腹股沟嵌顿疝患者肠坏死的预测和危险因素分析

姜笑明 黄文海

（复旦大学附属金山医院普通外科 上海 201508）

腹股沟疝嵌顿是最常见的急腹症之一，嵌顿肠管不能回纳则须行急诊手术。腹股沟疝中大约5%～15%的患者会发生嵌顿，其中约15%～21%的病例可能演变为肠坏死，需要进行肠切除［1-2］。嵌顿疝肠坏死增加感染等并发症风险，病死率可高达7.5%［3］。因为担心腹腔镜松解嵌顿导致医源性损伤和肠坏死切除需转开腹风险，66%～74%的外科医师选择开腹手术方式［4］。近年来腹腔镜下经腹腹膜前疝修补术（transabdominal preperitoneal prosthesis，TAPP）逐渐应用于嵌顿疝的治疗，占比从2013年的21.9%上升到2019年的38.0%［3］。TAPP对于急性嵌顿/绞窄性腹股沟疝患者的治疗是安全可行的，具有微创效果，尤其适用于无肠坏死的嵌顿疝病例［5-6］。因此术前明确诊断有无肠坏死直接影响具体手术方案的选择。肠坏死的危险因素和预测模型研究多见于肠缺血和肠梗阻，而肠缺血或肠梗阻与嵌顿疝肠坏死的病理生理过程不同。肠坏死行肠管切除常常作为嵌顿疝手术后并发症和死亡的危险因素，而嵌顿疝肠坏死的危险因素和预测因子则缺乏一致的研究证据。因此需要明确嵌顿疝肠坏死的危险因素，以期术前预测性诊断肠坏死，为嵌顿疝患者最佳手术方案选择提供依据。

资料和方法

一般资料回顾性分析2017年1月至2021年6月期间复旦大学附属金山医院收治的腹股沟嵌顿疝病例资料。入组标准：腹股沟区疼痛性包块，CT检查提示内容物为肠管，不能回纳或手法复位失败接受急诊手术治疗的病例；年龄≥18岁，ASA评分≤4。排除标准：（1）嵌顿疝术前自行回纳、手法回纳成功、或者回纳失败致肠穿孔；（2）术中证实嵌顿疝内容物不包含肠管组织；（3）严重心肺功能不全，不能耐受手术或者拒绝手术治疗；（4）凝血功能影响病例（持续抗凝治疗，血小板低于100×109/L，肝硬化失代偿，血液疾病影响凝血功能或实体恶性肿瘤状态）。肠坏死诊断标准：术中见肠管暗黑色或紫黑色、终末小动脉搏动消失、无动力蠕动、对刺激反应消失，并且术后病理提示肠坏死。

根据纳排标准共纳入患者107例，其中男性77例（72.0%），女性30例（28.0%）；年龄27～94岁，平均年龄（68.28±17.24）岁，观察组（肠坏死）24例（22.4%），对照组无需肠切除（83例，77.6%）。所有患者均急诊全麻下完成手术，患者无腹部大手术史，无弥漫性腹膜炎体征，无严重心肺疾病（不能耐受全身麻醉），无建立气腹禁忌证，肠道无明显扩张影响腹腔镜技术的应用，行TAPP手术治疗。肠坏死切除和疝囊积液浑浊原则上不选择补片修补，行疝囊高位结扎、组织修补。下腹部正中切口和腹腔镜入路，腹膜前间隙得到保护，疝囊剥离完整的情况下应用自粘合补片（PP1509G，15 cm×9 cm）完成修补。两组的一般资料见表1。两组基础合并症差异无统计学意义，具有可比性。本研究为回顾性分析研究，获得复旦大学附属金山医院伦理委员会批准（批准号：JIEC 2022-S25），所有手术患者均签署知情同意书。

表1 两组基线特征和单因素分析结果Tab 1 Characteristics and univariate analysis results of two groups ［n，，n（%） or M（P25，P75）］

表1 两组基线特征和单因素分析结果Tab 1 Characteristics and univariate analysis results of two groups ［n，，n（%） or M（P25，P75）］

