解郁活血汤联合针刺治疗肝郁血瘀型脑卒中后抑郁症的临床观察

任素华，杨春旭，魏晓

（新乡市中心医院/新乡医学院第四临床学院，河南新乡 453000）

脑卒中后抑郁症（post-stroke depression，PSD）是脑卒中患者较为常见的一种并发症，以心境抑郁为典型特征，对患者的身心健康造成了严重的不良影响，同时，延长了机体恢复时间，给社会及家庭均带来了沉重的负担[1]。据调查显示，目前，我国PSD 发生率高达32.2%[2]。有临床研究表明，脑卒中患者在患病后由于肾上腺素能、5-羟色胺（5-hydroxytryptamine，5-HT）能等神经元受损，血清多巴胺（dopamine，DA）等神经递质水平降低，从而出现抑郁症状[3]。盐酸氟西汀是临床常用的抗抑郁药物，虽然其对PSD 患者的抑郁症状具有一定的缓解作用，但整体疗效欠佳，并且长期服用容易增加药物毒副反应的发生率，对患者自主神经系统、消化系统、中枢神经系统等均造成不良的影响。PSD 属于中医学“郁病”的范畴，中医在治疗该病方面具有悠久的历史和丰富的临床经验。中医认为，PSD的发生与肝气郁结、气滞血瘀等有关，治疗遵循“活血行气、疏肝解郁”的原则[4]。有学者提出，中医针刺在调节神经递质释放、兴奋下丘脑方面效果显著，可有效缓解抑郁症状[5]。本研究采用解郁活血汤联合针刺治疗肝郁血瘀型PSD，取得显著疗效，现将研究结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象及分组

选取2020 年1 月至2022 年1 月新乡市中心医院病房及门诊收治的80 例明确诊断为肝郁血瘀型PSD的患者为研究对象。按随机数字表将患者随机分为观察组和对照组，每组各40 例。本研究获医院伦理委员会审议通过。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准

参照《中国精神疾病分类方案与诊断标准》[6]中有关PSD 的诊断标准拟定。存在持久情绪抑郁症状，同时，伴有焦虑、躯体不适、睡眠障碍等症状。汉密尔顿抑郁量表（Hamilton Depression Scale，HAMD）评分≥20分。

1.2.2 中医辨证标准

参照《中医病证诊断疗效标准》[7]中有关肝郁血瘀型郁病的诊断标准拟定。主症：神情抑郁、思维迟缓、兴趣索然、神疲乏力、心情烦躁、健忘、失眠、食欲降低、性欲减退。次症：面色晦暗、胸肋胀痛、头痛、大便秘结，有发热或发冷感。舌紫暗，有瘀斑、瘀点，脉涩或弦。舌脉、神情抑郁必备，其余次症、主症≥3项。

1.3 纳入标准

①符合上述诊断标准；②年龄≥18 周岁，性别不限；③首次发生脑卒中，且卒中前无抑郁症等精神障碍病史；④生命体征平稳，处于卒中康复期，无严重智能损害，无失语；⑤自愿参加本研究并签署知情同意书的患者。

1.4 排除标准

①患有严重自杀倾向的患者；②妊娠期或哺乳期妇女；③针刺部位皮肤破溃、感染或不完整的患者；④对本研究涉及药物过敏的患者；⑤由于神经衰弱、精神分裂症等因素引发抑郁症的患者；⑥存在酒精、药物依赖史、滥用史的患者；⑦合并有心力衰竭、心肌梗死等疾病的患者；⑧同期参与其他研究的患者；⑨合并有恶性肿瘤、家族遗传性精神障碍疾病、颅脑损伤等疾病的患者。

1.5 治疗方法

1.5.1 对照组

给予西医常规治疗。盐酸氟西汀（国药准字J20 120001；规格：20 mg；生产厂家：Patheon France），口服，每日1次，每次20 mg，连续服药6周。

