加速康复外科理念整合方案实施中影响外科手术患者住院天数的关键指标

张琦 虞正红 高键 张玉侠△

（1复旦大学附属中山医院护理部， 2营养科 上海 200032）

加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）是以患者为中心，以循证为基础，以减轻患者创伤应激反应，减少并发症，缩短住院时间，促进康复的干预理念［1］。ERAS理念最初应用于心脏手术后患者［2］，随后推广至普外科［3］、心胸外科［4］、骨科［5］、妇产科［6］、泌尿外科［7］等各个专科领域，均取得了良好效果。基于此，国内各领域专家结合文献及ERAS开展实际情况，共同制定了《中国加速康复外科围手术期管理专家共识（2016）》［8］，各专业学组也根据疾病、手术类型及关键要素发布专科或专项指南共识［9-12］，以期进一步规范并促进多学科综合诊疗模式下ERAS理念在国内临床实践中的应用。

加速康复外科理念包含多个实施要素与时间节点，实施过程中需要诸多资源以及多学科合作，目前研究多聚焦于单要素实施效果评价及影响因素分析，而对于整合方案的真实世界研究中各要素的效果评价研究较少。复旦大学附属中山医院自2016年以来逐步实施基于证据的临床转化与应用项目，在外科病房开展了静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）评估与预防［13］、营养风险筛查与干预［14］、缩短术前禁食禁水［15］、疼痛管理［16］、预防术后恶心呕吐［17］、预防术后肺部并发症、术后早期下床活动［18］共7项ERAS单要素循证项目，取得了较好效果。

2021年起我院在普外科和胸外科病区实施加速康复外科应用综合方案，旨在通过前瞻性收集实施要素指标，探索在通科层面哪些关键指标会影响住院天数。在人、财、物资源有限的情况下，寻找开展加速康复外科关键要素项目实施的优先顺序，以及监控ERAS实施的关键质量指标，为医院管理者开展持续质量改进工作提供参考。本研究是基于个体调查的初步探索性研究，后续将基于医院信息系统的大样本数据深入剖析各要素间以及不同要素对结局指标的贡献程度。

资料和方法

研究对象前瞻性连续纳入2021年12月20日—2022年1月19日于复旦大学附属中山医院普外科某病区、胸外科某病区住院并行择期手术的患者。纳入标准：（1）年龄≥18周岁；（2）经病理诊断为胃肠道肿瘤或肺部肿瘤；（3）同意参与本次研究并签署知情同意书。排除标准：（1）有智力障碍或精神病史；（2）合并重要器官严重功能障碍；（3）行急诊手术或姑息性手术。

样本量估算本研究以线性回归分析模型进行样本量估计，预计不超过10个变量进入多因素线性回归模型，样本量估计为100例。

加速康复外科理念整合方案的实施综合7项ERAS单要素循证项目方案［8］，通过层级培训的方式，对病区护士长、护理骨干、病区护士落实全覆盖培训。借助信息化手段进行流程节点提醒。向患者提供纸质版和（或）电子版健康教育资料。本研究实施方案中的7个项目均为通科措施，因此所有护士接受相同的培训、所有患者接受同质化健康教育资料。具体方案如下：（1）VTE评估与预防。患者入院时及病情改变时进行静脉血栓风险评估和记录；基于评估结果对不同风险等级的患者予以相应预防措施；鼓励患者早期活动并进行下肢活动。（2）营养风险筛查与干预。使用一份经过验证的筛查工具识别营养风险患者；对消化道手术术前存在严重营养风险的患者进行7～14天的术前营养支持；消化道术后患者在24 h内进行口服或肠内喂养。（3）缩短术前禁食禁水。患者在术前根据书面宣教资料进行术前禁食禁水的准备；术前一日回顾患者病史和各项检查指标，评估是否存在术后会增加肺部并发症的风险因素。（4）疼痛管理。病房有组织地开展术后疼痛管理；落实术前疼痛相关病史评估；使用有效的疼痛评估工具；根据疼痛等级予以相应处理；患者接受药物或非药物干预措施；必要时请疼痛管理专业人员会诊或实施转诊。（5）预防术后恶心呕吐。责任护士术前一日使用简化风险评分系统评估成人术后恶心呕吐的发生风险；责任护士围术期为中高危患者采取内关穴［17］按摩预防恶心呕吐。（6）预防术后肺部并发症。住院患者接受术后肺部并发症危险度评估，患者应在术前进行呼吸功能锻炼；患者应在术后早期下床活动；高危患者应在术后进行深呼吸锻炼或使用呼吸功能训练器。（7）术后早期活动。为患者制定护理计划，建立早期活动目标；患者在术后应尽早活动，并每日增加活动量；避免留置腹部引流管和导尿管，或尽早拔除。

