规范化Valsalva动作在经胸右心声学造影筛查PFO中的应用价值

廖依依 许 敏 荣亚妮 左 浩 高云华 徐亚丽 刘 政 谢勤丽

卵圆孔是心房隔胚胎期的生理性通道,若胎儿产后房间隔原发隔与继发隔不能成功融合则称为卵圆孔未闭(patent foramen ovale, PFO)[1]。近年来,随着国内外PFO与不明原因脑卒中(cryptogenic stroke,CS)的研究不断深入,临床发现PFO患者患隐源性脑卒中、偏头痛、减压病和系统性栓塞等疾病的风险要远高于普通人群,存在显著的因果关系,因此PFO的早期准确检出对临床及时干预治疗PFO相关性疾病有重要价值[1～3]。经胸右心声学造影(contrast transthoracic echocardiography,cTTE),通过半定量分析造影剂微泡经未闭卵圆孔在心房水平的右向左分流(right-to-left shunt,RLS),可用于筛查PFO并进行分级[4]。相较于既往检查金标准-经食管超声心动图检查(transesophageal echocardiography,TEE),cTTE具有平价、便捷、可重复性高的优势。

在cTTE检查过程中,注射造影剂的同时,需辅以Valsalva动作来提高右心房瞬时压力,使卵圆窝处的原发隔移向左心房侧,加大原发隔与继发隔之间的间距,使潜在未闭的卵圆孔开放或者加大未闭卵圆孔的开放幅度,以此捕捉Valsalva动作释放后瞬时出现的RLS微泡[5,6]。Valsalva动作的执行不规范有可能导致右心房压力提升不够,或者使造影剂到达右心房的时间与Valsalva动作释放后右心房压力上升的时刻不一致,cTTE不能较为准确地对RLS进行捕捉,使检查结果呈假阴性。

自2021年4月起,中国人民解放军陆军军医大学新桥医院超声科针对cTTE过程中的Valsalva动作,在其配合执行流程及动作有效性衡量指标等相关方面进行改进,旨在通过规范化Valsalva动作的执行,来提高cTTE对PFO患者的检出敏感度。本研究通过回顾性分析既往患者的超声影像资料,旨在探讨规范化执行Valsalva动作对cTTE评估PFO的影响。

资料与方法

1.研究资料:本研究经中国人民解放军陆军军医大学新桥医院医学伦理学委员会批准(伦理学审批号:2020-研第143-01),取得患者知情同意后开展。以2020年5月～2021年12月在笔者医院同时成功接受过cTTE以及TEE的311例疑似PFO患者的超声检查结果作为研究资料,将Valsalva动作规范化改进前(2020年5月～2021年3月)的150例患者纳入对照组,将改进后(2021年4～12月)规范化执行Valsalva动作的161例患者纳入改进组。

2.仪器:cTTE采用GE VividE95彩色多普勒超声诊断仪,M5Sc-D心脏探头。TEE采用GE VividE95彩色多普勒超声诊断仪,6VT探头。

3.未改进组cTTE检查:检查方法遵循《中国心血管超声造影增强检查专家共识》中的右心系统超声造影方法[7]。由医生交代注意事项并嘱患者签订同意书,护理人员严格实行“三查七对”,选以左手肘部粗大静脉建立静脉通道,造影剂微泡由4.5ml 50%葡萄糖溶液与0.5ml空气振荡混合制成,分别在静息状态及Valsalva动作状态将右心造影剂注入左手肘部静脉血管(图1),两次注射间隔时间大于5min,保证首次注射后右心系统中造影剂完全排空,减少对第2次检查的干扰。造影时取心尖四腔心切面观察,图像采集持续时间从造影剂在右心房出现后开始,并持续至少10 个心动周期。

图1 同一患者右心声学造影二维超声图像A.静息状态下;B.Valsalva动作下。箭头所指为RLS微泡

4.改进组Valsalva动作的规范化改进方法:(1)增加动作执行评价指标:①压力评估:Valsalva动作执行前,将一次性口咽吹气管与自制的压力检测器相连,然后嘱患者深大吸气后含住通气管,用力吹气10s,观察压力计指针是否持续达到40mmHg以上,若压力不能持续达标则动作执行无效 (图2)[8,9];②腹部活动性评估:患者执行Valsalva动作时,医护同时用手检查患者腹部肌肉状态,若肌肉活动明显,则Valsalva 动作执行有效。(2)指导模拟训练:结合“增加动作执行评价指标”项中的动作执行评价指标,指导患者检查前Valsalva动作模拟训练达标2次以上。(3)加强检查中医护配合:造影剂微泡注射时,护士主动向医师汇报,提示医师提前观察超声心动图声窗,同时记录静息状态下首次微泡注入至右心系统出现微泡的时间(即臂心循环时间),并依据记录到的臂心循环时间把握第2次检查时微泡造影剂的注射、Valsalva动作的执行以及影像储存之间的有效配合,使微泡到达右心系统时能准确有效地释放Valsalva动作,并在右心房压力提高的瞬时能捕捉到更大量、更准确的RLS。(4)检查全程加强心理护理干预,降低患者紧张与焦虑感。

图2 自制压力检测器及其实际应用A.自制压力检测器;B.实际应用

5.TEE检查:患者在空腹和清醒的状态下签署知情同意书后,医师指导患者含服口咽部局部麻醉药液,作用8～10min后,辅助患者左侧卧姿,而后将经食管超声心动图探头经牙垫伸入患者食管内距门齿30cm处,对其房间隔进行全方面、多角度的连续扫查,PFO阳性者,原发隔与继发隔之间有 “搭错”样改变,彩色多普勒血流观察有斜形穿隔分流[10]。