1.5.2 观察组

在对照组治疗的基础上，给予解郁活血汤联合针刺百会、印堂穴治疗。（1）解郁活血汤组成：枳实10 g、刺五加30 g、丹参24 g、香附12 g、白芍24 g、柴胡10 g、当归15 g。失眠者：加琥珀粉3 g、酸枣仁30 g；痰湿者：加半夏9 g、青皮10 g、石菖蒲10 g；热盛者：加栀子10 g、牡丹皮10 g、黄芩10 g。每日1剂，水煎服，分2 次服用，连续服药6 周。（2）针刺百会、印堂穴具体操作方法如下：患者取坐位，穴位选取百会、印堂，穴位局部给予常规消毒，采用乐灸牌一次性使用无菌针灸针（合肥市博瑞康医疗器械有限公司生产，规格：0.30 mm×40 mm）以捻转法针刺，针刺深度在13 mm，针刺印堂穴时，需要捏起局部皮肤，得气后留针20 min。每日1次，连续针刺6 d后休息1 d，共治疗6周。

1.6 观察指标

1.6.1 抑郁程度评估

分别于治疗前及治疗2、4、6周后采用汉密尔顿抑郁量表（HAMD）评分来评定2 组患者抑郁的程度。HAMD 评分＜8分，没有抑郁；8 分≤HAMD评分＜20分，可能抑郁；20 分≤HAMD 评分＜35分，轻或中度抑郁；HAMD 评分≥35分，严重抑郁。评分越高，代表抑郁程度越重[8]。

1.6.2 神经功能评估

采用美国国立卫生院神经功能缺损（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）评分评定2 组患者治疗前及治疗2、4、6 周后神经功能的变化情况。该量表包括忽视、构音障碍、语言等，满分是42分。神经功能越好，最终计分越低[9]。

1.6.3 生活能力评估

采用日常生活活动能力量表（Activities of Daily Living，ADL）评分评定2 组患者治疗前及治疗2、4、6 周后日常生活能力的变化情况。该量表包括洗漱、穿衣、进食等，满分是100分。日常生活能力越强，最终分值越高[10]。

1.6.4 中医证候积分

分别于治疗前及治疗2、4、6 周后评定2 组患者中医证候积分的变化情况。中医证候包括神情抑郁、思维迟缓、胁肋胀痛等症状。其中，无症状计为0分，轻度计为2分，中度计为4分，重度计为6分。分值越高，代表患者的病情越严重。

1.6.5 实验室指标

2 组患者分别于治疗前及治疗2、4、6 周后空腹抽取5 mL 静脉血，离心10 min（离心速率2 500 r/min，离心半径8 cm）。将上层清液分离后置于-80 ℃环境，以酶联免疫吸附法（enzymelinked immunosorbent assay，ELISA）检测血清5-羟色胺（5-HT）水平，以高效液相色谱法检测去甲肾上腺素（noradrenaline，NE）含量，以荧光分光光度法检测多巴胺（DA）含量。试剂盒均由上海钰博生物科技有限公司提供，一切操作谨遵实验室、试剂相关标准完成。

1.7 疗效判定标准

参照《中医病证诊断疗效标准》[7]根据HAMD评分进行判定。HAMD 减分率=（治疗前积分-治疗后积分）/治疗前积分×100%。痊愈：75% ≤HAMD 减分率≤100%；显效：50%≤HAMD 减分率＜75%；有效：25%≤HAMD 减分率＜50%；无效：HAMD 减分率＜25%。总有效率=（痊愈例数+显效例数+有效例数）/总病例数×100%。

1.8 安全性评价

观察2 组患者治疗期间的不良反应，如：皮疹、头晕、腹胀、恶心等的发生情况，并计算不良反应发生率。

1.9 统计方法

采用SPSS 26.0 统计软件进行数据的统计分析。计量资料采用均数±标准差（）表示，组内比较采用配对t检验，组间比较采用独立样本t检验；计数资料采用率或构成比表示，组间比较采用χ2检验；等级资料组间比较采用Z检验。以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者基线资料比较