研究中VTE评估采用Caprini血栓风险评估量表，营养风险筛查采用NRS-2002营养风险筛查量表，疼痛评估采用数字等级评价量表（numerical rating scale，NRS），恶心呕吐发生风险采用Apfel等建立的简化风险评分系统［19］，术后肺部并发症危险度评估采用手术后肺部并发症风险评估表ARISCAT［20］。

资料收集自制资料收集手册对患者信息进行采集和记录，包括患者基本信息（人口学资料、疾病诊断等）及ERAS实施要素的关键指标。关键指标包括以下7项内容，共计16个指标。（1） VTE评估与预防：①入院VTE风险等级，②住院期间最高VTE风险等级，③VTE发生情况（发生/未发生）；（2）营养风险筛查与干预：①入院营养风险等级，②住院期间最高营养风险等级，③术后经口进水开始时间（h），④体重下降百分比（%）；（3）缩短术前禁食禁水时间（h）：①术前禁食时间（h），②术前禁水时间（h）；（4）疼痛管理：①入院时疼痛评分，②术后48 h内最高疼痛评分；（5）预防术后恶心呕吐：术后呕吐发生情况（发生/未发生）；（6）预防术后肺部并发症：肺部并发症发生情况（发生/未发生）；（7）术后早期下床活动：①留置导管数（根），②总导管日（天），③术后早期下床开始活动时间（h）。

指标计算公式：术后经口进水开始时间（h）=患者术后首次经口进水时刻-患者术后返回病房时刻；体重下降百分比（%）=（入院体重-出院体重）×100%/入院体重；术前禁食时间（h）=患者从病区接走的时刻-禁食开始时刻；术前禁水时间（h）=患者从病区接走的时刻-禁水开始时刻；总导管日（天）=患者术后所有导管的留置导管日之和，留置导管日以跨越“0点”计算；术后早期下床活动开始时间（h）=患者术后下床活动开始时刻-患者术后返回病房时刻。

学术伦理本研究方案经复旦大学附属中山医院伦理委员会审批（批准号：B2021-854），研究开展前取得研究对象知情同意和授权。

质量控制设置3名资料收集员负责收集相关资料，由研究者统一培训，培训内容包括资料收集的关键时点与关键内容。研究者担任资料收集核查员，定期督查资料收集的及时性与准确性，当有缺项时，通过现场查看或病史查阅等方式补充录入，以保障资料的完整性。2名数据录入员负责录入数据，并进行数据双人校验。

统计学方法采用SPSS 26.0软件对数据进行统计分析。符合正态分布的计量资料采用表示，计数资料采用频数（百分比）表示；单因素分析中每次纳入一项关键指标，以输入的方式进入回归模型，同时校正年龄、性别、文化程度、疾病类别、费用支付方式、户籍所在地。将单因素分析中P＜0.2的关键指标纳入多因素回归分析，模型纳入标准为P=0.05，排除标准为P=0.10，同时校正年龄、性别、文化程度、疾病类别、费用支付方式、户籍所在地。定量的协变量以连续变量进入模型，二分类协变量直接进入模型，多分类的协变量以哑变量形式进入模型，P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

