麻醉科护士参与咽喉手术术中麻醉管理的实践探索

□ 王晨WANG Chen 宗邵杰ZONG Shao-jie 李骏LI Jun 宋赫SONG He 王明亚WANG Ming-ya 郑虹彩ZHENG Hong-cai 张静ZHANG Jing

耳鼻咽喉头颈外科因其咽喉手术特殊性，常需要与麻醉科共用气道，同时因手术方式、手术部位、气管插管等原因造成患者气道局部组织水肿或炎症反应，术后发生喉痉挛、急性喉阻塞等危急情况几率增加，气道并发症风险极高[1]。充分的围手术期麻醉管理可减少患者术后发生气道并发症的风险、缩短患者住院时间、减少再入院风险，节约医疗资源。麻醉护理是配合现代麻醉学发展的一个崭新的护理分支学科[2]，气道管理也是临床护理重点关注领域。近年研究表明，麻醉科护士配合麻醉医生开展围手术期麻醉管理工作，既可提高麻醉工作效率，又可减少麻醉医生工作负担[3]。国家连续颁布政策性文件支持有条件的医疗机构设立麻醉护理岗位，在麻醉医师的指导下从事围手术期护理、疼痛患者管理等麻醉护理工作[4-5]。但手术间麻醉科护士的工作内涵尚无统一标准，本研究拟探讨麻醉科护士进入手术间协助参与行咽喉手术患者麻醉配合的安全性和可靠性，为拓展麻醉科护士在手术间内的工作内容提供依据。

资料与方法

1.一般资料。选择2022 年1—6 月在我院住院行咽喉手术的患者为研究对象。纳入标准：年龄18～70 岁，初次接受手术治疗；美国麻醉医师协会(ASA)分级ǀ-ǁ级；神志清楚，具备正常的表达与沟通能力；行动自如，知情同意参与本研究。排除标准：排除语言功能障碍或患有精神系统疾病患者或者查证资料信息不全的患者。手术间参与麻醉的人员配合由麻醉住院总医生随机排班确定，此研究将2022年1—6 月在耳鼻喉科手术间一线为麻醉学住院医师参与管理的80 例患者作为对照组，一线为手术间麻醉科护士参与管理的78 例患者为观察组，其中麻醉科护士均具备5 年以上临床工作经验，接受过系统性护理学和麻醉学专科知识、麻醉监测、急救技术和相关操作技能的专科培训并取得资格认证。

