类风湿关节炎血清肿瘤坏死因子α与骨密度的相关性及瓜蒌桂枝汤抗炎机制研究

2023-10-10赵红波李国鲁田晓滨

广州中医药大学学报 2023年10期

赵红波，李国鲁，田晓滨

（1.贵州医科大学，贵州贵阳 550025；2.贵州省人民医院，贵州遵义 563000）

类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是一种临床常见的自身免疫性疾病，以关节进行性破坏、关节滑膜炎为特征，患者普遍存在关节疼痛、肿胀、晨僵、全身不适、乏力等症状，随着病情的进展与加重，患者还会发生肺动脉高压、心包炎、胸膜炎、肺间质纤维化等并发症，严重缩短了患者寿命[1-2]。西医治疗RA以美洛昔康等非甾体抗炎药为主，虽然对关节疼痛、肿胀等症状具有一定的缓解作用，但整体疗效欠佳[3]。RA 属于中医“痹证”等范畴，中医认为该病的发生不仅与风寒湿邪有关，还与湿热、瘀血等病理因素有关，由于风寒湿邪侵袭，营血凝滞，导致邪气相搏，筋脉关节失于濡养，从而出现关节肿痛、屈伸不利等症状。有学者[4]提出将《金匮要略》中的瓜蒌桂枝汤作为基础方加减，以透邪通痹、益阴调营为治则，用于治疗邪气痹阻、营阴不足的RA 患者，可取得较好疗效。RA 在疾病进展过程中，会引起关节功能障碍、结构破坏，影响关节软骨功能及骨量减少，增加骨质疏松症发生率[5]。既往研究[6]表明，肿瘤坏死因子α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）等炎症介质会影响骨密度（bone mineral density，BMD），持续性炎症反应会降低BMD，增加骨质疏松症发生率。而目前有关RA 患者血清TNF-α 表达量与BMD 的报道较少。基于此，为探究RA 血清TNF-α 水平与BMD 的相关性以及瓜蒌桂枝汤在治疗RA 中的抗炎机制，本研究选取2020年1 月至2022 年1 月在贵州省人民医院就诊的76例风湿热痹型RA 患者展开回顾性研究，现将研究结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象及分组选取2020年1月至2022年1 月在贵州省人民医院就诊的76 例风湿热痹型RA患者展开回顾性研究，将其设为观察组，并根据治疗方法的不同，将76例RA患者分为西医组和中西结合组，每组各38 例。另选取同期在贵州省人民医院体检中心体检的76 例健康体检者，将其设为正常对照组。本研究符合医学伦理学要求并通过贵州省人民医院伦理委员会的审核批准。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断和分期标准（1）西医诊断标准：参照中华医学会风湿病学分会制定的《2018 中国类风湿关节炎诊疗指南》[7]中RA 的诊断标准。①晨僵≥1 h；②病程≥6周；③手部存在放射学改变；④类风湿因子检测结果阳性；⑤≥3个关节区存在关节炎；⑥对称性关节炎；⑦手部关节受累；⑧X线检查可见软组织肿胀。符合以上4项或以上者即可确诊为RA。（2）RA 疾病分期标准：参照美国风湿病学会X 线分期标准。Ⅰ期：关节周边软组织肿胀，关节面下骨质疏松；Ⅱ期：关节间隙未发现异常，或关节面骨质有轻微受损，伴有骨质疏松；Ⅲ期：关节骨质破坏明显，可见虫噬样改变，但未见关节畸形和骨性、纤维性强直；Ⅳ期：关节骨质破坏严重，可见虫噬样改变，伴有骨性、纤维性强直或关节畸形。

1.2.2 中医诊断标准参照世界中医药学会联合会与中华中医药学会联合发布的《国际中医临床实践指南类风湿关节炎》[8]中痹证风湿热痹型的诊断标准。主症：关节疼痛，局部灼热红肿，得冷则舒，筋脉拘急，不可屈伸；次症：烦躁不安，纳少，口渴，恶风，发热；舌质红，苔黄腻，脉滑数。