患者基本情况及ERAS实施要素关键指标初步符合纳入和排除标准的患者有130例，最终同意并完成调查者115例。数据收集完成后，入组过程终止。115例患者中男性52例、女性63例，年龄24～89（59.73±11.745）岁。研究期间无病例死亡。115名患者在住院期间均接受ERAS理念整合方案。所有患者实施了VTE评估、营养风险筛查和疼痛评估。干预措施依据患者个体实际情况执行，各实施要素关键指标中VTE发生率及肺部并发症发生率为0，住院期间营养风险发生率为49.57%，术后48 h内最高疼痛评分＞3分发生率为1.74%，术后呕吐发生率为8.70%。患者基本情况及ERAS实施要素关键指标详情见表1。

表1 患者一般资料及加速康复外科实施要素关键指标Tab 1 General information of patients and key indicators of implementation elements of ERAS（n=115）

实施要素与住院天数单因素分析与多因素回归分析将住院天数作为连续变量进行多因素线性回归。16个关键指标中12个指标进入单因素分析，其中住院期间最高VTE风险等级、术后经口进水开始时间、体重下降百分比、总导管日、术后早期下床活动开始时间是住院时间的影响因素，差异有统计学意义（P＜0.05）。将单因素分析中P＜0.2的关键指标纳入多因素逐步线性回归分析，术后经口进水开始时间、体重下降百分比、总导管日是住院天数的影响因素，差异具有统计学意义（表2）。

表2 ERAS关键要素与住院天数（连续变量）单因素分析与多因素线性回归分析Tab 2 Univariate analysis and multivariate linear regression analysis of ERAS key factors and hospitalization days （continuous variable）

将住院天数作为二分类变量（住院天数＞7天为住院天数延长）进行二元Logistic回归分析，12个关键指标中术后经口进水开始时间、术后早期下床活动开始时间、总导管日是住院时间延长的风险因素，差异有统计学意义（P＜0.05）。将单因素分析中P＜0.2的关键指标纳入二元Logistic回归，发现术后早期下床活动开始时间是住院天数延长的影响因素，差异有统计学意义（P＜0.05，表3）。

表3 ERAS关键要素与住院天数延长（＞7天）单因素分析与二元Logistic回归分析Tab 3 Univariate analysis and Binary logistic regression analysis of ERAS key factors and Extended length of stay （＞7 days）

讨 论

ERAS理念整合方案实施情况研究者在完成相关人员培训与信息化建设后撤离研究现场。病区护士作为方案的具体实施者依据临床实际场景开展整合方案。本研究中，所有患者均接受相关评估内容，干预措施效果通过单项的结局指标体现。

我们发现，患者住院后VTE高风险占比由9.57%上升至94.78%，但均未发生VTE，提示研究场所中实施的VTE预防措施能够较好地预防VTE的发生，因发生率为0，故该指标未入回归分析。在营养风险筛查与干预中，患者住院后营养风险占比由7.83%上升至49.57%，术后经口进水开始时间均值为36.80 h（＞24 h），提示术后饮食开放较晚。可能与患者疾病类型、手术方式以及医师临床判断相关［14］。患者住院期间出现体重下降，下降百分比为2.12%±2.63%，提示目前研究场所实施的营养干预并不能完全解决患者的营养问题。在缩短术前禁食禁水中，患者术前禁食禁水时间均值分别为18.90 h和16.53 h，远高于指南推荐的禁食禁水时间；对于非首台手术患者，禁食时间会被延长［21］，而胃肠道手术患者术前一日通常需要接受肠镜检查，检查结束后部分患者选择继续禁食直至手术开始，从而导致禁食禁水时间延长。在疼痛管理中，入院时所有患者疼痛评分均≤3分，术后48 h内最高疼痛评分≤3分者占98.26%，表明绝大多数患者得到了较好的疼痛管理。预防术后恶心呕吐采用WHO的评定标准，根据主观感觉以及胃内容物从口腔排出的情况分为4级，Ⅱ级及以下未发生呕吐，Ⅲ级及以上发生呕吐。本研究中呕吐的发生率为8.70%，低于周海英等［22］的研究报道，表明患者术后呕吐得到了较好的控制。所有患者均未发生肺部并发症，提示整合方案的实施能较好地预防肺部并发症。患者平均下床活动开始时间为30.45 h，高于文献报道的26 h［23］，本研究中患者48 h内疼痛控制良好，提示下床活动开始时间较长可能与疾病种类与手术方式不同有关，也提示在早期下床活动项目中仍有改进空间。在留置导管上，平均留置导管约3根，平均总导管日为14.10天，与吴茜等［23］研究结果相似。

