应用5G技术优化基层医院STEMI 患者转诊的实践

□ 陈灵涛CHEN Ling-tao 陈鹏CHEN Peng 杨鹏YANG Peng 王鑫WANG Xin

急性ST 段抬高型心肌梗死(acute ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI)是一类发病急、病死率高的疾病，发病时间越长，心肌因急性缺血缺氧导致坏死的程度会越严重，出现心律失常、心功能衰竭及休克等严重的临床表现[1-3]。早期有效的再灌注治疗能够极大地改善患者的预后情况[4]，经皮冠状动脉介入治疗(PCI)是目前首选的再灌注治疗方法。然而，由于医疗条件、人员配备及资源分布不均等客观原因的约束，台州市康复医院目前尚不具备急诊单独行PCI 的相关人员储备及设备支持，所以在急诊接诊急性ST 段抬高型心肌梗死患者后，如患者存在急诊PCI 指征，常规处理后均需就近转至恩泽医院行PCI 诊疗。根据2004 年美国心脏病学会/美国心脏学会(ACC/AHA)修订的急性ST 段抬高心肌梗死临床指南要求，入院至球囊扩张的时间(DTB)需控制在90 分钟以内[5]，所以如何快速有效地传递信息、早期制定治疗方案及后期快速转运值得深入分析。针对台州市康复医院需要急诊PCI 的急性ST 段抬高型心肌梗死患者，本文旨在讨论通过5G 技术的应用，优化整体转运流程，缩短患者转诊至恩泽医院后的DTB 时间，从而改善患者的预后情况。

资料与方法

1.一般情况。恩泽医院是恩泽医疗中心(集团)下属的三级甲等综合性医院，具备经皮冠状动脉介入治疗(PCI)的相关设备及手术人员。台州市康复医院是恩泽医疗中心（集团）下属的三级乙等综合性医院，但目前尚不具备PCI 能力，两家医院之间距离约6 公里，车程约15 分钟。

2.研究对象。选取2020 年8 月至2022 年8 月在台州市康复医院急诊科诊断为STEMI 并转恩泽医院行PCI 治疗的患者213 例，根据优化流程前后分为优化前(n=128)和优化后(n=85)，两组患者的一般情况、APACHEII 评分等差异无统计学意义，见表1。

表1 患者基本情况[n(%)]

3.研究方法。通过两院区急诊科及恩泽医院心血管内科共同对优化之前(2020 年10 月—2021 年12 月)各个转运及诊疗流程的分析，记录下转运及诊疗的各个时间节点，分析各个环节存在的缺陷项目，并绘制价值流分析图，见图1。所分析数据包括：(1)工作时间(process or processing time，P/T)，即各环节完成所需实际时间；(2)总流程时间(lead time，L/T)，即术前各环节总时间，包括工作时间和等待时间；(3)准确完成率(percent of complete and accuracy，C/A)。根据图1 中发现的问题进行浪费分析，见表2。针对浪费分析得出的各项结果，根据时间节点分为3 个方面进行整改，制定出相应的优化方案，具体措施如下：(1)台州市康复医院院前处置。120 出车接到患者时，如为胸痛患者，及时在120 车上完善心电图检查，院前医生考虑为STEMI 患者后，由护士立即建立静脉通路，完成血化验样本抽取，电话预警急诊科，通过5G 系统，实时与台州市康复医院急诊科视频连线，提供患者基本信息及生命体征情况，予开通绿色通道并建卡，由急诊科值班医生根据信息反馈，提前开出相应的心脏相关血化验单及胸部CT、心脏彩超等检查单，值班护士准备心电监护及转运床至120 下车点等候。(2)台州市康复医院急诊科。患者由120 送入后，立即由护士协同转运，如生命体征稳定，转运至急诊黄区进一步诊疗，排除相关禁忌症后立即给患者口服心梗一包药(阿司匹林肠溶片100mg 3 片、替格瑞洛片90mg 2 片、阿托伐他汀片10mg 2 片)，并送至B 超室及CT 室完善相关检查，完善检查后联系恩泽医院急诊科开启远程会诊，由恩泽医院心血管内科值班医生评估是否需要行急诊PCI，如有急诊PCI 指征，则由急诊科医生与家属进行PCI 术前预谈话并准备转院；如生命体征不稳定，由护士协同直接转运至急诊科红区，先进行必要的抢救操作。(3)转院途中。确定需急诊PCI 的患者，恩泽医院急诊科接收预警信息，转院途中通过5G 系统，120 救护车实时将图像及生命体征传输至恩泽医院急诊科，心血管内科值班医师待命，并与120 跟车医生实时通话，第一时间指导诊疗及获取相关检查结果，再次仔细评估确实有急诊PCI 指征，予提前联系数字减影血管造影(DSA)室行急诊PCI。(4)到达恩泽医院急诊科。入急诊科后予快速术前准备，心血管内科值班医师与家属进行PCI 手术谈话签字。优化后(2022 年1 月—2022 年8 月)的价值流分析图见图2。