6.评价方法:对比改进组与对照组患者的cTTE和TEE的检查结果,PFO阳性(+)或阴性(-),并行一致性检验,分析各组中cTTE与TEE检查结果的吻合度,一致性越好提示两种检查的诊断能力越接近。计算两组cTTE对PFO的检出敏感度、特异性,并行统计学比较。

结 果

1.两组患者基本资料比较:对照组中的患者(n=150)平均年龄为49.0±14.7岁,与改进组中患者(n=161)的平均年龄(46.6±15.3岁)比较,差异无统计学意义(P>0.05)。对照组中男性75例,女性75例,改进组中男性87例,女性74例,两组间男女性别构成比比较,差异无统计学差意义(P>0.05),详见表1。

表1 对照组与改进组患者基本资料对比

2.对照组与改进组的患者cTTE与TEE检查结果分析:对照组中的150例患者中,有113例(75.33%)患者在cTTE检查中检出PFO阳性,低于TEE的PFO阳性检出数(134例,89.33%),差异有统计学意义(P<0.05)。用cTTE检出PFO的敏感度、特异性分别为79.85%(107/134)、62.50%(10/16),在对PFO检出能力的一致性检验中,cTTE与TEE的吻合度较差(k=0.27)。改进组中的161例患者中,有116例(72.05%)患者在cTTE检查中检出PFO阳性,同样低于TEE的PFO阳性检出数(120例,74.53%),两组比较差异无统计学意义(P=0.52)。本组中cTTE检出PFO的敏感度、特异性分别为89.17%(107/120)、78.05%(32/41),除此之外,cTTE对PFO的检出能力与TEE的有较好的一致性(k=0.65),详见表2。

表2 对照组与改进组的cTTE与TEE检查结果及病例数(n)

3.对照组与改进组中cTTE对PFO的检出敏感度以及特异性比较:对照组与改进组中,cTTE与TEE两种检查都诊断PFO的患者数均为107例,而cTTE上检出PFO阴性而TEE检查上发现PFO的漏诊患者数(图3),在对照组中为27例,改进组中的为13例,进行χ2检验发现,两组中cTTE对PFO患者的检出敏感度比较,差异有统计学意义(χ2=4.14,P<0.05),经过Valsalva动作规范化改进后,显著减少了PFO漏诊患者。对照组中,cTTE与TEE两种检查都排除PFO诊断的患者数为10例,改进组中为32例。对照组中有6例cTTE上诊断PFO,而TEE上未能发现PFO诊断依据的患者,同样的患者改进组中有9例,但是两组间比较差异无统计学意义(χ2=1.44,P>0.05),提示Valsalva动作的规范化改进并不能提高cTTE对PFO患者的检出特异性。

图3 患者二维超声图像A.右心声学造影阴性;B.经食管超声检查阳性。箭头所指为未闭卵圆孔

讨 论

成人PFO所引起的血流动力学改变,增加了脑卒中、偏头痛、外周动脉栓塞、减压病等风险,故其及早检出具有重要意义[2,11]。相对于侵入性的TEE,cTTE是PFO的无创诊断技术,能实时动态的显示心腔血流灌注,为临床提供丰富的解剖及血流动力学信息,但其检查过程中常需Valsalva动作的辅助,来增加右心房压力,提高RLS敏感度。患者Valsalva动作若配合不到位,会导致右心房压力无法有效提升,从而影响其cTTE检查效果,造成假阴性结果(图3)。既往文献对Valsalva动作护理的重要性有过相关报道,但缺乏数据比较分析,科学性不足,而本研究通过系统的回顾性分析,发现规范化改进患者的Valsalva动作能显著提高cTTE对PFO的检出敏感度(P<0.05),有效降低PFO漏诊率,而其检查结果与既往诊断金标准TEE有较好的一致性(k=0.65)[12]。

一般随着出生后左心房压力增加,卵圆孔发生功能性闭合。然而,在舒张末期或右心房压力升高的情况下(例如Valsalva动作),功能性闭合的卵圆孔会重新打开,因此,cTTE过程中,充分执行Valsalva动作有助于提高PFO右向左分流检测的敏感度[13,14]。为保证患者能准确实施Valsalva动作,笔者用自制的压力计量化动作标准(吹气时间10s以及压力达到40mmHg),辅助患者进行动作强化训练,同时通过记录静息状态下的臂心循环时间,预测微泡到达心房的时间,来提醒患者在正确的时间内完成有效Valsalva动作。经过以上方式的规范化改进后,患者的Valsalva动作配合得到了准确有效的提升,避免了因动作执行不合格而造成的PFO漏诊。

心理护理是结合心理学的基本理论与患者心理活动规律,进行患者心理疏导、安抚、缓解不良情绪的护理方法。进行积极有效的心理护理不仅能体现人文关怀,提升患者满意度,也能增强患者依从性,避免因医患沟通、配合不当导致的检查效能降低[15]。通过认知干预对处于应激状态下的患者提供心理疏导,能提高患者对于cTTE的认知程度,消除患者紧张、焦虑、恐惧的心理压力,确保检查配合动作的高效完成[16]。

综上所述,Valsalva动作的规范化改进在cTTE检查过程中具有重要意义,能促进患者右心房压力的有效提高,增强cTTE对PFO的检出敏感度,从而减少漏诊的发生。