表1 结果显示：2 组患者的性别、年龄、病程等一般情况比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），表明2 组患者的基线特征基本一致，具有可比性。

表1 2组脑卒中后抑郁症（PSD）患者基线资料比较Table 1 Comparison of baseline data between the two groups of patients with liver depression and blood stasis type of post-stroke depression （）

表1 2组脑卒中后抑郁症（PSD）患者基线资料比较Table 1 Comparison of baseline data between the two groups of patients with liver depression and blood stasis type of post-stroke depression （）

2.2 2组患者临床疗效比较

表2 结果显示：观察组总有效率为95.00%（38/40），对照组为67.50%（27/40）。观察组疗效优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表2 2组脑卒中后抑郁症（PSD）患者临床疗效比较Table 2 Comparison of clinical efficacy between the two groups of patients with liver depression and blood stasis type of post-stroke depression [例（%）]

2.3 2组患者治疗前后HAMD、NIHSS、ADL评分比较

表3 结果显示：治疗前，2 组患者HAMD、NIHSS、ADL评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。治疗2、4、6 周后，2 组患者的HAMD、NIHSS、ADL 评分均明显改善（P＜0.05），且观察组在改善HAMD、NIHSS、ADL 评分方面明显优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

表3 2组脑卒中后抑郁症（PSD）患者治疗前后HAMD、NIHSS、ADL评分比较Table 3 Comparison of HAMD score，NIHSS score and ADL score between the two groups of patients with liver depression and blood stasis type of post-stroke depression before and after treatment（，分）

表3 2组脑卒中后抑郁症（PSD）患者治疗前后HAMD、NIHSS、ADL评分比较Table 3 Comparison of HAMD score，NIHSS score and ADL score between the two groups of patients with liver depression and blood stasis type of post-stroke depression before and after treatment（，分）

注：①P＜0.05，与同组治疗前比较；②P＜0.05，与同期对照组比较

2.4 2组患者治疗前后中医证候各项积分比较

表4 结果显示：治疗前，2 组患者中医证候各项积分包括神情抑郁、思维迟缓、胁肋胀痛比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。治疗2、4、6 周后，2 组患者的神情抑郁、思维迟缓、胁肋胀痛均明显改善（P＜0.05），且观察组在改善神情抑郁、思维迟缓、胁肋胀痛方面均明显优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

表4 2组脑卒中后抑郁症（PSD）患者治疗前后中医证候各项积分比较Table 4 Comparison of each score of TCM syndrome scores between the two groups of patients with liver depression and blood stasis type of post-stroke depression before and after treatment（，分）

注：①P＜0.05，与同组治疗前比较；②P＜0.05，与同期对照组比较

2.5 2组患者治疗前后5-HT、NE、DA水平比较

表5 结果显示：治疗前，2 组患者5-HT、NE、DA 水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。治疗2、4、6周后，2组患者的5-HT、NE、DA 水平明显改善（P＜0.05），且观察组在改善5-HT、NE、DA 水平方面明显优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

表5 2组脑卒中后抑郁症（PSD）患者治疗前后5-HT、NE、DA水平比较Table 5 Comparison of 5-HT，NE and DA levels between the two groups of patients with liver depression and blood stasis type of post-stroke depression before and after treatment （）

注：①P＜0.05，与同组治疗前比较；②P＜0.05，与同期对照组比较

2.6 2组患者的不良反应情况比较

表6 结果显示：观察组中有1 例患者出现皮疹，1 例患者出现腹胀，观察组不良反应总发生率为5.00%（2/40）；对照组患者中出现皮疹、头晕、腹胀、恶心各1例，对照组不良反应总发生率为10.00%（4/40）。观察组不良反应发生率稍低于对照组，但2组患者的不良反应发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