外科择期手术患者住院时间的影响因素将住院时间作为连续变量，采用多因素性回归分析结果显示，术后经口进水开始时间（β=0.018，95%CI：0.010～0.026，P＜0.05）是住院时间的影响因素，提示经口饮食越晚，住院时间越长，与既往研究一致［24］。专家共识［8］指出，患者出院的基本要求为恢复半流质饮食或口服营养补充，经口进水是恢复饮食的前提条件，饮水后无不适可开始进流质，并逐步向正常饮食过渡。因此，越晚开放经口进水会导致住院时间越长。

本研究显示，体重下降百分比（β=0.229，95%CI：0.030～0.428，P＜0.05）是住院时间的影响因素，提示体重下降越多，则住院时间越长，与Cereda等［25］研究结果一致。体重下降代表机体代谢消耗增加及营养摄入不足，是营养不足的表现之一，可影响器官的结构和功能，进而影响患者预后，延长住院时间［26］。

本研究显示，总导管日（β=0.154，95%CI：0.087～0.221，P＜0.05）是住院时间的影响因素，提示导管越多、留置时间越长，则住院时间越长。导管留置时间越长，发生感染等并发症的可能性越大［27］，从而导致住院天数的延长。共识中建议患者出院时应拔除相关导管［1，8］。我们建议，患者在术中应充分评估放置导管的必要性，从而减少留置导管的数量，每日评估导管留置的必要性，以减少留置天数。

影响外科择期手术患者住院时间延长的相关因素将住院天数作为二分类变量（住院天数＞7天为住院天数延长），通过二元Logistic回归分析发现，术后早期下床活动开始时间（β=0.138，95%CI：1.051～1.255，P＜0.05）是住院天数延长的影响因素。术后早起下床活动开始的越晚，患者住院时间＞7天的风险越高。尽管多因素线性回归结果提示早期下床活动开始时间不能缩短住院绝对时长，但Logistic回归分析结果提示该关键指标可以减少患者住院超过7天的风险。对于医院而言，可增加患者周转，提高床位使用率，降低患者住院费用。在实施方案中，术后早期下床活动是VTE预防与术后肺部并发症预防的前置要素之一［13］；良好的疼痛管理是术后早期下床活动的前置要素之一［18］，也提示术后早期下床活动开始时间是多因素、多维度实施要素的综合体现。我们建议在控制好疼痛的前提下，通过制定术后早期下床活动计划，促进患者术后早日下床活动。待患者麻醉清醒且生命体征平稳后，渐进式增加活动范围、活动频率和活动时长，从床上活动逐步过渡至下床活动，缩短患者早期下床活动开始时间，使患者获益。

本研究在临床真实场景下探究ERAS实施要素对住院时间的影响，为进一步分析ERAS各实施要素对住院时间的贡献度提供了初步的研究线索。通过前瞻性调查呈现ERAS实施要素的实施现状，为管理者进一步推进ERAS要素实施提供了攻坚点。通过回归分析寻找关键指标，为质量持续改进提供了科学、有效的抓手。与既往研究不同的是，本研究在单因素和多因素分析时均校正了混杂因素，得出的相关因素更具有说服力。同时呈现了多因素线性回归和二元Logistic回归的结果，对临床更具有指导意义。本研究也存在一定的局限性：虽为前瞻性调查，但部分指标（体重下降百分比）与结局指标的收集时间相近，因此在解释关键指标与住院天数之间因果关系时应谨慎；样本量估计以线性回归模型计算，相对Logistic回归分析要求尚有不足，所以该部分结果仅作为探索性分析结果参考。在后续的研究中将基于医院信息系统进行大样本调查，探究不同要素之间以及要素与住院时间的内在关系。

作者贡献声明张琦 论文构思，撰写和修订。虞正红 数据采集，质量控制。高键 统计学分析指导和修改。张玉侠 论文指导、修订和审校。

利益冲突声明所有作者均声明不存在利益冲突。