不同剂量右美托咪定滴鼻对先天性耳聋患儿术前行程序性镇静的效果比较

夏俊明 薛期能 陆瑾 沈霞

（复旦大学附属眼耳鼻喉科医院麻醉科 上海 200031）

新生儿伴有先天性耳聋的发生率为2/1 000［1］。一般建议在1岁左右就进行人工耳蜗植入术，以改善儿童未来的语言表达能力、提高语言清晰度、提升生活质量［2］。相比健康儿童，先天性耳聋的患儿更加依赖监护人，术前与父母分离更为困难，面对陌生环境和压力性事件更易导致焦虑情绪。此外，医务人员与耳聋患儿难以进行言语沟通，为了顺利地将患儿和监护人分离，有必要采取有效的术前镇静用药。

研究显示，右美托咪定鼻滴是儿童术前镇静的有效手段［3］，其优势包括无需开放静脉、对患儿合作度的要求较低，故比较适合于因年幼［4］或精神疾病［5］而无法交流的儿童。尽管右美托咪定广泛应用于患儿术前镇静，但其给药时间［4］和剂量尚无统一的标准［6］，且用于先天性耳聋患儿的研究较少。本研究观察不同剂量右美托咪定滴鼻对于先天性耳聋患儿的术前镇静效果。

资料和方法

病例选择本研究为前瞻性随机对照研究。选择2019年7月1日至2020年12月30日在复旦大学附属眼耳鼻喉科医院耳科诊疗中心行电子耳蜗植入术的先天性耳聋患儿共164例。按计算机产生的随机数字表将患儿分配入右美托咪定3 μg/kg组（n= 81）和5 μg/kg 组（n=83）。排除标准：拒绝参加研究、对右美托咪定过敏的患儿。该研究方案得到复旦大学附属眼耳鼻喉科医院伦理委员会批准（批准号：2018034-1），获得患儿监护人的知情同意。

程序性镇静在术前等待室，所有的患儿接受经鼻滴入右美托咪定行程序性镇静。将右美托咪定原液（200 μg，2 mL）抽入1 mL空针中，患儿在监护人的环抱下取头后仰位，由一位麻醉护士将药物平均滴入患儿双侧鼻腔，随后嘱咐患儿监护人协助患儿维持头后仰位1～2 min以利于药物吸收。给药后，采用便携式脉搏氧饱和度仪持续监测SpO2和心率，直至患儿被推入手术室。

观察指标由一位对分组不知情的麻醉护士记录各项观察指标。主要观察指标为右美托咪定滴鼻后30 min内镇静成功率，采用5分法镇静评分标准［7］：0分为清醒/警觉；1分为轻度镇静，嗜睡、对外界刺激如声音有反应；2分为中度镇静，入睡、肢体触碰可唤醒；3分为深度镇静，熟睡，可被较强的肢体摇晃唤醒；4分为无法唤醒。镇静成功定义为镇静评分≥2分，若镇静评分为0或1分则定义为镇静失败；满意的镇静程度为镇静评分≥3分。次要观察指标包括镇静起效时间、将患儿与监护人分离时镇静评分≥3分及经面罩七氟醚吸入诱导时镇静评分达到4分的人数、麻醉诱导的时间、围术期是否发生心动过缓和去氧合等不良事件。术后第2天随访时询问监护人对术前镇静的满意度。镇静起效时间定义为从给药结束至达到镇静评分≥2分的时间。麻醉诱导时间定义为从开始经面罩吸入七氟醚至完成固定声门上通气装置的时间。心动过缓定义为心率较基础值下降≥30%［8］。去氧合定义为SpO2＜95%且时间持续时间＞30 s［9］。患儿监护人满意度采用数字评分法：0分为非常不满意，10分为非常满意。

统计学分析既往的研究发现患儿右美托咪定3 μg/kg滴鼻后30 min内的镇静成功率为65.4%［1］。采用SPSS19.0软件进行统计分析。符合正态分布的计量资料以表示，采用t检验进行比较；计数资料以频数或百分比表示，采用χ2检验进行比较。采用Spearman相关系数分析年龄和镇静起效时间的线性相关程度。P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

患儿一般情况共有164位患儿入组，其中男性95 例，女性69 例，年龄8～24 月龄，体重8～12 kg。两组患儿一般情况在差异无统计学意义（表1）。

表1 两组患儿一般情况的比较Tab 1 Characteristics of children between the two groups ［ or n（%）］

表1 两组患儿一般情况的比较Tab 1 Characteristics of children between the two groups ［ or n（%）］

ASD：Average standard deviation； NPO：Nil per os.