1.3 纳入标准①符合上述RA 诊断标准，且美国风湿病学会X 线分期为Ⅱ～Ⅳ期；②中医证型为风湿热痹型；③年龄＞18周岁，性别不限；④近1 周未接受过糖皮质激素、秋水仙碱、非甾体抗炎药物或影响骨代谢药物治疗；⑤入组前器官功能良好，如血红蛋白（Hb）≥90 g/L，血清白蛋白（SA）≥30 g/L，血小板计数（PLT）≥75 × 109个/L，中性粒细胞（NC）计数≥1.5 × 109个/L，血清肌酐（Scr）≤1.5 倍正常值上限（ULN），血清总胆红素（TB）≤1.5 倍ULN，谷草转氨酶（AST）和谷丙转氨酶（ALT）≤2.5 倍ULN等；⑥无沟通、视听障碍；⑦临床资料完整、齐全；⑧知情并自愿参加本研究的患者。

1.4 排除标准①不符合纳入标准的患者；②近3 个月有关节外伤史的患者；③同期参与其他临床研究的患者；④合并其他风湿免疫系统疾病的患者；⑤合并恶性肿瘤的患者；⑥局部关节严重残疾的患者；⑦对本研究所涉及药物过敏的患者；⑧合并全身严重感染性疾病的患者；⑨中途由于病情变化而退出研究的患者；⑩妊娠期或哺乳期妇女；○1存在凝血功能障碍的患者；○12临床资料不完整或不能配合相关指标检测的患者。

1.5 治疗方法

1.5.1 西医组给予常规西药治疗。①美洛昔康片（生产企业：江苏亚邦强生药业有限公司；批准文号：国药准字H20 010108；规格：7.5 mg×12片），口服，每次7.5 mg，每日2 次。②硫酸羟氯喹片（生产企业：法国Sanofi-Aventis SA；批准文号：国药准字H20 160306；规格：0.2 g × 10 片），口服，每次0.2 g，每日1次。连续服药4周。

1.5.2 中西结合组在对照组的基础上联合瓜蒌桂枝汤加味治疗。方药组成：瓜蒌12 g、炒白芍30 g、桂枝9 g、醋鳖甲（先煎）10 g、天花粉30 g、山药30 g、知母10 g、大枣15 g、炙甘草6 g。关节肿痛严重者，加黄柏6 g、虎杖6 g、薏苡仁9 g、泽泻6 g；口渴心烦者，加麦冬9 g、生地黄9 g、玄参6 g；痛甚者，加全蝎6 g、地龙6 g；皮肤有红斑者，加水牛角6 g、牡丹皮6 g、生地黄6 g。上述中药均由贵州省人民医院中药房提供。每日1剂，常规煎取300 mL，分2 次服用，每次150 mL。连续服药4周。

1.6 研究方法比较观察组与正常对照组及不同分期RA 患者血清TNF-α 水平和BMD 值的差异，比较不同骨密度RA 患者血清TNF-α 水平的差异，分析RA 患者血清TNF-α 与BMD 的相关性；比较2 组RA 患者（西医组和中西结合组）治疗前后疼痛视觉模拟量表（VAS）评分、晨僵时间、血清炎症因子、BMD 的变化情况，评价2 组RA 患者的临床疗效，探讨瓜蒌桂枝汤在治疗RA中的抗炎机制。

1.7 观察指标

1.7.1 疼痛程度评估采用视觉模拟量表（VAS）评分评估RA 患者的疼痛程度，即采用一把标有0～10 数字的尺子，由患者标出能代表其自身疼痛程度的分数。其中，0分为无痛，1～3分为轻度疼痛，4～6 分为中度疼痛，7～9 分为重度疼痛，10 分为极重度疼痛[9]。