2.干预方法。(1)对照组。手术前一天，由麻醉医生访视患者，进行麻醉风险评估及麻醉术前准备指导，指导患者签署麻醉同意书、术后镇痛方案同意书，同时告知患者麻醉方案及面临的麻醉风险。手术日由麻醉学住院医师完成麻醉前准备工作，配合麻醉主治医生完成麻醉诱导过程，进行手术过程麻醉记录，手术结束后完成麻醉拔管过程及患者苏醒期评估，送回病房。(2)观察组。在对照组术前一天麻醉医生访视基础上，手术日由一名经系统培训的麻醉科护士配合麻醉医生完成患者咽喉手术围术期麻醉管理，但不行独立麻醉操作或麻醉决策，不进行超出护士条例的操作。具体工作内容如下：①与患者有效沟通。在手术日患者进入手术间后，连接心电监护，与患者充分沟通。如口头宣教全身麻醉的过程、气管导管的作用、苏醒期咽喉不适感以及配合气管拔除的注意事项，告知患者减轻术后咽喉不适措施，缓解患者围手术期存在的紧张焦虑情绪。嘱患者张口、仰头，评估患者张口度、头颈部活动，尤其询问患者有无活动性牙齿、或合并过敏性鼻炎、哮喘等既往病史。②麻醉前用物准备。与麻醉医生、手术医生充分沟通患者气道相关疾病史及气道状况，充分用物准备。常规准备硬镜喉镜、注射器、口咽通气道、吸痰管、负压吸引系统、气管导管(经口气道插管的患者，根据患者体重身高尽可能选用配合手术需要小型号气管导管，如6.0#，6.5#；经鼻气管插管的患者，根据患者鼻孔大小尽可能选用5.5#，6.0#气道导管)、奥布卡因凝胶、2%利多卡因。如评估为困难气道患者，还应准备可视喉镜、视可尼等插管用具；如有哮喘病史患者，准备硫酸沙丁胺醇喷剂。③插管时密切配合。麻醉前由麻醉医生使用2%利多卡因行鼻咽部表面麻醉，后行麻醉诱导，期间配合麻醉医生调整麻醉机控制通气模式、呼吸频率、潮气量等，充分麻醉后，为麻醉医生准备奥布卡因凝胶润滑气管导管，麻醉医生再行气管插管。待气管导管前端进入声门后，麻醉科护士拔出导丝，麻醉医生调整导管位置，置于合适深度，麻醉科护士行气囊充气，监测气囊压力并上报麻醉医生，注意确保气管导管的气囊完全封闭气道，防止术中血液或分泌物掉落入气管内。配合麻醉医生再次听诊检查气管导管位置，并妥善固定。注意对经鼻气管插管患者，麻醉前与患者评估鼻腔通畅情况，并强调经鼻气管插管前局部麻醉注意事项，一般使用1%盐酸丁卡因20mg 与麻黄碱注射液10mg混合后浸润棉签，再将棉签逐支插入浸润鼻腔，起到鼻部黏膜局部麻醉、收缩血管等作用，注意动作轻柔，勿损伤鼻甲。再次与麻醉医生确定手术中患者机械通气呼吸相关参数。④手术中观察、监测与保温措施。参与围麻醉手术过程，就需关注手术医生手术方式及切除病变部位，因为喉部手术切除范围的大小对呼吸道的影响不一样，此外还应关注手术医生使用低温等离子射频技术还是使用二氧化碳激光类技术。特别是使用二氧化碳激光类手术时，吸入氧浓度调整至30%以下，避免氧浓度过高发生烧伤气道不良事件，有建议气管导管气囊改为水囊，便于观察激光有无破坏气囊[6-7]。在不同技术基础上再通过应用支撑喉镜使视野清晰，达到微创手术的目的。注意支撑喉镜放入过程极其容易引起迷走反射，严密监测患者心率的变化，避免出现严重心血管反应。如发现患者心率突然下降至45 次/分以下时，及时遵医嘱静脉推注阿托品，保持足够麻醉深度。手术过程中还需要严格为患者保暖措施，避免低体温发生，并记录手术时长及出血情况，研究表明手术时间长于3小时，发生气道炎症及肺部并发症的可能性大[6]。手术结束时，由手术医生在可视状态下，吸净口咽部分泌物。⑤拔管时配合。等待患者肌力、意识、呼吸均恢复方可拔管，拔管前配合麻醉医生再次吸净患者口腔内分泌物。由麻醉医生拔除气管导管，备用口咽或鼻咽通气道，拔管后立即给予患者面罩吸氧。特别是有阻塞性睡眠呼吸暂停(obstructive sleep apnea，OSA)的患者在苏醒后先行漏气试验，保证患者气道通畅，并且无出血或血液、分泌物潴留，符合要求再行拔管；对于不能确保患者拔管后有良好的通气或患者口咽部水肿明显患者，可预先放置气管导管引导导管再行拔管，并做好再插管及气管切开准备；对于咽喉部水肿严重患者还建议带气管导管转入ICU 继续观察治疗。⑥手术后苏醒期管理。在麻醉复苏期为患者提供病情监测与治疗护理，直至患者达到转回病房标准。拔除气管导管后，麻醉科护士观察识别并协助医生处理早期麻醉/手术并发症、复苏后患者转运护送与交接等护理服务。特别对于咽喉部手术患者手术后应避免仰卧位，建议侧卧位或床头抬高30 度半卧位，一是保持上呼吸道通畅，二是患者可以及时吐出口腔内分泌物，避免产生分泌物下滑至咽喉部引起异物感、恶心等不适。加强患者离室前脉搏氧饱和度与分泌物观察，避免存在低氧血症、出现活动性出血等。⑦紧急气道反应处理。合并哮喘、可疑哮喘患者因受手术和麻醉的影响发生气道高反应几率大，可术前使用硫酸沙丁胺醇吸入气雾剂吸入2 揿。如术中突发气道高反应，应去除诱发因素(暂停刺激操作)、加深麻醉（增大七氟烷的吸入浓度）、高流量纯氧通气和改变机械通气的吸呼比1 ∶2～3，以保证足够的时间呼气，必要时可行手法通气。联合药物治疗，可紧急静脉或联合吸入糖皮质激素及支气管舒张剂。若气管拔管后出现喉痉挛或喉鸣音，麻醉科护士立即轻托患者下颌，面罩加压吸氧，通知麻醉科医生，遵医嘱处理。

