基于动态价值流的门诊化疗流程优化及效果评价

□ 李娟LI Juan 谢海丽XIE Hai-li 李丽莎LI Li-sha 祝美珍ZHU Mei-zhen 徐萍XU Ping 朱秀英ZHU Xiu-ying陈芳芳CHEN Fang-fang

为方便肿瘤患者化疗，释放病房医疗资源，2020 年8月起，我院逐步开展肿瘤患者门诊化疗服务，医院设立门诊化疗中心，配备专业医护团队，为肿瘤患者提供基于日间诊疗的化疗服务[1]，使其无需住院，在门诊完成化疗。这种服务模式有利于方便肿瘤患者治疗，提高医疗服务效率，减轻患者负担，实现政府—医院—患者三方共赢。然而，在门诊化疗服务实践中存在着服务流程繁冗问题，患者抱怨最多的是化疗前等待时间长，化疗中心时常因为患者等待时间过长收到投诉，影响了患者就医体验。因此，如何在保障患者化疗安全的前提下，缩短患者在门诊化疗流程中的等待时间是亟待解决的问题。

价值流程图(value stream mapping，VSM)是一种应用于企业生产领域的精益管理工具，旨在识别生产过程中的浪费问题，从而精简生产流程。传统的价值流程图描述的是静态数据信息，不能客观反映实际流程中的动态变化，而动态变化和不确定性可能会产生更多的浪费，成为流程优化的制约因素[2]。为了真实刻画实际工作场景中这一动态变化，动态价值流的概念应运而生[3]。有学者基于模糊理论，使用三角模糊数来动态描述波动时长，将动态价值流技术应用于层流手术中心[2]和企业生产[4]，为流程优化提供决策支持。本文引入基于三角模糊数的动态价值流技术分析医院门诊化疗流程，以缩短门诊肿瘤患者化疗等待时间，改善门诊化疗患者体验。

基于三角模糊数的动态价值流计算

1.三角模糊数。三角模糊数A=(l，m，u)中，m为三角模糊数A 的主值，表示可能性最大的值，而区间[l，u]为A 的变动范围，分别表示A 的上限和下限；当(u－l)的绝对值越大，A 越模糊。根据扩张定理，两个三角模糊数α=(l1，m1，u1)和β=(l2，m2，u2)的加、减运算为

2.动态价值流。考虑到流程时间的动态性和大样本数据采集的时间成本，研究针对门诊化疗各个流程的时长，通过询问流程的实际操作者及聘请专家进行评测得到3 个估值，即乐观值lA，主值mA和悲观值uA。l，m，u的值由下列归属函数计算得出[5]。

动态价值流中的增值时长(VAT)、非增值时长(UT)、增值比(MCE)计算表达式[3]为：

其中，li、mi、ui分别表示第i 道增值程序的3 种时长值；n1表示增值程序的数量；li、mi、ui分别表示第i道非增值程序的3 种时长值；表示非增值程序的数量，n-n1包括相邻两道程序之间的“移动”或“等待”。

门诊化疗中心现状及动态价值流

1.门诊化疗中心现状。我院为三级甲等综合医院，因场地限制和化疗药物配制室的特殊专业要求，门诊化疗中心尚未配备单独的化疗药物配制室，化疗药物须由护士收药后由运送人员统一送到配置中心，调配完成后再由运送人员送到化疗中心，两者地理位置较远，且无专用电梯。

患者从门诊挂号就诊开始，到达化疗中心直至实施静脉化疗，整个过程中主要涉及3 个科室：门诊，门诊化疗中心，静脉药物配置中心。见图1。

2017年，联盟成员立项或在研创新项目39项，形成自主知识产权多项，包括发明专利9项，实用新型专利4项，软件著作权18项。形成技术标准多项，包括行业标准2项，地方标准3项，企业标准2项，团体标准14项。

图1 门诊化疗患者诊疗流程

每道程序的平均时长均来自采集数据的平均值mA，其乐观值lA和悲观值uA，则邀请门诊、化疗中心、配置中心等相关科室资深专家，基于均值mA和相关经验，分别估计并取其均值得到。最后，根据公式(3)～(5)计算得出每道程序的模糊时间三角数，如表1 所示。

表1 门诊化疗流程动态时间表(分钟)