χ2/t/Z P Factors Gender （male/female）Age （y）Hernia classification Indirect/Direct Femoral hernia Left/Right Hernia sac （diameter，cm）Time of incarceration （h）Concomitant diseases Hypertension Diabetes COPD、pneumonia coronary heart disease cirrhosis History of abdominal surgery Temperature （≥38 ℃）White blood cell （×109/L）Neutrophils N （×109/L）Lymphocyte L （×109/L）Neutrophils/Lymphocyte C-reactive protein （mg/L）Prothrombin time （s）Activated partial thromboplastin time （s）Fibrinogen （g/L）Fibrin degradation products （mg/L）D-dimer （mg/L）Ascites Intestinal obstruction Signs of peritonitis Total（n=107）77/30 68.28±17.24 Observation group（n =24）13/11 75.67±12.23 Control group（ n=83）64/19 66.14±17.93 4.856 2.995 0.028 0.004 76/3 （73.8）28 （26.2）35/72 5.00 （4.00，5.00）12.00 （7.00，24.00）12/1 （54.2）11 （45.8）7/17 5.00 （4.00，6.00）15.00 （10.00，24.00）64/2 （79.5）17 （20.5）28/55 5.00 （4.00，5.00）10.00 （6.00，24.00）6.193 0.013 0.177-0.944-2.270 0.674 0.345 0.023 23 （21.5）13 （12.1）14 （13.1）10 （9.3）12 （11.2）14 （13.1）5 （4.7）7.85 （6.00，9.80）5.56 （4.36，8.00）1.06 （0.76，1.47）5.91 （3.18，10.11）1.86 （0.50，10.90）11.70 （11.00，12.10）29.70±3.18 3.65±0.76 2.10 （1.11，2.96）0.30 （0.11，0.37）24 （22.4）55 （51.4）15 （14.0）6 （25.0）5 （20.8）5 （20.8）3 （12.5）3 （12.5）4 （16.7）2 （8.3）9.80 （8.00，12.10）8.40 （6.96，10.24）0.78 （0.62，1.10）10.71 （6.86，13.50）11.00 （0.72，56.00）11.90 （10.80，12，80）29.30±3.44 3.91±0.99 2.76 （1.50-4.80）0.50 （0.31，0.92）7 （6.54）21 （87.5）8 （33.3）17 （20.5）8 （9.6）9 （10.8）7 （8.4）9 （10.8）10 （12.0）3 （3.6）7.30 （5.90，8.70）5.30 （4.20，7.20）1.10 （0.80，1.50）5.00 （2.96，8.42）1.53 （0.50，5.71）11.60 （11.00，12.10）29.81±3.12 3.57±0.66 1.90 （1.00，2.70）0.16 （0.10，0.22）17 （20.5）34 （41.0）7 （8.4）0.199 2.186 1.634 0.363 0.051 0.349 0.931-3.111-3.723-2.413-3.801-2.159-0.703 0.694 1.594-2.365-5.166 0.807 16.139 9.576 0.655 0.139 0.201 0.547 0.821 0.555 0.335 0.002＜0.001 0.016＜0.001 0.031 0.482 0.489 0.122 0.018＜0.001 0.369＜0.001 0.002

观察指标患者基本信息、疝类型、大小、嵌顿时间（腹股沟区嵌顿内容物无法回纳伴有坠胀、疼痛等症状至手术划皮前的时间）、手术方式、肠切除及病理、炎症指标和凝血功能、基础疾病和术后并发症、住院时间、预后情况。急诊检验炎症指标和凝血功能在手术麻醉前1～2 h内完成抽血化验。利用操作性曲线确定连续变量的截断值，评估肠坏死预测因子的诊断价值。进行单因素和多因素分析，研究嵌顿疝肠坏死的潜在危险因素。

统计学方法采用SPSS 22.0统计软件进行分析。计数资料用n（%）表示，比较分析采用χ2检验或Fisher精确检验；连续变量符合正态分布的表示为，使用t检验比较两组指标的平均值；不符合正态分布时以M（P25，P75）表示，使用Mann-Whitney U检验。多因素变量采用Logistic模型进行分析。受试者操作特征（ROC）曲线分析用于分析肠坏死预测因子的诊断价值。检验水准（α）为0.05。

结 果

患者的单因素分析结果及治疗预后情况单因素分析结果显示（表1），肠坏死与女性（P=0.028）、高龄（P=0.004）、股疝（P=0.013）、嵌顿时间（P=0.023）、白细胞计数（white blood cell，WBC，P=0.002）、中性粒细胞计数（N，P＜0.001）、中性粒细胞/淋巴细胞数（Neutrophils/Lymphocyte，NLR，P＜0.001）、C反应蛋白（C-reactive protein，CRP，P=0.031）、血浆纤维蛋白（P=0.018）、D-二聚体升高（P＜0.001），淋巴细胞计数减少（P=0.016），肠梗阻（P＜0.001）和腹膜炎体征（P=0.002）相关。与疝左右侧（P=0.674）、疝囊大小（P=0.345）、体温≥38 ℃（P=0.335）、凝血酶原时间（P=0.482）、部分活化凝血活酶时间（P=0.489）、纤维蛋白原（P=0.122）、腹水（P=0.369）无关。

如表2所示，观察组Ⅰ期补片修补率低（8.3%vs. 72.3%，P＜0.001），仅2例完成自粘合补片腹膜前修补术，浅部感染（切口感染）和深部感染（腹腔、盆腔）发生率高（P=0.007），住院时间长（P＜0.001）。两组均无补片感染。两组30天内死亡率无显著差异（P=0.9），观察组1例死亡原因为重症肺炎；对照组死亡原因分别为：肠梗阻、多脏器功能衰竭（1例）；肺部感染、呼吸功能衰竭（1例）；心脏病、心功能不全（1例）。

