冠心病患者中医证素与危险因素的相关性研究

陈丽芳，梁宏宇，罗晓君，徐槐敏，李雪娇，邓欢，刘文甜

（1.广州中医药大学，广东广州 510405；2.广东省第二中医院，广东广州 510095）

冠状动脉粥样硬化性心脏病是指冠状动脉发生了粥样硬化，从而引起管腔狭窄、甚至闭塞，导致心肌细胞缺血缺氧或者坏死的心脏疾病，简称冠心病（coronary heart disease，CHD）。CHD是动脉粥样硬化导致的所有器官病变中最常见的类型，严重地危害着人类的生命健康。近年来，随着人口老龄化的发展、城市化进程的加快以及不良生活方式的流行，CHD 发病率逐年升高；而医疗水平的进步及发病年龄的年轻化又使CHD 带病生存患者数量快速增加，医疗负担持续加剧，如何改善CHD 患者的预后已成为我国医疗界所面临的重大挑战[1]。大量临床研究表明，中医药辨证治疗CHD 在减轻症状、提高生活质量以及改善预后等方面有着显著的优势[2]。但由于临床尚无统一的CHD 辨证标准，CHD 的中医辨证缺乏客观化和标准化。基于此，本研究采用回顾性临床研究方法，调查CHD 患者的中医症状、证素分布及其与危险因素的关系，以进一步探究CHD 的中医辨证标准化，从而为中医治疗CHD 提供新的思路和方法。现将研究结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象收集2021 年1 月至2021 年12 月期间在广东省第二中医院心血管科住院治疗的CHD患者，共216例。其中，男性118例（54.63%），女性98例（45.37%）；平均年龄（71.54±11.34）岁。

1.2 诊断标准西医诊断标准：参照2007年中华医学会制定的《不稳定性心绞痛诊断与治疗指南》[3]及2007 年版《中国慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南》[4]中的相关诊断标准。中医诊断标准：参照《中医临床常见症状术语规范——证候部分》[5]、《中医内科学》[6]、《胸痹心痛中医诊疗指南》（2011 年）[7]的中医证候诊断标准及朱文锋的《证素辨证学》[8]中的中医证素诊断标准。

1.3 纳入标准①于2021 年1 月至2021 年12 月期间在广东省第二中医院心血管科住院治疗；②符合CHD 的中西医诊断标准，出院的第一诊断或主要诊断为冠心病；③能够完成中医症状、体征、病史及相关检查、检验资料采集，临床资料较完整的患者。

1.4 排除标准①合并有心、肺、肝、肾等系统严重病变的患者；②有造血系统疾病史或恶性肿瘤疾病史的患者；③因病情需要由其他科转入或转至其他科进行治疗的患者；④临床资料不完整的患者。

1.5 研究方法

1.5.1 建立CHD 临床资料数据库 收集患者的性别、年龄、中医证型、危险因素、临床症状等相关信息，制作《CHD 患者临床信息采集表》。利用医院的病历系统，将符合纳入标准的患者病历按照《CHD 患者临床信息采集表》录入相关信息，并创建Excel 数据库。数据先由两名成员分别录入，录入完成之后，再由双人交叉核对，如有存在不一致的地方，协商解决，以确保数据的准确性和规范性。

1.5.2 规范中医症状及证候名称 参照《中医临床常见症状术语规范——证候部分》[5]、《胸痹心痛中医诊疗指南》[7]中的症状描述及辨证分型进行规范，如“双下肢浮肿”“水肿”统一为“双下肢水肿”；“气阴亏虚”统一为“气阴两虚”；“心痛”“胸部疼痛”统一为“胸痛”；“心慌”统一为“心悸”等。在两名主任中医师指导下完成症状及证候的规范。

1.5.3 证素的提取 根据《证素辨证学》[8]对患者的证型进行病性证素以及病位证素的提取。

1.5.4 相关性分析 将统计的中医证素与危险因素进行多因素Logistic 回归分析，以分析不同证素与年龄、性别、吸烟史、高血压、糖尿病以及血脂异常等危险因素的相关性。