2.门诊化疗动态价值流现状图。根据现场实地调查和患者就诊过程时间信息，结合表1 数据，得到流程数据，由此绘制门诊化疗动态价值流现状图，见图2。

图2 改进前门诊化疗流程动态价值流

在图2 中，每两道程序之间的移动和(或)等待时间均使用三角模糊数来表示，相应的数据收集和计算方法参照表1。从图2 可以看出，每道程序的波动范围相互累积，增加了整个流程的不确定性。门诊化疗等待全流程时间为(31.8，139，280.1)分钟，总波动时长为248.3 分钟，是主值时长139 分钟的178.6%。在全流程中，从患者的角度分析，判定为增值的程序为：医生诊视、患者取药、化疗中心收药、随机调配发药、执行成品输液，而剩余的程序为非增值流程。在增值程序中，医生诊视(4，14，20.7)和随机调配、发药(5.6，14.5，25.1)的波动时长分别为16.7 分钟、19.4 分钟，占总流程波动时长的6.7%和7.8%。医生诊视和随机调配、发药为增值程序不确定性的首要来源。非增值总时间为(19.8，101.5，216.5)分钟，波动时长为196.7 分钟，占总流程波动时长的79.2%，为整个流程不确定性的主要组成部分，是影响门诊化疗等待流程时长的瓶颈制约因素。进一步分析剩余的非增值流程，在目前条件下很难予以消除或简化，只能通过优化流程、缩短关键程序的服务时间来增加服务的价值。

3.门诊化疗主要存在问题。根据动态价值流程图中和现场实地调研结果，发现门诊化疗主要存在以下4 个问题。

(1)医生诊视前等待时间长。医生诊视前等待时间为(1.1，30，107.8)分钟，波动时长为106.7 分钟，占总流程波动时长的43.0%。分析等待时间长的主要原因为：①化疗患者和普通门诊患者均在普通专科门诊就诊，普遍存在等待时间长的问题；②有些患者未事先网上预约挂号，现场挂号则出现排号晚、排队时间长等现象；③部分患者化验检查就诊时尚未完善，需等待检查结果才能重新签到排队复诊。

(2)医生诊视时间长。化疗诊疗过程包括综合评估、签署知情同意书、开具化疗医嘱等，诊疗步骤严谨、复杂。首先，医生根据患者的症状体征、化验检查结果对患者进行综合评估，评估患者是否适宜开展化疗、化疗方案是否继续、更改或终止。如果达到化疗指标，患者知情同意之后，医生开具化疗医嘱。达不到化疗指征者，则延期或取消化疗。

(3)化疗药物运送过程时间长。因化疗中心和配置中心分处两地，流程中化疗药物需要在两地之间完成2 次运送工作。因运输、人力、时间等成本因素制约，且患者送药时间前后不一，药物做不到随到随送，一般需收集一定数量的化疗药品(高峰期4～5 人份、低谷期1～2 人份)才会电话联系运送人员进行运送。运送人员工作繁忙，高峰时段往往需要等待10 分钟才能抵达。此外，高峰期还会存在电梯拥堵等现象耽搁运送时长。

(4)化疗药品调配时间长.配置中心承担全院化疗药物的调配工作，化疗药物来源主要为门诊化疗中心和住院部。调配人员依据先到先配的原则进行随机调配。化疗调配仓目前设1 名调配人员，高峰期调配人员不足，调配速度慢。此外，化疗药品调配时间与化疗药品数量、自身药物种类、调配方法等因素有关。

(5)周一至周五高峰时间段门诊化疗患者集中。门诊化疗患者主要集中在周一至周五就诊，因化疗输液时间常规需要0.5～5 小时不等，患者为了日间能顺利完成化疗，多集中在上午就诊。化疗中心不同时间段接收的液体量如图3 所示，收药时间主要集中在8∶00～11∶00，其次是11∶00～12∶00，而12∶00～17∶00这个时段液体量相对较少。收药时段集中导致高峰期化疗流程中医疗资源严重挤兑，导致服务失衡。

图3 周一至周五门诊化疗液体量

门诊化疗流程优化及动态价值流

1.流程优化措施。基于实地调研结果，结合国内外文献，使用精益管理ECRS法中取消（eliminate）、合并（combine）、重排（rearrange）和简化（simplify）四种技巧，对门诊化疗就诊流程进行以下优化：

(1)设置线上+线下化疗专科门诊，提供全程诊疗服务。线下周一至周五增设化疗专科门诊，由资深化疗专家坐诊，提供专业、便捷的化疗诊疗服务。线上门诊依托互联网医院平台，患者在化疗前可线上问诊、预约检查化验，在到院化疗前完成化验检查，医生对患者病情进行评估之后即可拟定化疗日期和化疗方案，预约门诊化疗时间。线上+线下化疗专科门诊相结合，可实现化验检查和医生诊视过程前置，缩短线下医生诊视时间，减少患者无效的就诊等待，为患者提供规范、系统的化疗服务。

(2)完善门诊化疗预约制度，提高化疗预约比例。加强化疗患者预约服务及流程宣教(见图4)。采取分时段预约方式，对液体量大、输注时间长的患者建议医生提前一天开药，患者取药后送至化疗中心，由运送人员统一将化疗药物送至配置中心，次日早上优先配置预约患者使用的药品。液体量少、输注时间短的患者建议其避开高峰时间段来院就诊和化疗。管理者也可以根据预约情况弹性排班，调配医护人员[6]。