Dexmedetomidine 5 μg/kg （n=83）Dexmedetomidine 3 μg/kg （n=81）P ASD Characteristics Sex Male Female Age （mo）Weight （kg）Guardian Mother Father Grandparents Time of NPO （h）Surgery approach Right Left Both 0.330 50 （61.7）31 （38.3）15.1±5.2 10.6±1.6 45 （54.2）38 （45.8）14.5±4.2 10.3±1.8 0.423 0.650 0.955 0.153 0.153 0.125 0.156 53 （65.4）19 （23.5）9 （11.1）8.0±1.5 55 （66.3）18 （21.7）10 （12.0）8.4±1.9 0.539 0.896 0.008 0.040 0.066 0.194 0.071 0.006 0.069 20 （24.7）5 （6.2）56 （69.1）18 （21.7）5 （6.0）60 （72.3）

程序性镇静效果右美托咪定5 μg/kg组患儿镇静起效中位数时间短于3 μg/kg组（12 minvs.17 min，P=0.001），与监护人分离时镇静评分≥3分的人数多于3 μg/kg组［65（78.3%）vs.50（61.7%），P=0.026］，面罩七氟醚吸入诱导时患儿镇静评分达到4分的人数多于3 μg/kg组［25（30.1%）vs.4（4.9%），P＜0.001］，平均麻醉诱导时间短于3 μg/kg组（8.6 minvs.11.2min，P＜0.001），详见表2。Spearman相关系数分析发现，年龄和镇静起效时间呈线性正相关，详见图1。

图1 右美托咪定滴鼻后镇静起效时间和年龄的相关性分析Fig 1 The correlation between age and onset time of sedation in patients receiving different dose of intranasal dexmedetomidine

表2 两组患儿镇静效果比较Tab 2 Sedative effect of dexmedetomidine between the two groups［ or n（%）］

表2 两组患儿镇静效果比较Tab 2 Sedative effect of dexmedetomidine between the two groups［ or n（%）］

Effect Success rate Onset time （min）Time to separation （min）Sedation score≥3 at separation Sedation score=4 at mask stimulation Duration of anesthesia induction （min）Guardian’s satisfaction Dexmedetomidine 3 μg/kg （n=81）81 （100）17 （15-20）32.6±6.7 50 （61.7）4 （4.9）11.2±1.2 8.8±0.9 Dexmedetomidine 5 μg/kg （n=83）83 （100）12 （10-17）30.7±11.4 65 （78.3）25 （30.1）8.6±1.6 8.4±0.9 P 1 0.001 0.026＜0.001＜0.001 0.227

不良事件镇静期间有1名患儿在右美托咪定5 μg/kg滴鼻后40 min出现心率减慢，但下降幅度＜30%，未进行处理。两组患儿均未出现脉搏氧饱和度下降。术中及术后也未发生严重不良事件。

讨 论

本随机对照研究在8～24月龄行电子耳蜗植入术的先天性耳聋患儿中比较了2种剂量右美托咪定滴鼻行术前程序性镇静的效果。研究发现，对于先天性耳聋患儿，与3 μg/kg剂量相比，术前采用5 μg/kg右美托咪定滴鼻行程序性镇静可以缩短镇静时间、增加达到满意镇静程度的人数、缩短麻醉诱导时间，且无严重心动过缓和去氧合等不良事件。

术前镇静是儿科麻醉不可或缺的一部分。实施得当的儿童术前镇静可以使患儿和监护人平稳地分离，也使得麻醉诱导更为顺利。口服咪唑安定是比较经典的儿童术前镇静药物，但是因为口味苦涩而影响到普适性和接受度［10］。经鼻滴注右美托咪定是儿童术前镇静的有效手段，优势在于给药便利、避免注射疼痛［3，5-6］。Yuen等［6］发现自闭症患儿右美托咪定3 μg/kg滴鼻后30 min内镇静成功率为65.4%，在本研究中，右美托咪定3 μg/kg滴鼻镇静成功率为100%，这可能与研究对象不同有关（自闭症vs.先天性耳聋；1～12岁vs. 8～24月龄）。