3.评价方法。(1)总结158 例患者麻醉时长、出血量、气管拔管后手术室内停留时长。(2)发生如喉痉挛、舌后坠、急性气道梗阻等并发症及不良事件发生率。术后静息疼痛情况以视觉模拟疼痛评分法(visual analogue scale,VAS)进行评估，以VAS 评分0 分为无痛，1～3 分为Ⅰ级疼痛，轻微疼痛，可忍受，4～6 分为Ⅱ级疼痛，疼痛可影响睡眠，尚可忍受，7～10 分为Ⅲ级疼痛，疼痛难忍，影响食欲，影响睡眠。当患者评分≥4 分时，需要麻醉医生使用止痛药物缓解疼痛。(3)麻醉医生对助手工作满意度，分别从物品准备充分性、病情观察能力、医嘱处理及时性、沟通能力等方面进行总体评价，采用Likert 5级评分，从1～5进行评分，1 分为非常不满意，5 分为非常满意。

4.统计学方法。采用SPSS 26.0 软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差表示，计数资料以频数和百分率表示；计量资料比较采用独立样本t检验、秩和检验，计数资料比较采用χ2检验进行分析，p＜0.05 为差异有统计学意义。

结果

1.两组患者基本资料。两组患者在年龄、性别、ASA分级、手术类型方面不存在统计学差异，详见表1。

表1 患者基本情况

2.两组患者围手术麻醉期相关指标。两组患者在麻醉时长、出血量以及患者手术结束后停留时长方面差异无统计学意义(p＞0.05)。从两组患者麻醉结局比较，158 例手术过程顺利，对照组出现1 例喉痉挛和舌后坠，观察组出现2 例舌后坠，均在麻醉医生指导下及时处理，未再出现急性呼吸道梗阻等严重并发症，两组患者生命体征平稳，均顺利转回病房。比较两组苏醒时静息下咽喉部疼痛(VAS)评分(小于4 分)以及麻醉医生对助手配合满意度评分(满分为5 分)p＞0.05，差异无统计学意义。但主管麻醉医生对手术间麻醉科护士助手工作非常满意评价为71 人次，占比91%，肯定麻醉科护士工作配合沟通及时，有效提高手术麻醉效率，保障患者手术安全，详见表2。