1.7.2 晨僵时间以患者清晨睡醒或静止后出现僵硬感的时间为起点，到患者僵硬感明显减轻的时间点为止，这段时间即为晨僵的持续时间。

1.7.3 血清炎症因子检测抽取空腹静脉血5 mL，离心处理后（离心速率3 200 r/min，离心半径8 cm，离心时间5 min），分离上层清液并放置在-80 ℃中待检。以酶联免疫吸附法（ELISA）检测血清TNF-α、C 反应蛋白（CRP）、白细胞介素6（IL-6）含量，TNF-α、CRP、IL-6试剂盒由上海康朗生物科技有限公司提供，一切操作谨遵相关标准及说明书完成。

1.7.4 BMD 检测采用双能X 线骨密度测量仪（型号：MEDIX-90；生产企业：北京格美胜达医疗设备有限公司）测量腰椎BMD，将连续测量3 次的均值作为最终记录值。其中，BMD 比同种族、同性别健康人骨峰值低＜1 个标准差之内为BMD正常，低1～2.5 个标准差为BMD 低下，低＞2.5 个标准差为骨质疏松。

1.8 临床疗效评价标准参照相关研究[10]制定临床疗效评价标准。显效：关节肿痛等症状消失，红细胞沉降率（ESR）、类风湿因子（RF）等生化指标改善率≥80%，可正常生活；有效：关节肿痛等症状明显减轻，50% ≤ESR、RF 等生化指标改善率＜80%；无效：关节肿痛等症状无好转，ESR、RF 等生化指标改善率＜50%。总有效率=（显效例数+有效例数）/总病例数×100%。

1.9 统计方法应用SPSS 26.0 统计软件进行数据的统计分析。计量资料（均呈正态分布）用均数±标准差（）表示，组间比较采用两独立样本t检验，组内治疗前后比较采用配对设计t检验，多组比较采用重复测量方差分析；计数资料用率或构成比表示，组间比较采用χ2检验，当理论频数＜1时采用Fisher 精确概率法。Pearson 分析TNF-α 与BMD 的相关性，r值的范围在-1～1，r值＞0 为正相关性，r值＜0为负相关性，r值=0为无相关性，0.8≤|r|＜1 为极强相关，0.6≤|r|＜0.8 为强相关，0.4≤|r|＜0.6 为中等相关，0.4≤|r|＜0.2 为弱相关。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各组基线资料比较观察组76例患者中，男性30例，女性46例；年龄30～65岁，平均（47.52±3.04）岁；体质量指数（BMI）为20～29 kg/m2，平均（24.16±1.04）kg/m2。正常对照组76 例受检者中，男性39例，女性37例；年龄28～66岁，平均（47.44±3.16）岁；BMI 为21～29 kg/m2，平均（24.20±1.11）kg/m2。2 组研究对象的性别、年龄、BMI 等基线资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

西医组38 例患者中，男性14例，女性24例；年龄30～68岁，平均（49.52±4.14）岁；病程5～10年，平均（7.51±1.04）年；疾病分期：Ⅱ期10例，Ⅲ期16例，Ⅳ期12例；BMI 为20～28 kg/m2，平均（24.11 ± 0.94）kg/m2。中西结合组38 例患者中，男性16例，女性22例；年龄34～65岁，平均（49.85 ± 4.34）岁；病程4～11年，平均（7.58 ±1.13）年；疾病分期：Ⅱ期13例，Ⅲ期15例，Ⅳ期10例；BMI为21～29 kg/m2，平均（24.20±1.01）kg/m2。2 组患者的性别、年龄、BMI、病程、疾病分期等基线资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

2.2 观察组与正常对照组血清TNF-α水平及BMD比较表1 结果显示：观察组血清TNF-α 水平高于正常对照组，BMD 低于正常对照组，差异均有统计学意义（P＜0.01）。

表1 观察组与正常对照组血清肿瘤坏死因子α（TNF-α）水平及骨密度（BMD）比较Table 1 Comparison of serum tumor necrosis factor α（TNF-α）level and bone mineral density（BMD）between observation group and normal control group （）