表6 2组脑卒中后抑郁症（PSD）患者不良反应总发生率比较Table 6 Comparison of the total incidence of adverse reactions between the two groups of patients with liver depression and blood stasis type of post-stroke depression [例（%）]

3 讨论

脑卒中后抑郁症（PSD）具有病程长、发病率高、预后差等特征，常表现为一系列躯体症状、抑郁症状，导致运动、感觉功能缺损，抑郁症状严重的情况，还会丧失生活、劳动能力，甚至出现伤人、自伤等恶性行为，直接影响患者神经功能、生活能力恢复[11-12]。PSD 现已成为严重危害脑卒中患者生命安全、身心健康的并发症之一[13]。西医治疗PSD 多采用三环类抗抑郁药、选择性5-HT再摄取抑制剂等，以上药物虽然对抑郁症状具有一定的改善作用，但整体疗效一般，并且停药后容易复发，存在一定的局限性[14]。而中医治疗PSD是从根本入手，标本兼治，具有独特的优势。中医认为，脑卒中患者由于痰火阻窍，导致气血不通、血滞脉络，血难归经，神明受扰，心神失调，治疗可从“活血化瘀、疏肝理气”着手[15]。

《临证指南医案》中提出“肝为风肝，因精血衰耗……痰火阻窍，故而神明不清”。中医认为，PSD的病变部位主要在脑，但与肝脏功能失调、气血瘀滞有关。《丹溪心法》中提到“一有怫郁，诸病生焉，气血冲和，万病不生”，进一步说明了气血正常运行在维持机体健康方面的重要性。肝喜条达、恶抑郁，全身气血运行、气体升降出入均依赖于肝，肝失疏泄，则血瘀气滞、血液运行不畅，血瘀内阻，又会反作用于气血，影响气血运行，因此，郁病多以“肝郁血瘀”最为常见。本研究结果显示：观察组总有效率为95.00%（38/40），对照组为67.50%（27/40）。观察组疗效优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。治疗2、4、6周后，2组患者的HAMD评分、NIHSS评分、ADL 评分及中医证候积分均明显改善（P＜0.05），且观察组在改善HAMD 评分、NIHSS 评分、ADL评分及中医证候积分方面明显优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。本研究采用的解郁活血汤是在柴胡疏肝散的基础上发展而来。方药中柴胡是君药，具有疏肝解郁作用。当归、刺五加、丹参、香附是臣药，其中：丹参“补新血、破宿血”，还具有清热除烦的作用，当归具有养血柔肝、补血活血作用，丹参与当归联合，可增强补血活血的功效，同时，避免疏肝太过而又损伤肝脏；香附具有疏肝解郁、宽中理气之功效，可解六郁，通利三焦；刺五加具有补气安神、益气健脾的作用。枳实与白芍是佐药，其中，枳实具有化痰消痞、破气消积的作用，白芍具有平肝潜阳、养血敛阴作用，与当归联合，可增强养肝补血作用。炙甘草为使药，具有调和诸药的作用，诸药配伍，可发挥“活血化瘀、疏肝解郁”作用，促进抑郁、神疲、乏力等症状消退。针刺是一项传统、重要的中医治疗技术，针刺百会、印堂穴具有调节精神情志、调元神以达明、通督醒神、平衡阴阳、畅达气血、开窍醒脑、平肝熄风、补髓填精、安神定志、养血益气之功效，从而改善患者的抑郁症状。