表2 围手术期两组患者相关指标比较

讨论

1.麻醉科护士参与咽喉部手术麻醉管理的前提和优势。参与手术间麻醉管理的麻醉科护士必须是具备充足临床护理经验、经过系统麻醉知识与麻醉临床实践培训的。研究显示[8-9]手术间麻醉科护士观察细致、遵从医嘱性强、应急处理到位等护理特性受到麻醉医生认可，对于异常情况的及时反馈以及配合麻醉医生处理，保障患者围手术期麻醉的安全与有效。如结合手术特点，采用针对性管理措施，因为耳鼻喉咽喉科手术的特殊性，手术中严密监测患者气道压力控制在20cmH2O 以内，慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)患者可控制在30cmH2O 以内，尽可能减少机械通气产生的气道压力，同时手术中尽可能减少吸入纯氧的时长，减少肺部损伤[6]。OSA 患者是高危人群，需协助麻醉医生充分对手术后患者苏醒程度、肌松状态的评估，充分吸引患者口腔分泌物，保障呼吸道通畅；发现拔管后有舌根后坠明显的患者通知医生及时给予口咽通气道、抬高上半身或侧卧，继续给氧等方式保证气道通畅[10-11]；加强患者出手术室前口腔分泌物的观察，及时发现有无出血风险。在患者返回病房后，应用ERSA 最新理念，同病房护士沟通给予舒适卧位，增加患者术后舒适度，并重点宣教加强对患者注意呼吸频率及胸廓起伏的观察，完成围手术期连续性护理。在研究中发现麻醉科护士对于患者术后并发症观察优于年轻麻醉学住院医师，可能与其长期训练、积累临床经验有关，在由麻醉科护士参与的咽喉部围手术期麻醉并发症与麻醉学住院医师参与的不存在统计学差异。

2.麻醉科护士参与围手术期麻醉管理的迫切需要。国家卫生健康委员会医疗应急司司长郭燕红曾指出，在我国对麻醉学发展及麻醉专科护士的培养和岗位设置的问题到了非实施不可的阶段，这既是医疗发展的需要，也是护理学发展的需要，更是保障患者生命安全的需要[12]。近年来随着手术量持续增长与患者对麻醉医疗需求增加，麻醉医生面对巨大压力，麻醉科护士出现极大缓解麻醉医生临床工作压力。研究发现麻醉科护士在协同麻醉医生管理ASAǀ-ǁ级患者配合默契，也可提升麻醉效果[8]，与本研究结论一致。护理特色应用到围手术期过程中，实现护理连续性，将气道管理、苏醒前护理、人文关怀等护理理念及时应用与围手术期麻醉管理，同时能将护理与麻醉实践结合。良好沟通能力与共情能力缓解患者情绪，能正确评估患者手术前焦虑紧张情绪，针对患者不同表现进行沟通化解[13]；复苏期针对患者的咽喉部不适的有效指导、深呼吸训练等可以缓解患者恐惧情绪。快速反应能力协助麻醉医生针对困难气道采取不同措施、准备用物及时。麻醉科护士是更专业更系统的专科护士，也促进护理向新领域的探讨。当然根据相关政策规定[4-5]，手术间麻醉科护士在麻醉医生指导下开展围手术期护理工作，记录患者生命体征及其他相关指标，并遵医嘱处理，但研究发现这样配合方式不影响患者手术时长、麻醉时长以及患者术后苏醒时间，相较于麻醉学住院医师，麻醉科护士对麻醉医生的麻醉计划执行力更强，沟通更有效，反馈更及时，也是麻醉医生对麻醉科护士参与围手术期麻醉管理工作满意度高的因素，与孙贵芝研究结论相似[14]。

结论

近年来为满足日益增长的手术需求和缓解麻醉医生短缺问题，国家卫生健康委等相关管理部门关于加强麻醉医疗服务建设等政策性文件，鼓励支持麻醉护理发展。麻醉科护士行麻醉前准备、协助麻醉诱导和气管插管、麻醉操作等配合工作，可有效缓解麻醉科医生工作压力，积累丰富的麻醉护理经验协助麻醉医生管理围手术期患者，提高麻醉效果，保障患者安全。特别是在耳鼻咽喉头颈外科的咽喉部手术中，麻醉科护士自身观察细致、遵医嘱性强、判断反应能力，有效配合麻醉科医生做好围手术期的麻醉管理工作，包括患者交流、麻醉前物品准备、气管插管配合、手术中观察监测以为拔除气管导管以及麻醉苏醒期的继续监测与病房护理人员交接沟通等工作。熟悉麻醉相关流程及注意事项，必要时配合麻醉医生进行抢救等任务，保证患者围手术期麻醉管理的安全性与高效性。