表2 两组治疗选择及预后Tab 2 Surgical strategy and prognosis of the two groups ［n，n（%） or M（P25，P75）］

肠坏死危险因素的多因素分析肠坏死多因素Logistic回归分析显示（表3），中性粒细胞数＞7×109/L（OR=6.188，95%CI：1.350～41.326，P=0.023）和D-二聚体＞0.3 mg/L（OR=24.961，95%CI：3.328～186.659，P=0.002）是肠坏死的潜在危险因素。提示中性粒细胞和D-二聚体的升高与发生嵌顿疝肠坏死的风险相关。

表3 肠坏死Logistic多因素回归分析结果Tab 3 Logistic multvariate regression analysis of intestinal necrosis

肠坏死的潜在预测因子嵌顿疝肠坏死预测因子炎症指标中，WBC、中性粒细胞、中性粒/淋巴细胞比值、D-二聚体有良好的预测价值（AUC＞0.7）。肠梗阻诊断肠坏死的敏感度为87.5%，特异度为59.0%，阳性预测值为38.2%，阴性预测值为94.2%。腹膜炎诊断肠坏死的敏感度为53.3%，特异度为91.6%，阳性预测值为33.3%，阴性预测值为82.6%。D-二聚体取截断值0.30 mg/L，ROC曲线下面积为0.847，诊断肠坏死的敏感度为83.3%，特异度为88.0%，阳性预测值为66.7%，阴性预测值为94.8%。炎症指标中方便观察且诊断价值较高为中性粒细胞，与D-二聚体联合的ROC曲线下面积为0.894，诊断肠坏死的敏感度为95.8%，特异度为91.6%，阳性预测值为76.7%，阴性预测值为98.7%。由表4和图1可见，中性粒细胞的ROC曲线下面积值高于白细胞数，应用方便性优于中性粒细胞/淋巴细胞数。结合中性粒细胞数和D-二聚体两个因素的诊断ROC曲线下面积最大，这与肠坏死的风险因素分析相吻合。

图1 D-二聚体（＞0.3 mg/L）和中性粒细胞数（＞7×109/L）对肠坏死的诊断价值Fig 1 Diagnostic value of D-dimer （＞0.3 mg/L） and neutrophil count （＞7×109/L） in intestinal necrosis

表4 肠坏死预测因子的预测能力分析Tab 4 The ability of influencing factors to predict intestinal necrosis

讨 论

嵌顿疝急诊手术的目的是迅速松解嵌顿，清除坏死组织，完成疝修补以减少并发症和死亡率［7］。腹股沟疝使用补片修补可有效降低复发率［8］。临床实践中担心肠切除吻合手术同时使用补片修补术，增加补片感染风险，可能导致手术治疗失败或再次手术，因此嵌顿疝行坏死肠段切除患者常不推荐行补片修补治疗［9］。如果术前能准确判断无肠坏死，可选择腹腔镜手术完成补片修补，减少疝复发和再次手术；有肠坏死则选择下腹部正中切口完成肠切除，保证手术区域无污染才能完成腹膜前补片修补［10］。因此研究嵌顿疝肠坏死的危险因素及预测因子有助于手术方案的制定。

肠坏死的危险因素分析和诊断预测模型多见于缺血性肠坏死和绞窄性肠梗阻。针对肠缺血、肠系膜血栓形成导致肠坏死的预测研究中，回顾性分析提示肠坏死的危险因素是白细胞计数升高和出现腹膜炎体征，与中性粒细胞数、D-二聚体、血清乳酸等无关［11］。另有前瞻性研究发现器官功能衰竭、血清乳酸＞2 mmol/L、CT检查提示肠管扩张为肠坏死的预测因素，联合这3个因素诊断肠系膜缺血肠坏死的ROC曲线下面积为0.94［12］。对于肠梗阻中绞窄性肠梗阻的危险因素，研究提示纤维蛋白原和C反应蛋白升高，纤维蛋白原和C反应蛋白诊断肠绞窄的ROC曲线下面积分别为0.78和0.80［13］。另一项绞窄性肠梗阻的多因素分析结果显示，体温≥38 ℃、腹膜刺激症状、CT检查小肠壁增厚≥3 mm、腹水为肠绞窄的危险因素［14］。