注：①P＜0.01，与正常对照组比较

2.3 不同分期RA 患者血清TNF-α 水平及BMD比较表2结果显示：不同分期RA患者血清TNF-α水平及BMD 比较，差异均有统计学意义（P＜0.01）。其中，Ⅳ期患者血清TNF-α 水平高于Ⅲ期和Ⅱ期患者，BMD 低于Ⅲ期和Ⅱ期患者；而Ⅲ期患者血清TNF-α 水平高于Ⅱ期患者，BMD 低于Ⅱ期患者，组间两两比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

表2 不同分期类风湿关节炎（RA）患者血清肿瘤坏死因子α（TNF-α）水平及骨密度（BMD）比较Table 2 Comparison of serum tumor necrosis factor α（TNF-α）level and bone mineral density（BMD）in patients with different stages of rheumatoid arthritis（RA）（）

注：①P＜0.05，与Ⅳ期组比较；②P＜0.05，与Ⅲ期组比较

2.4 不同骨密度RA 患者血清TNF-α 水平比较表3 结果显示：不同骨密度RA 患者血清TNF-α 水平比较，差异有统计学意义（P＜0.01）。其中，骨质疏松组患者血清TNF-α 水平高于骨密度低下组和骨密度正常组，骨密度低下组又高于骨密度正常组，组间两两比较，差异均有统计学意义（P＜

表3 不同骨密度类风湿关节炎（RA）患者血清肿瘤坏死因子α（TNF-α）水平比较Table 3 Comparison of serum tumour necrosis factor α（TNF-α）levels in rheumatoid arthritis（RA）patients with different bone mineral density（）

注：①P＜0.05，与骨质疏松组比较；②P＜0.05，与骨密度低下组比较

0.05 ）。2.5 TNF-α 与BMD 的相关性Pearson 分析结果显示，TNF-α 与BMD 呈负相关性（r=-0.401），差异有统计学意义（P＜0.05），结果见图1。

图1 类风湿关节炎（RA）患者肿瘤坏死因子α（TNF-α）与骨密度（BMD）的相关性Figure 1 Correlation between tumor necrosis factor α（TNF-α）and bone mineral density（BMD）in patients with rheumatoid arthritis（RA）

2.6 2 组RA 患者临床疗效比较表4 结果显示：治疗4 周后，中西结合组的总有效率为94.74%（36/38），西医组为68.42%（26/38），组间比较（χ2检验），中西结合组的临床疗效明显优于西医组，差异有统计学意义（P＜0.01）。

表4 2组类风湿关节炎（RA）患者临床疗效比较Table 4 Comparison of clinical efficacy between the two groups of patients with rheumatoid arthritis（RA）[例（%）]

2.7 2 组RA 患者治疗前后疼痛VAS 评分和晨僵时间比较表5 结果显示：治疗前，2 组RA 患者疼痛VAS 评分和晨僵时间比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，2 组RA 患者的疼痛VAS评分均较治疗前降低（P＜0.05），晨僵时间均较治疗前缩短（P＜0.05），且中西结合组治疗后的疼痛疼痛VAS 评分低于西医组，晨僵时间短于西医组，差异均有统计学意义（P＜0.01）。

表5 2组类风湿关节炎（RA）患者治疗前后疼痛视觉模拟量表（VAS）评分和晨僵时间比较Table 5 Comparison of pain visual analogue scale（VAS）scores and duration of morning stiffness in patients with rheumatoid arthritis（RA）between the two groups before and after treatment （）

注：①P＜0.05，与治疗前比较；②P＜0.01，与西医组治疗后比较

2.8 2组RA患者治疗前后血清炎症因子比较表6结果显示：治疗前，2 组RA 患者血清TNF-α、CRP、IL-6 水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，2组RA患者的血清TNF-α、CRP、IL-6 水平均较治疗前降低（P＜0.05），且中西结合组治疗后的血清TNF-α、CRP、IL-6 水平均低于西医组，差异均有统计学意义（P＜0.01）。

表6 2组类风湿关节炎（RA）患者治疗前后血清炎症因子比较Table 6 Comparison of serum inflammatory factor levels between the two groups of patients with rheumatoid arthritis（RA）before and after treatment （）

