用药时间更短，医疗费用更低，阴道镜满意度更高，且不影响阴道镜诊断与术后病理的符合率。

作者贡献声明李清 论文撰写，数据统计，阴道镜操作。陈丽梅 数据收集，阴道镜操作。张宏伟 数据收集。高蜀君，汪清 试验指导，论文修订。张君 阴道镜辅助。隋龙 研究设计，论文指导。

利益冲突声明所有作者均声明不存在利益冲突。