益中降逆汤联合“老十针”加减治疗中虚气逆型胃食管反流病的临床观察

马坚炜，冯伟勋

（1.广州中医药大学，广东广州 510006；2.广州中医药大学附属清远中医院脾胃科，广东清远 511500）

胃食管反流病（gastroesophageal reflux disease，GERD）是指胃、十二指肠内容物反流到食管、口腔（包括喉部）或呼吸道导致反酸、烧心、胸骨后疼痛等症状的常见消化系统疾病。研究表明，以至少每周发作1 次反流和（或）烧心为标准，GERD在全球范围内的患病率高达13.3%[1]；而东亚地区人群患病率为2.5%～ 7.8%，且呈逐年上升的趋势[2]。目前，针对本病西医给予抑酸、促胃肠动力治疗，但停药后易反复，部分患者需长期维持治疗。中医药在治疗GERD方面有其独特的优势。冯伟勋教授在30 余年的临床实践中，总结出“三板斧”经验，擅长从脾、胃、肝论治脾胃病[3]，善用经方、古方及其合方，针药并用，临床疗效显著。本研究采用益中降逆汤联合“老十针”加减治疗中虚气逆型GERD，取得显著疗效，现将研究结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象及分组

选取2021 年11 月至2022 年8 月在清远中医院门诊及住院部收治的80 例明确诊断为中虚气逆型GERD 的患者为研究对象。按随机数字表将患者随机分为观察组和对照组，每组各40 例。本研究获医院伦理委员会审议通过，批件号：医伦审[2022]第（006）号。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准

参照《2020 年中国胃食管反流病专家共识》[4]的诊断标准拟定。具体表现：①症状方面：根据典型的烧心和反流症状可拟诊GERD；不典型症状如咽喉炎、咳嗽、哮喘、胸痛等的患者需结合内镜、食管反流检测、质子泵抑制剂（PPI）试验性治疗结果综合判定。②内镜检查可以确诊有无食管炎以及合并并发症。③PPI 试验性治疗：可作为内镜下无食管炎或不行内镜检查患者的初步诊断方法；对疑似患者给予标准剂量的PPI，每日2次，疗程1～ 2周，服药后上述症状缓解即为PPI 试验阳性。

1.2.2 中医诊断标准

参照《胃食管反流病中西医结合诊疗共识意见（2017 年）》[5]拟定。中虚气逆证：主症：①反酸；②泛吐清涎；③嗳气；④胃脘隐痛。次症：①食少纳差；②胃脘痞满；③神疲乏力；④大便稀溏。舌脉：舌质淡红，苔薄白或白腻，脉沉细或细弱。证型确定：具备主症2项和次症1或2项，参考舌脉象。

1.3 纳入标准

①符合上述诊断标准；②年龄在18～ 65 岁之间；③自愿参加本研究并签署知情同意书的患者。

1.4 排除标准

①合并消化道器质性疾病的患者；②哺乳期妇女、孕妇或在服药期间备孕的适龄期妇女；③对本次试验药物过敏的患者；④合并有严重肝、肾、心、脑及造血系统功能不全或有传染病及精神病的患者；⑤本人或家属拒绝参与本次临床研究的患者。

1.5 剔除标准

①不符合纳入标准而误入者；②研究资料不齐全而影响疗效判定者；③未按研究方案要求治疗者。

1.6 治疗方法

1.6.1 对照组

给予常规西药治疗。采用常规制酸及促胃肠动力药物治疗，具体用药如下：①艾司奥美拉唑镁肠溶片（江西山香药业有限公司生产，批号：国药准字H20203298），早餐前半小时口服，每次20 mg，每日1次；②盐酸伊托必利片（丽珠集团丽珠制药厂生产，批号：国药准字H20010186），餐前半小时口服，每次50 mg，每日3 次。连续治疗2周。

1.6.2 观察组

给予益中降逆汤联合“老十针”加减治疗。具体治疗方案如下：①益中降逆汤：由柴胡15 g、白芍10 g、五指毛桃15 g、党参15 g、麸炒白术15 g、茯苓15 g、炙甘草10 g、陈皮10 g、姜半夏15 g、枳壳10 g、旋覆花10 g（包煎）、代赭石15 g（先煎）、生姜5 g、瓦楞子10 g、海螵蛸10 g、佛手10 g 组成。上述中药由清远市中医院中药房提供，每日1剂，煎服200 mL，早晚温分服。②“老十针”加减：选穴为上脘、中脘、下脘、气海、足三里（双）、天枢（双）、内关（双）、太冲（双）。取穴后，给予碘伏常规消毒，采用华佗牌一次性使用无菌针灸针（苏州医疗用品厂有限公司，规格：0.25 mm×25 mm，0.25 mm×50 mm）针刺，行平补平泻手法，每次治疗30 min，每周1次，连续治疗2周。