注：①P＜0.05，与治疗前比较；②P＜0.01，与西医组治疗后比较

3 讨论

类风湿关节炎（RA）具有发病率高、致残率高等特征，在20～55 岁人群中的发病率相对较高，致残率高达60%～70%[11]。RA 的发病率存在性别差异，据调查显示，女性RA 发病率相当于男性的4 倍[12]。目前，临床对于RA 尚无根治性治疗方案，只能通过药物延缓疾病进展。由于RA 患者病情呈慢性、进行性、侵蚀性进展，疾病反复发作，容易引起骨质破坏、骨密度（BMD）降低，增加骨质疏松症发生率[13]。临床有研究表明，由于T 细胞、CD19+B 细胞介导的炎症反应，参与了RA 患者骨破坏过程，是引起RA患者BMD降低的重要原因之一[14]。肿瘤坏死因子α（TNF-α）是一种具有多种效应的促炎因子，对嗜酸性粒细胞具有趋化、激活反应，可诱发级联炎症反应，是骨代谢与重塑的重要因子[15-16]。因此，分析血清TNF-α 与RA患者BMD 的关系，可作为临床防治RA 患者BMD降低乃至骨质疏松症提供一定的参考依据，在降低RA患者致残率方面具有重要意义。

本研究结果显示：观察组RA 患者血清TNF-α水平高于正常对照组，Ⅳ期患者血清TNF-α 水平高于Ⅱ期、Ⅲ期患者，骨质疏松组患者血清TNF-α水平高于骨密度低下组和骨密度正常组患者，差异均有统计学意义（P＜0.05）。说明RA 患者机体血清TNF-α 水平较高，且随着病情进展及骨密度降低，血清TNF-α 水平会逐渐增高。其原因分析如下：诸多研究[17-18]证实，RA 的发生、发展与炎症反应存在密切联系，炎症因子过度表达与刺激是促进RA 进展的重要原因。TNF-α 可通过上调软骨组织、关节滑膜中的前列腺素E2（PGE2）合成、分泌，刺激胶原酶活化，加重骨质破坏程度以及滑膜炎性损伤，从而促进RA的进展。

本研究结果显示：观察组RA患者的BMD低于正常对照组，Ⅳ期患者BMD低于Ⅱ期、Ⅲ期患者，差异均有统计学意义（P＜0.05）。说明RA 患者随着骨破坏程度的加重，BMD 会逐渐降低。其原因分析如下：骨重建过程中TNF-α 发挥着重要的调节作用，对成骨细胞合成I 型胶原具有抑制作用，可刺激破骨细胞增殖，还可诱导骨原细胞释放大量的炎症介质如白细胞介素6（IL-6）等，协同骨髓基质细胞对白细胞介素11（IL-11）产生作用，加快破骨细胞成长，促进骨吸收，从而导致BMD降低。本研究对TNF-α 与BMD 的关系进行了Pearson 分析，结果显示：TNF-α 与BMD 呈负相关性（r=-0.401），差异有统计学意义（P＜0.05）。说明TNFα通过介导炎症反应、刺激破骨细胞表达等参与了RA 患者骨破坏过程中，临床可通过检测血清TNF-α 水平，评估RA 患者机体炎症反应及BMD是否降低。

