麻风合并梅毒及HIV感染一例

夏小乐 钟 鸣 卢美璇 郭重麟 杜玉梅 马辛瑶

1汉中市疾病预防控制中心,陕西汉中,723000;2汉中市南郑区疾病预防控制中心,陕西汉中,723000;3汉中疗养院,陕西汉中,723000

临床资料患者,男,26岁,汉族,农民,未婚,初中文化,陕西汉中人。父母离异。以“背部红斑、脱屑1年,加重半年”主诉入院。患者1年前背部开始起红斑,伴有脱屑,无痛痒,自行到诊所就诊,具体诊断和治疗不详,效果不佳。半年前红斑逐渐播散到全身、脱屑加重,痛痒不明显。分别到3201医院和汉中某私家诊所就诊,均怀疑麻风,于2021年10月15日至我院就诊。患者既往体健,否认结核、麻风、艾滋病等传染病史,无手术史,无输血及使用血液制品史,否认吸毒史,追问不安全性行为史患者闭口不谈;否认麻风接触史,家族中无麻风病史及遗传性疾病史。

体格查体:身高170 cm,体重50 kg,T 36.2℃,P 80次/分,R 21次/分,Bp 110/65Hg。发育正常,纳差,极度消瘦。神智清楚,精神状况差、懒言。自主体位,查体合作。双眉稀疏,睫毛脱落,额际及鬓角毛发稀疏,面部可见淡红斑片,上覆鳞屑,双侧鼻孔、唇黏膜糜烂,可见脓性分泌物(图1),躯干、四肢可见甲盖至掌心大小暗红色斑块、双侧胫前皮损融合呈巨大斑块,上附黏着性白色鳞屑,皮损分布密集,边界清晰(图2)。双足底见大片暗红色斑块,上覆鳞屑,足底干燥闭汗;双手掌可见数个界限清晰的指甲盖大小暗红斑,部分红斑上有领圈状脱屑(图3),手掌、足心部分感觉检查点浅触觉丧失。右侧踝关节以下浅触觉障碍,右侧腓总神经轻度粗大(+),无触痛。

图1 双眉稀疏,面部可见淡红斑,上覆鳞屑及皮屑。双鼻孔、唇黏膜糜烂,表面见脓性分泌物 图2 躯干、四肢可见甲盖至掌心大小斑块,双侧胫前皮损融合呈暗红色斑块,上附粘着性白色鳞屑。皮损分布密集,界限清晰

图3 双手掌清晰可见数个甲盖大小暗红斑,双足底大量脱屑,呈剥脱状,部分红斑上有领圈装脱屑 图4 真皮层可见小浸润灶,灶中有大量的组织细胞和泡沫化组织细胞浸润以及分布其间的淋巴细胞(HE,×500)

实验室检查:(1)皮肤组织液涂片检查抗酸杆菌:眶上(右-,左-)、耳垂(右1+、左-)、下颌(3+),细菌密度指数(BI)为0.8;(2)血常规显示,淋巴细胞0.46×109/L、中性粒细胞百分比82.6%、淋巴细胞百分比9.9%。尿常规,尿蛋白+2 、尿胆原+2。肝肾功能未见明显异常; (3)皮肤组织病理诊断:表皮萎缩,皮突消失,真皮层可见小浸润灶,灶中有大量的组织细胞和泡沫细胞浸润以及分布其间的淋巴细胞,皮下脂肪层未见浸润(图4)。

结合临床及实验室检查结果,患者被诊断为界线类偏瘤型(BL)麻风,给予多菌型麻风联合化疗方案。结合患者过度消瘦、掌跖部位红斑等症状,临床医生怀疑该患者可能同时患有梅毒和艾滋病,建议其到综合医院进一步相关检查。患者于3201医院检测结果显示人免疫缺陷病毒(HIV)抗体确证试验,抗梅毒螺旋体特异性抗体测定(CMIA)和甲苯胺红不加热血清反应素实验(TRUST)均为阳性,TRUST滴度为1∶32阳性。后经某疾控中心复核人免疫缺陷病毒(HIV)抗体,确证试验仍为阳性。临床医生根据《艾滋病和艾滋病病毒感染诊断标准》(WS293-2019)和《梅毒诊断标准》(WS273-2018)确诊其为HIV-1抗体阳性、二期梅毒。患者拒绝进一步行CD4+T淋巴细胞检测及HIV病载检测。HIV确诊4个月后,患者极度衰竭,拒绝进一步治疗后死亡。

讨论患者否认吸毒史,否认用血制品及输血史,对于不安全性行为闭口不言。患者梅毒和HIV感染可能通过是性行为传播的。

汉中市地处陕西省的南部,北依秦岭,南屏巴山,兼有北暖温带和亚热带地理气候特点,气候温暖湿润,具有麻风发生与流行的自然环境条件,是陕西省麻风高发地区[1-3]。此病例是先发现患者有麻风,紧接着医生就怀疑他感染了梅毒,经检查确诊为梅毒、HIV感染。由于麻风与HIV、梅毒感染的潜伏期均较长,到底是先感染麻风还是先感染梅毒、HIV难以确定。HIV感染可导致细胞免疫下降使机体发生机会性感染和肿瘤[4],增加了患者麻风在理论上的可能性[5]。杨刚等[6]报道根据麻风的流行特点,麻风发病前感染已经发生相当长时间,通常是数年,是否因感染HIV 诱发麻风,有待进一步研究。

麻风患者细胞免疫功能及体液免疫功能低下,对各种感染的易感性增高,该例患者在发病2年内、确诊4个月后死亡。此前张柱明等[7]报道2例麻风合并HIV感染,一例确诊后三年五个月死亡,死亡年龄41岁;一例确诊后五个月死亡,死亡年龄32岁。说明麻风患者一旦感染HIV,病情发展很快[8,9],这一情况应引起重视。

也有研究认为[10,11]与一般人群相比,麻风患者HIV感染率没有增加。尽管感染HIV导致麻风发病亦有待证明,但最近麻风合并HIV感染的个案报道数逐渐增加。建议今后在预防控制艾滋病活动中,不应忽略麻风患者这一弱势人群,在麻风患者中也要留意有没有艾滋病感染的发生。