图1 优化前跨院区转诊PCI治疗价值流分析

图2 优化后跨院区转诊PCI治疗价值流分析

4.评价指标。比较优化前与优化后的首份心电图时间(T1)、首次抽取血化验时间(T2)、台州市康复医院急诊科滞留时间(T3)、转诊恩泽医院后至PCI 上台时间(DTB)，以及观察患者PCI 术后90 天时患者的LVEF（左心室射血分数）的变化情况进行疗效评估(通过既往研究发现，急性ST 段抬高型心肌梗死患者LVEF 降低至＜50%可显著增加死亡率[6]，故本次研究通过比较LVEF 的变化情况来判断预后)。

5.统计学方法。采用SPSS 22.0 对数据进行分析，连续变量采用均数±标准差()表示，比较采用独立样本t检验，计数资料采用χ2检验，p＜0.05 为差异有统计学意义。

结果

1.优化后在T1、T2、T3 及DTB 较优化前明显缩短，差异具有统计学意义，见表3。

表3 优化前后T1、T2、T3及DTB比较(，min)

表3 优化前后T1、T2、T3及DTB比较(，min)

2.优化后PCI 治疗率较优化前提高，由优化前的46.54%提升至72.18%，差异具有统计学意义(χ2=10.61，p＜0.05)。

3.优化后患者LVEF 改善程度优于优化前，差异具有统计学意义，见表4。

表4 优化前后LVEF比较(，分)

表4 优化前后LVEF比较(，分)

急性ST 段抬高型心肌梗死是急诊科常见的疾病，具有起病急，病情重，高致死率的特点，目前已被我国卫健委纳入急诊绿色通道管理[7]。尽早实施再灌注治疗重建血运能够有效地控制心脏梗死面积，从而改善预后[8]。因此，如何减少院内滞留时间及优化院区转运衔接流程对患者预后的改善十分重要。

本研究发现，优化后患者的LVEF 改善程度较优化前高，主要因为DTB 时间的缩短，而DTB 的缩短，主要与转入前T1、T2、T3 的整体时间缩短相关。陈绘丽[9]等探讨了首诊机构对急性ST 段抬高型心肌梗死患者救治的时效性，认为DTB 时间与就诊的医院无关，且转诊PCI 的达标率很低，这主要因为上述研究未把院前处理前移。本研究中时间的缩短，主要依靠各个流程上的优化，包括院前医生和跟车护士较之前承担了更多的急诊职能，如提前完成疾病识别、血标本提前采集及提前预警、病情沟通等，在台州市康复医院急诊科滞留时，也是通过绿色通道直接完善心超及胸部CT 检查，并通过远程会诊，更大程度上避免错误诊断，实现了在转运前就已完成术前相关准备，为后期急诊PCI 减少时间上的浪费。

针对STEMI 患者，院前急救是救治体系的第一环，早期快速识别、准确的处置将大大降低风险，从而改善预后。但在优化前由于医疗机构资源分配不均衡，院前医生、护士能力相对偏弱，急危重患者处置能力较弱，且存在转诊过程中有效信息交流障碍，而系统方面也存在短板，之前使用的院前与院内之间信息传输存在多媒体显示屏无音频信息，只能院前向院内单向传输，不能院前院内双向沟通，而且不能与区域内其它医共体单位急诊进行及时有效的沟通。而要实现提前预警、病情沟通及远程会诊等，都需要依附于5G 系统的应用，从而实现院前院内一体化，达到“上车即入院”的目标。院前可以提前将患者生命体征等相关信息传入院内，双向有效沟通，院内也可及时获取包括症状、体征在内的必要信息，院内还可指导或协助院前医护人员采取有效救治措施，另外院内还可以提前建立病人档案，并提前做好各项救治前准备，从而实现院前急救及跨院转诊零等待或负等待，同时实现救护车途中急救和院内会诊、接诊的无缝链接，形成院前院内急救一体化模式。通过对STEMI 患者处置前移，并同步监控院前STEMI 患者处置措施落实和预警后急诊准备情况，从而提高STEMI 患者抢救成功率。

本研究目前主要针对台州市康复医院转诊恩泽医院的PCI 患者，且5G 系统引入时间较短，研究样本量较少，优化后患者的预后改善的结果存在抽样偏移的可能性。后续通过5G 系统的进一步推广，并通过技术上的逐步完善，增加研究的样本量，从而进一步论证本次研究的相关论述。