中医认为，痹证的发生是由于外感风寒湿热邪，导致经脉痹阻，出现肌肉、关节、筋脉疼痛及关节僵硬、屈伸不利等症状，甚至内舍于五脏，导致病情的慢性进行性进展。近年来，临床对关节炎的研究不再局限于风寒，发现湿热也是RA 发病的重要致病因素与病理基础，风湿热痹型也是RA 的临床常见证型[19]。《黄帝内经》中提出，营卫，外能司开阖、肥腠理、充皮肤、温分肉，内能化生血液，濡经络脏腑，荣四肢百节。提示经脉周流不息与营卫调和联系密切。营血凝涩，则卫气不通，营卫不和，不能濡养筋骨关节。因此，以调和营卫、益阴补营、透邪通痹为治则，选用瓜蒌桂枝汤作为基础方加减治疗，可取得令人满意的疗效。本研究结果显示：治疗4周后，中西结合组的总有效率为94.74%（36/38），西医组为68.42%（26/38），组间比较，中西结合组的临床疗效明显优于西医组，且中西结合组治疗后的疼痛VAS 评分低于西医组，晨僵时间短于西医组，差异均有统计学意义（P＜0.01）。说明瓜蒌桂枝汤在RA 治疗中效果显著。其原因分析如下：瓜蒌桂枝汤中的瓜蒌具有益阴分津、濡养筋骨作用；炒白芍具有通养营血、破瘀散结作用，在由于痹阻筋脉、营血不足所致的痹证治疗中，重用白芍，可增强养阴、破结功效，有效缓解肢体疼痛之症；桂枝具有温通经络、助阳通痹作用；醋鳖甲具有清热除烦、滋阴潜阳、软坚散结功效，痹证患者由于外邪扰营、营血不足、气血郁滞，会出现关节肿痛等症状，鳖甲醋制后可内入营血，打通凝滞之营血，起到消肿止痛的作用；天花粉具有生津止渴、清热泻火作用，山药具有消渴生津、补中益气作用，知母具有滋阴润燥、清热泻火功效，大枣具有养血安神、补中益气、调和药性作用；炙甘草缓急止痛，调和药性。诸药配伍，协同作用，可发挥益阴调营、温通经络、透邪通痹的功效，有效缓解关节疼痛、屈伸不利等症状。

TNF-α、C 反应蛋白（CRP）、IL-6 均为促炎因子，血清表达量上调会加重骨破坏程度，刺激大量的炎症因子聚集在关节腔中，刺激T 淋巴细胞、巨噬细胞释放大量的炎症介质，进而加重关节红肿热痛等症状[20]。因此，如何抑制炎症因子释放在RA 治疗中具有重要意义。本研究结果显示：中西结合组治疗后血清TNF-α、CRP、IL-6 水平均低于西医组，差异均有统计学意义（P＜0.01）。说明瓜蒌桂枝汤可有效抑制炎症介质释放。其原因分析如下：瓜蒌中含有的多糖类成分具有抗炎、抗氧化应激作用，含有的总氨基酸可促进T淋巴细胞成熟，从而减轻炎症反应，抑制炎症因子释放[21]；炒白芍中的芍药总酯苷等提取物，可作用于血液循环系统，发挥改善血液循环、促进炎症介质吸收等作用[22]；鳖甲中的鳖多糖，具有促进免疫作用，通过增强免疫功能，加快炎症因子吸收，从而达到降低血清炎症因子水平的作用[23]；天花粉中含有的氨基酸、黄酮、皂苷、多糖等成分，具有抗炎、杀菌等药理活性[24]；桂枝中的有效成分具有扩张血管、抗感染和镇痛等作用[25]；知母中的知母总多糖，可抑制炎症因子释放，对于急慢性炎症反应均具有调控作用[26]；甘草及其活性成分，可调节淋巴细胞功能，增强吞噬细胞功能，发挥抗变态反应和抗炎功效。

本研究的不足之处在于样本病例数较小、以回顾性研究为主、病例均来源于同一医院以及研究时限较短等，对结果的代表性、外推性等有一定影响，因此，临床仍需扩大样本病例数、增加不同医院的RA 病例，展开多中心、大样本的前瞻性研究，延长病例选取及随访时限，为评估RA 患者血清TNF-α 与BMD 的关系以及瓜蒌桂枝汤抗炎机制提供更多参考依据。

综上所述，RA 患者随着血清TNF-α 水平的增高，BMD 会逐渐降低，瓜蒌桂枝汤抗炎效果显著，可有效抑制TNF-α、CRP、IL-6 等炎症介质释放，通过减轻炎症反应，从而达到延缓骨破坏进展的目的；同时，瓜蒌桂枝汤还可缓解关节僵硬、疼痛等症状，改善患者预后，值得临床参考、推广及借鉴。