右美托咪定经鼻黏膜给药后的生物利用度为80%，故1 μg/kg右美托咪定滴鼻行术前镇静时剂量偏小［11］。Yuen等［6］发现2 μg/kg右美托咪定滴鼻行术前镇静起效时间为25 min，建议术前给药时间要提前至少30 min，最佳时间为提前至45 min。右美托咪定剂量提升至3 μg/kg，则术前镇静起效时间缩短至17 min［5］。我们的研究发现，两组接受右美托咪定滴鼻的患儿在30 min内均镇静起效。患儿监护人的满意度调查结果也佐证了右美托咪定滴鼻行耳聋患儿术前镇静的有效性。

使用右美托咪定镇静的患者容易被唤醒，这对于年幼的儿童或交流困难的儿童而言容易导致镇静失败。一旦在陌生的环境中被唤醒，这些患儿可能出现严重焦虑或惊吓。虽然先天性耳聋儿童不受声音的刺激，但是一旦因其他刺激（如麻醉医师接手监护人怀中的患儿、患儿经面罩吸入七氟醚）惊醒后同样会出现严重焦虑或惊吓。故对于行电子耳蜗植入术的先天性耳聋患儿需要较深的镇静程度以顺利度过麻醉诱导期。临床上镇静评分达3～4分通常被认为是满意的镇静程度。本研究发现，与3 μg/kg右美托咪定组相比，5 μg/kg右美托咪定组患儿的镇静起效时间缩短、和监护人分离时镇静评分≥3分的人数增加、经面罩七氟醚吸入麻醉诱导时镇静评分达到4分的人数增加，麻醉诱导时间缩短，且未发生严重的循环和呼吸系统不良事件。研究结果提示，对于先天性耳聋患儿可使用5 μg/kg右美托咪定滴鼻行程序性镇静，以加快术前镇静速度和获得满意的镇静深度。

药代动力学会随着年龄发生改变。研究显示2岁以下的儿童需要的药物初始剂量高于年长的儿童［12］。年龄与所需药物的剂量呈负相关，为达到同等满意的镇静效果，年龄越小所需的的右美托咪定剂量越大［13］。本研究发现，随着两组患儿年龄增加，镇静起效时间延长。可能原因如下：（1）监护人比较容易将更小月龄的患儿置于合适的头位，以确保药物的有效给予和吸收；（2）越年幼的患儿鼻黏膜越薄，经鼻给药后对药物的吸收速度更快；（3）较年长的患儿可能更易存在紧张焦虑的情绪，从而延长镇静起效时间。

研究显示，经鼻滴入右美托咪定进行程序性镇静的安全性高［14］，使用3 μg/kg右美托咪定镇静期间，血压和心率较基础值下降30%以内，无需进行药物干预也未导致不良事件［5，9，15］。本研究中仅1例患儿在右美托咪定5 μg/kg滴鼻后40 min发生心率下降但未超过30%。有研究发现给予儿童右美托咪定滴鼻后心率最大下降幅度为14.9%，发生在给药后75 min［4］。本研究中，患儿与父母分离的平均时间为30 min，随后患儿在麻醉医师的管理下接受麻醉诱导、手术及苏醒，期间均未观察到严重的心率下降。由此证实了经鼻右美托咪定行程序性镇静的安全性。

本研究存在以下不足：（1）研究对象的年龄范围较窄（8～24月龄），对8月龄以下的儿童通常不给予术前镇静，对24月龄以上的儿童通常给予咪唑安定复合糖浆口服进行镇静。（2）仅观察了30 min内的镇静成功率和效果，有研究显示右美托咪定的镇静效果随着时间的延长会逐步提升［4］。

总之，对于无法沟通交流的24月龄内先天性耳聋患儿，经鼻给予3 μg/kg或5 μg/kg右美托咪定行术前程序性镇静均可以在30 min内镇静成功。使用5 μg/kg右美托咪定滴鼻可以缩短耳聋患儿的镇静起效时间、提升满意镇静的比例，且无严重不良事件发生。当术前等候时间紧迫或需要镇静快速起效时，5 μg/kg右美托咪定滴鼻是一个安全有效的选择。

作者贡献声明夏俊明 数据采集和统计，论文撰写。薛期能 数据统计和分析，论文撰写和修订。陆瑾 数据采集，论文撰写。沈霞 论文构思、撰写和修订，数据采集。

利益冲突声明所有作者均声明不存在利益冲突。