本研究结果显示，治疗2、4、6 周后，2 组患者的5-HT、NE、DA 水平明显改善（P＜0.05），且观察组在改善5-HT、NE、DA 水平方面明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。研究[16]表明，5-HT 受体功能受限与神经功能缺失以及PSD的发生联系密切。NE 主要由脑内肾上腺素神经末梢、交感节后神经元合成、释放，血清NE 水平降低，会降低交感神经兴奋性，从而出现情绪低落、抑郁等症状[17]。DA 神经元以及通路在维持神经递质调节、情感活动方面具有重要意义，DA 分泌失调，会引发思维迟缓、兴趣降低、抑郁失眠等症状[18]。因此，如何上调神经递质5-HT、NE、DA 释放，在PSD 治疗中具有关键性作用。现代医学认为，解郁活血汤中的柴胡含有多糖、α-菠菜甾醇、皂苷等成分，可以提高mRNA以及磷酸化微管相关蛋白2（phosphorylated microtubule-associated protein-2，pMAP-2）表达，促进神经调节，上调5-HT 等神经因子，从而发挥抗抑郁效果，具有多靶点、多成分抗焦虑的作用[19]。刺五加具有抗氧化、清除氧自由基、修复受损神经元作用，抑制前膜神经递质再摄取，从而提高NE、DA等神经递质水平，发挥抗抑郁效果；另外，刺五加的提取物对DA 神经元功能具有保护作用，可加快神经递质合成速度，并增强机体免疫功能。甘草对脑内单胺类神经递质具有调节作用，可发挥清除自由基、抗抑郁功效。香附中的挥发油，可通过调节中枢胆碱能系统，提高血清5-HT 水平，发挥镇静、抗抑郁的作用。当归水提取物对神经递质释放也具有调节作用。中医从经络辨证的角度出发，认为PSD 的病变部位主要在脑，为与脑有关系的疾病，在治疗时多从督脉入手。印堂以及百会均属于督脉，在调节人体情志方面尤为突出，因此，针刺百会、印堂穴，可通过解除环磷酸腺苷（cyclic adenosine phosphate，cAMP）抑制状态，将cAMP/蛋白激酶A（protein kinase A，PKA）/反应元件结合蛋白（reaction element binding protein，CREB）通路中的PKA、cAMP 激活，发挥抗抑郁作用，调节NE、DA等神经递质释放，维持机体正常生理功能。解郁活血汤联合针刺百会、印堂穴，内服与外治法相结合，优势互补，可增强抗抑郁效果，更有效地调节神经递质释放。在茹易等[20]研究中，接受帕罗西汀治疗的对照组治疗后血清5-TH 水平低于接受帕罗西汀联合解郁安神通络法治疗的观察组，差异有统计学意义（P＜0.05），与本研究结果接近，证实了活血解郁法在调节PSD患者血清5-HT 方面效果显著。现代医学认为，活血化瘀类汤药具有扩张血管、改善血液流变学、改善缺血再灌注损伤、增加脑部血流量、促进炎症介质吸收、改善受损脑神经元功能、提高生活能力等作用[21]。本研究结果显示，观察组不良反应总发生率为5.00%（2/40），对照组不良反应总发生率为10.00%（4/40），2 组患者的不良反应发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。结果表明，在西药的基础上联合中药汤剂、针刺治疗，并不会增加不良反应，整体而言，安全性较高，治疗期间所出现的皮疹、头晕、腹胀、恶心等不良反应，停药后可自行消退，无需特殊处理。

综上所述，PSD患者采用解郁活血汤联合针刺百会、印堂穴治疗，可有效改善患者神情抑郁、思维迟缓、胁肋胀痛等症状，减轻神经功能受损程度，提高自理能力，调节神经递质分泌与释放，并且不良反应发生率较低，具有良好的参考、推广以及借鉴价值。本研究存在几点不足，例如样本病例数较小，针刺方面单纯选用了百会、印堂穴，病例选取以研究时限较多，单凭针刺百会、印堂穴不能治疗所有症状，因此，对结果的代表性、一般性、普遍性有所影响，故仍旧需要临床扩大样本病例数、根据患者证型增加配穴、延长病例选取以及研究时限，为评估解郁活血汤联合针刺百会、印堂穴在PSD 治疗中对神经递质的调节提供更多参考依据。