嵌顿疝肠坏死与肠缺血坏死、肠绞窄不完全相同。嵌顿疝多见于一段肠管两端卡压，起病急、发展快，疝入肠管一般较短，肠腔内压力升高快，容易出现点状坏死和穿孔［15］；二是因疝环卡压关系，先发生静脉淤血组织水肿，后出现动脉搏动消失，腹腔积液、腹膜炎体征及全身症状等出现较晚。肠坏死伴随肠切除，导致Ⅰ期补片修补率低，仅为8.3%，低于对照组的72.3%，围手术期切口感染和深部感染率高，住院时间长。虽然不断有研究证实保证修补创面的清洁，Ⅰ期补片修补安全可行，临床上因担心感染，嵌顿疝伴有肠切除的同期补片修补率低［10］。已有的嵌顿疝影响因素研究未制定严格的入组标准和排除标准，肠坏死的诊断标准不明确，未评估凝血功能，得出肠坏死危险因素为中性粒细胞/淋巴细胞比值、肠梗阻的结论可信度值得商榷［16］。因此我们研究选择嵌顿内容物为肠管，包含凝血功能，且排除回纳病例及凝血功能受影响的病例，结论可信度更高。我们发现嵌顿疝内容物为肠管时，CT检查51.4%（55/107）的患者出现肠梗阻，所有肠管嵌顿疝合并肠梗阻病例中仅有38.2%（21/55）出现肠坏死，61.8%的肠梗阻未出现肠坏死，肠梗阻预测肠坏死敏感度和阴性预测值高，但特异度和阳性预测值较低。

嵌顿疝肠坏死的单因素分析显示，肠坏死与女性、高龄、股疝、嵌顿时间、炎症指标（WBC，中性粒细胞数，中性粒细胞/淋巴细胞比值，CRP）、D-二聚体、血浆纤维蛋白、肠梗阻、腹膜炎体征有关。肠坏死与女性、高龄、股疝相关的原因是股疝多发生于老年女性，容易嵌顿致肠坏死。本研究中嵌顿股疝肠坏死率为39.3%（11/28），高于斜疝直疝的16.5%（P=0.013）。我们之前的嵌顿股疝研究提示，内容物为肠管的肠切除率为44.1%（15/34）［7］。荟萃分析显示，嵌顿疝肠切除与女性、年龄大于65岁、股疝、白细胞、中性粒细胞、肠梗阻、嵌顿时间等因素相关［2］。本研究单因素分析再次验证这一结果。嵌顿肠管不能回纳局部炎症反应，出现炎症指标的升高，甚至出现腹膜炎体征。观察组化验指标中WBC、N、NLR、CRP等升高，腹膜炎体征也高于对照组（33.3%vs.8.4%，P=0.002）。WBC、N、NLR预测肠坏死ROC曲线下面积分别为0.709、0.750、0.756，但就诊断价值而言，NLR并不明显优于N和WBC。嵌顿疝肠坏死常伴有D-二聚体升高，这与嵌顿肠管充血淤血、微血栓形成，导致凝血、纤溶功能改变有关。

肠坏死多因素回归分析显示，中性粒细胞数＞7×109/L和D-二聚体＞0.3 mg/L为肠坏死的危险因素。一般认为嵌顿疝肠坏死与嵌顿时间密切相关，动物实验也证实相同的嵌顿条件下，随着嵌顿时间的延长会出现充血、炎症反应、坏死等过程［15］。临床上肠坏死与嵌顿时间的关联性差，主要在于不同患者嵌顿严重程度不同，而快速炎症反应的指标如中性粒细胞和血供改变指标如D-二聚体比嵌顿时间能更客观具体地反映嵌顿疝的严重程度。嵌顿疝肠坏死时，合并有炎症指标的升高，而中性粒细胞是此炎症的敏感指标，WBC、NLR、CRP等反映炎症变化并不优于中性粒细胞数。嵌顿肠管坏死合并D-二聚体升高，可能作为肠坏死的预测指标。D-二聚体预测肠坏死的ROC曲线下面积为0.847。中性粒细胞数＞7×109/L和D-二聚体＞0.3 mg/L联合预测肠坏死的ROC曲线下面积为0.894，诊断肠坏死的敏感度为95.8%，特异度为91.6%，阳性预测值为76.7%，阴性预测值为98.7%。

需要说明的是：本回顾性研究样本量偏小，可能存在选择偏倚；某些因素如年龄、性别作为基线存在差别，未检测分析乳酸和降钙素原等可能影响结论。虽然通过严格的纳入和排除标准，除外手法回纳、拒绝手术以及凝血功能方面干扰因素病例，部分提高了研究结果可信度，但仍需要前瞻性多中心的大样本验证。

综上，我们认为结合中性粒细胞数＞7×109/L和D-二聚体＞0.3 mg/L可能有助于预测嵌顿疝肠坏死，为嵌顿疝手术方案决策提供参考。

作者贡献声明姜笑明 患者入组，数据收集和统计分析，论文撰写。黄文海 论文审核修订，研究指导。

利益冲突声明所有作者均声明不存在利益冲突。