1.6 统计方法应用SPSS 26.0统计学软件进行数据的统计分析。计量资料用均数±标准差（）表示，计数资料用率或构成比表示，中医症状、舌象、苔象、脉象及病位、病性证素分布采用描述性分析；采用多因素Logistic 回归分析进行相关性分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 中医症状、舌象、苔象、脉象分布情况216 例CHD 患者的前5 位症状、舌象、苔象、脉象分布情况见表1。常见症状频率由高到低依次为胸闷187 例（86.57%）、胸痛89 例（41.20%）、心悸65 例（30.09%）、气促56 例（25.93%）、头晕29 例（13.43%）；舌象出现频率由高到低依次为舌淡暗103 例（49.54%）、舌暗红48 例（22.22%）、舌淡红24 例（11.11%）、舌红19 例（8.80%）、舌淡12 例（5.60%）；苔象出现频率由高到低依次为苔腻130 例（60.19%）、苔白108 例（50.00%）、苔薄白51 例（23.61%）、苔黄33 例（15.28%）、苔厚15 例（6.94%）；脉象出现频率由高到低依次为脉弦113 例（52.31%）、脉细91 例（42.13%）、脉滑81 例（37.50%）、脉 沉20 例（23.15%）、脉 缓8 例（3.70%）。

2.2 证素分布情况

2.2.1 病位证素分布情况 216 例CHD 患者的病位证素出现频次由高到低依次为心214 例（99.09%）、肺139 例（64.35%）、脾104 例（48.14%）、肝66 例（30.56%）、肾61 例（28.24%）。结果见表2。

2.2.2 病性证素分布情况 216 例CHD 患者共获得8个病性证素，其出现频次由高到低依次为血瘀206 例（95.37%）、气虚163 例（75.46%）、痰141 例（65.27%）、阴虚53 例（24.54%）、阳 虚38 例（17.59%）、水饮13 例（6.01%）、热9 例（4.17%）、气滞3例（1.39%）。结果见表3。

表3 216例冠心病（CHD）患者的病性证素分布情况Table 3 Distribution of diseases-nature syndrome elements in 216 patients with coronary heart disease（CHD）

2.3 不同病性证素的性别、年龄分布情况将216例CHD患者根据统计的病性证素进行性别、年龄段分析，结果显示：性别方面，总体上男性多于女性，其中，血瘀、气虚、痰、热、气滞等证素男性多于女性，阴虚、阳虚、水饮等证素女性多于男性；年龄方面，主要集中于50 岁以上的中老年人，其中，小于50岁8例（3.70%），51～60岁30 例（13.89%），61～70 岁58 例（26.85%），71～80 岁65 例（30.09%），大于80 岁55 例（25.46%）；血瘀、气虚、痰等证素多见于61～70 岁及71～80 岁年龄段，阴虚、阳虚、水饮、气滞等证素多见于71～80 岁及大于80 岁年龄段，热证素各年龄段均可见。结果见表4。

表4 216例冠心病（CHD）患者不同病性证素的性别、年龄分布情况Table 4 The distribution of the gender and age in 216 patients with coronary heart disease（CHD）with different diseases-nature syndrome elements [例（%）]

2.4 中医证素与危险因素相关性的Logistic 回归分析将统计的中医证素与年龄、性别、吸烟史、高血压、糖尿病以及血脂异常等危险因素进行多因素Logistic 回归分析，根据P值及比值比（OR）值可知，相关中医证素与危险因素均呈正相关。表5结果显示：在CHD 患者中，吸烟是气滞[OR=2.074，95%CI（1.051-4.093）]、血 瘀[OR=1.980，95%CI（1.050-2.451）]的独立危险因素（P＜0.05），影响程度气滞＞血瘀，说明吸烟越频繁越容易导致气滞、血瘀的发生；血脂异常是痰[OR=4.199，95%CI（1.457-12.101）]的独立危险因素（P＜0.05），说明与无血脂异常相比，患有血脂异常者痰的相对危险度增加4.199倍；高血压是气虚[OR=4.533，95%CI（1.071-19.188）]、阳 虚[OR=8.257，95%CI（2.020-33.785）]的独立危险因素（P＜0.05 或P＜0.01），影响程度阳虚＞气虚，说明与无高血压相比，患有高血压者更容易出现气虚、阳虚；糖尿病是血瘀[OR=5.840，95%CI（2.134-15.983）]、气虚[OR=2.259，95%CI（1.622-3.145）]、阴虚[OR=2.998，95%CI（1.176-7.639）]的独立危险因素（P＜0.05或P＜0.01），影响程度血瘀＞阴虚＞气虚，说明与无糖尿病相比，患有糖尿病者更容易出现血瘀、气虚、阴虚；性别是血瘀[OR=2.152，95%CI（1.139-4.082）]的独立危险因素（P＜0.05），说明与女性相比，男性血瘀的相对危险度增加2.152倍。