(3)配备固定的运送人员，专人运送化疗药品。门诊化疗中心配备1 名固定的运送人员，专人运送化疗药品，无需电话联系。另外，周一至周五上午8∶00～12∶00 高峰时间段另增设1 名运送人员，加快化疗药品运送频率，先到先送，一般高峰期10～15 分钟配送1 次。

(4)高峰期配置中心增设1 名调配人员，门诊化疗药品优先调配。周一至周五上午高峰期配置中心增设1 名化疗药品调配人员，提高输液调配速度。配置中心使用不同颜色的药筐区分门诊和住院化疗药品，优先调配门诊化疗药物。核对人员根据调配难易程度对化疗药品进行分类、摆放，以便调配人员按最快速度配制完出仓。

(5)等药间歇期做好健康宣教，提高患者满意度。在等药间歇期，护士为化疗患者提供健康宣教工作，化解化疗患者等待期间的焦虑情绪，提高患者满意度。宣教内容包括化疗药物知识介绍、药物不良反应及处理、血管通路保护、门诊预约流程、化疗预约流程等。

2.优化门诊肿瘤患者化疗流程。对医院现行门诊化疗流程进行优化，根据优化后的流程，绘制动态价值流图(图5)。优化后的门诊化疗等待全流程时间为(27，82，164.2)分钟，总波动时长为137.2 分钟，是主值时长82 分钟的167%。从图5 中不难看出，优化后最显著的是整个流程的非增值总时间明显缩短。当日化疗患者非增值总时间为(18.9，59.5，117.8)分钟，主值为59.5 分钟，波动时长为98.9 分钟，分别占总流程时长主值的72.6%和72.1%；次日化疗患者非增值总时间为(5，35，81.7)分钟，主值为35 分钟，波动时长为76.7 分钟，分别占总流程时长主值的70%和72.6%。此外，随机调配、发药时间(3.1，7.5，12.5)和医生诊视时间(2.7，6，16)均较前缩短。总之，门诊化疗流程中不确定性的瓶颈制约因素得以解除，非增值等候时间较优化前减少，且更趋于稳定。

图5 优化后门诊化疗流程动态价值流

效果评价

对比优化前后门诊化疗患者输液等待时间、门诊化疗预约比例、患者满意度等指标，对门诊化疗流程改进效果进行评价。患者满意度使用医院自行研制的满意度问卷进行测量。

1.方法。采用SPSS 21.0 软件对数据进行统计学分析。计数资料采用频数和百分比表示，组间比较采用χ2检验。计量资料呈正态分布的用(均数±标准差)表示，行t检验，p＜0.05为差异有统计学意义。

2.结果

2.1 门诊化疗患者输液等待时间比较。优化后，门诊化疗患者输液等待时间明显缩短，且差异具有统计学意义，见表2。

表2 优化前后门诊化疗患者输液等待时间(，分钟)

表2 优化前后门诊化疗患者输液等待时间(，分钟)

2.2 门诊化疗预约比例比较。优化后门诊化疗患者预约比例高于优化前，差异具有统计学意义，见表3。

表3 优化前后患者化疗预约比例(%)

2.3 门诊化疗患者满意度比较。优化后门诊化疗患者满意度较前提高，差异具有统计学意义，见表4。

表4 门诊化疗患者满意度(，分)

表4 门诊化疗患者满意度(，分)

讨论

1.动态价值流技术在医院管理中的优势和特点。随着精益管理理念深入人心，价值流分析作为科学高效的管理工具，已广泛应用于医院管理领域[7]。和企业流水线工程有所不同，实际医院工作流程多为复杂动态场景，往往涉及到多人群，多部门甚至跨医院[8]，流程中存在诸多可变因素和不确定性，而这种不确定性会导致很多的浪费。传统价值流技术无法体现流程的动态变化，基于三角模糊数的动态价值流可有效解决这一难题。它通过描记流程的波动时间，分析流程时长及波动范围的瓶颈因素，识别浪费，探讨流程优化策略，为流程优化提供参考依据。因此，动态价值流技术更加适用于复杂动态的医院管理场景，真正实现流程简化、优化与改进，从而改善医疗服务质量。

2.动态价值流能有效缩短门诊化疗患者输液等待时间。对于门诊化疗患者来说，输液等待时间是一个关键服务衡量指标。输液平均等待时间过长，易导致患者情绪激动、心理不稳定。反之，可最大限度地减少患者的心理困扰，提高治疗的依从性和患者满意度。因此，管理者应不断优化化疗流程，缩短患者输液等待时间，提高患者的就医满意度。

本研究中，应用动态价值流技术之后，门诊化疗患者输液平均等待时间从优化前的139 分钟缩短至优化后的82 分钟，流程优化成效显著。门诊化疗流程主要涉及门诊、化疗中心、配置中心3 个科室，跨部门协作流程中会存在更多的不确定性。利用动态价值流方法分析增值时间和非增值时间中的瓶颈制约因素，联合多部门制定切实可行的优化方案，从而缩短门诊化疗患者输液等待时间。