表5 冠心病（CHD）患者不同中医证素与危险因素相关性的多因素Logistic回归分析结果Table 5 Results of multivariate logistic regression analysis of the correlation between different TCM syndrome elements and risk factors in patients with coronary heart disease（CHD）

3 讨论

根据《中国心血管病健康和疾病报告2021》显示，我国心血管病患病人数已经高达3.3亿，其中冠心病（CHD）患者占1 139 万[9]。CHD 属于中医“胸痹心痛”“真心痛”的范畴，早在《黄帝内经》就已经有相关论述，如《灵枢·五邪》曰：“邪在心，则病心痛”；而《金匮要略》描述该病发作时为“喘息咳唾，胸背痛，短气”。本研究结果显示，216例CHD患者的常见症状频率由高到低依次为胸闷187 例（86.57%）、胸痛89 例（41.20%）、心悸65 例（30.09%）、气促56 例（25.93%）等。这是由于CHD 患者心病日久，年老体衰，五脏气血阴阳失调，瘀阻心脉，故多出现胸闷、胸痛、心悸、气促等症状。另外，本研究结果显示，大部分CHD 患者年龄大于50岁，与现代流行病学调查结果[10]基本一致。

本研究结果显示，CHD 的病位证素主要在心（99.09%），涉及五脏，与肺关系密切。心主血脉，心之阳气虚，血液失于推动，血行瘀滞而发为胸痹。邓铁涛教授认为，心气虚贯穿于冠心病发生、发展的始终[11]。《素问·经脉别论》曰：“脉气流经，经脉归于肺，肺朝百脉，输精于皮毛。”肺主一身之气，气行则血行，气滞则血瘀，瘀阻心脉，则使心脉痹阻不通而致胸痹心痛。清代医家汪昂的《医方集解》中有云：“脾虚不能健运，则生痰饮……在肺为咳，在胃为呕，在头则眩，在心则悸。”脾胃为气血生化之源，胃主受纳，脾主运化，脾升胃降，纳化正常，则气血充足，血脉盈盛，五脏安和；若脾胃虚弱，升降反作，则气血乏源，血脉失养，营运涩滞而致胸痹心痛。清代医家唐容川的《血证论·脏腑病机论》曰：“肝属木，木气冲和调达，不致郁遏，则血脉得畅。”若情志违和，疏泄失常，或肝阴不足，肝阳亢盛，则筋脉挛急，心脉失养，瘀阻脉络，不通则痛而发为胸痹心痛。元代医家朱丹溪的《格致余论》曰：“人之有生，心为火，居上；肾为水，居下。水能升而火能降，一升一降，无有穷已，故生意存焉。”心之阴阳与肾阴、肾阳相互制约，若年老肾衰或久病重病及肾，致肾阴不足，心失濡养，则血脉枯涩、瘀滞而致胸痹心痛；或肾阳衰微，蒸腾无力，则心阳不振，心脉鼓动无力，亦可致血脉瘀滞而发为胸痹心痛。故胸痹心痛非独心也，与五脏相关[12]。

本研究的CHD 病性证素分析结果发现，虚性证素以气虚（75.46%）、阴虚（24.54%）、阳虚（17.59%）为主，实性证素多为血瘀（95.37%）、痰（65.27%）。这与既往对CHD 证候分布的相关研究结果相似，如王传池等[13]通过对文献中21 361 例CHD 患者进行调查发现，CHD 的中医证素主要为血瘀、气虚、痰湿（浊）、阴虚等。中医学对CHD的病因病机有较多研究与记载，历代医家大多认为其以阳虚寒凝为主，同时对痰浊、瘀血、外邪等也均有论述。如《素问·藏气法时论》指出：“寒气入经而稽迟，泣而不行，客于脉外则血少，客于脉中则气不通，故卒然而痛。”张仲景在《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》提出：“夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也，今阳虚知在上焦，所以胸痹心痛者，以其阴弦故也。”将冠心病的病因病机高度概括为“阳微阴弦”。而《血证论·脏腑病机论》中有“火结则为结胸，为痞，为火痛，火不宣发则为胸痹”的论述，认为胸痹心痛中有部分患者属热证。现代中医对冠心病的相关研究基本沿用了古代心痛病的病因病机理论，但也有所阐发。如翁维良教授将气虚、气滞、血瘀作为冠心病心绞痛的基本病机[14]；张静生认为，气阴两伤为冠心病的发病基础，痰气交阻为其致病因素[15]。本病虽然病因繁杂，然总属本虚标实之证，必先有心、肝、脾、肺、肾五脏功能失调，气血阴阳亏损，继则出现血瘀、痰浊、气滞等标实痹阻血脉，致血脉不通而发为胸痹心痛。

本研究结果显示，吸烟更容易出现气滞、血瘀，性别与血瘀呈正相关。明代张介宾的《本草正》对烟草有详细的记载：“此物性属纯阳，善行善散，惟阴滞者用之”。烟草产生的烟雾为阳邪，易灼血成瘀。男性是吸烟的基本人群，多为阳盛之躯体，烟雾为火热浊邪，两阳熏灼血脉。脉为血府，为心所主，百脉朝肺。烟雾之火热浊毒自肺而入，由气及血，进而伤肺气、灼血脉，凝痰成瘀，终致痰浊瘀血痹阻血脉而发生以粥样硬化为基本病理改变的动脉血管病变。现代医学研究也已经证明，吸烟可以通过诱导血管内皮舒缩障碍和微循环障碍、扰乱脂质代谢、诱发局部和全身炎症反应、增强血液凝固性和活化血小板等多重机制影响冠心病的发生发展[16-17]。而内皮功能障碍是血瘀证的重要表现之一，活血化瘀治疗可明显改善血瘀证的异常内皮功能情况[18]。气为血之帅，血为气之母。血液瘀滞，气无所依，故气滞。反过来，气滞又可加重血瘀。

本研究发现，在CHD 患者中，血脂异常与痰呈正相关。中医认为高脂血症属本虚标实之证，以痰浊内阻为标，肝、脾、肾三脏功能失调为本。《杂病源流犀烛》云：“痰饮积于心包，其自病心”。脾气虚弱，肝失疏泄，或年老肾衰，水谷精微不能输布全身，浊阴弥漫，则痰浊内生，痰浊脂质不断，则血脂增高。痰浊壅聚于内，久之阻碍经脉而出现胸痹心痛[19]。

本研究发现，在CHD 患者中，高血压与气虚、阳虚呈正相关。《灵枢》指出：“老年之气血衰，其肌肉枯”，说明人随着年龄的增长，气血逐渐亏虚，气虚无力推动血行，则血液运行迟滞，脉道阻滞不畅，从而引起脉搏涨满，血管保持高度收缩状态而致使血压升高[20]。心主血脉，诸脉系于心；胸中之阳乃太阳之阳，以血脉为先。若胸阳不振，则先累及心脉，故胸痹心痛发作的病理过程多是“血凝而不流”，而阳虚温煦推动乏力则是造成“血凝不流”的主因。阳虚则阴寒内生，寒主收引，故可引起全身小动脉痉挛，久之出现玻璃样改变，管壁纤维化，管腔逐渐狭窄，从而导致高血压[21]。高血压血浆成分的改变也符合阳虚特点。阳虚运化失职，气化功能下降，血液中饱和脂肪酸增高、甘油三酯上升、低密度脂蛋白胆固醇降低，加快动脉硬化[22]。高血压是导致冠心病的重要独立危险因素[23]。

本研究发现，在CHD 患者中，糖尿病与血瘀、气虚、阴虚呈正相关。丁麟等[24]通过综述相关文献后发现，糖尿病患者的死亡有80%由冠心病引起。沈绍功教授通过临床调研和观察，打破传统认识，提出糖尿病的基本病机为“气阴两虚，侧重气虚”[25]。但更多的学者依旧持传统观点，认为2 型糖尿病（T2DM）以阴虚证多见，治疗时应用中医滋阴清热法可取得较好的临床疗效[26]。龚燕冰等[27]运用因子分析法对2 501 例T2DM 患者证候要素进行分析，发现核心病性证素为阴虚，病位涉及肝、脾、肾，符合中医学对消渴“阴虚为本，燥热为标”的病机学认识。患有糖尿病之人阴虚燥热，津液不足，引起血液循环涩滞不畅，故阴虚血瘀并存；糖尿病日久，阴损气耗，而致气阴两虚，气虚则运血无力，而致气虚血瘀。血瘀贯穿糖尿病发生发展的始终，中医所说的血瘀与现代医学血液黏度增加、血液高凝状态、微循环障碍类似，而糖尿病患者的血液也具有这些特点[28]。

综上所述，CHD 的病位以心为主，与五脏相关，病机特点为本虚标实，以气虚、阳虚为本，以血瘀、痰为标，提示本病在临床上的治法应以益气温阳为主，辅以活血化瘀祛痰。本研究虽然进行了证素与危险因素的相关性分析，但由于样本量较小，研究结果可能存在偏倚，故确切结论尚需进一步深入研究。