1.6.3 随访

治疗结束4周后，通过电话或门诊随访患者的复发情况，计算复发率。

1.7 观察指标

1.7.1 中医证候评分

参照《胃食管反流病中西医结合诊疗共识意见（2017 年）》[5]及《胃肠疾病中医症状评分表》[6]对患者反酸、泛吐清涎、嗳气、胃脘隐痛、食少纳差、胃脘痞满、神疲乏力等中医证候进行评分，所有症状分无、轻、中、重共4个程度等级，对应主症积分0、2、4、6分，次症积分0、1、2、3 分。分值越高，表示患者的病情越严重。观察2 组患者治疗前后各项中医证候评分的变化情况。

1.7.2 症状评估

观察2 组患者治疗前后胃食管反流病量表（GERDQ）评分的变化情况。该量表通过让患者自行回忆过去7 d 下述6 种症状进行评分，包括烧心、反流、上腹痛、恶心发作频率、烧心和反流影响夜间睡眠的频率、需额外服药频率[7]。其中：烧心、反流、烧心和反流影响夜间睡眠的频率、需额外服药频率，按0 d、1 d、2～3 d、4～7 d 分别计为0、1、2、3分，最高得分6分；上腹痛、恶心发作频率，按0 d、1 d、2～3 d、4～7 d 分别计为3、2、1、0分，最高得分6分。上述6种症状发作频率积分之和为该患者GERDQ 积分，评分＞8分可诊断为GERD。

1.7.3 内镜下食管黏膜分级评估

参照1994 年美国洛杉矶世界胃肠病大会制定的《洛杉矶分类（LA 分类）法》[8]进行评定。正常黏膜为0分，A 级为1分，B 级为2分，C 级为3分，D 级为4 分。观察2 组患者治疗前和治疗结束8 周后的内镜下食管黏膜变化情况。

1.8 疗效判定标准

参照《胃食管反流病中西医结合诊疗共识意见（2017 年）》[5]进行疗效判定。痊愈：疗效指数≥95%；显效：70% ≤ 疗效指数＜95%；有效：30% ≤ 疗效指数＜70%；无效：疗效指数＜30%。疗效指数=（治疗前积分-治疗后积分）/治疗前积分× 100%。总有效率=（治愈例数+显效例数+有效例数）/总病例数×100%。

1.9 安全性评价

观察2组患者治疗期间不良反应的发生情况。

1.10 统计方法

采用SPSS 26.0 统计软件进行数据的统计分析。计量资料采用均数±标准差（）表示，组内比较采用配对t检验，组间比较采用独立样本t检验；计数资料采用率或构成比表示，组间比较采用卡方检验；等级资料组间比较采用Ridit 分析。以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者基线资料比较

观察组40例患者中，男21例，女19例；年龄18～ 63岁，平均（43.80 ± 10.06）岁；病程5 个月～9年，平均（4.11 ± 2.30）年。对照组40 例患者中，男20例，女20例；年龄19～61岁，平均（42.83±10.39）岁；病程1～ 8年，平均（4.04 ± 1.71）年。2 组患者的性别、年龄、病程等一般情况比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），表明2 组患者的基线特征基本一致，具有可比性。

2.2 2组患者治疗前后中医证候评分比较

表1 结果显示：治疗前，2 组患者的中医证候评分包括反酸、泛吐清涎、嗳气、胃脘隐痛、食少纳差、胃脘痞满、神疲乏力、大便稀溏等各项中医证候评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，2组患者的各项中医证候评分均较治疗前明显改善（P＜0.05），且观察组在改善反酸、泛吐清涎、嗳气、胃脘隐痛、食少纳差、胃脘痞满、神疲乏力等中医证候评分方面均明显优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

表1 2组中虚气逆型胃食管反流病患者治疗前后中医证候评分比较Table 1 Comparison of TCM syndrome scores between the two groups of gastroesophageal reflux disease（GERD）patients with syndrome of deficiency in the spleen qi and reversed flow of qi before and after treatment（，分）

表1 2组中虚气逆型胃食管反流病患者治疗前后中医证候评分比较Table 1 Comparison of TCM syndrome scores between the two groups of gastroesophageal reflux disease（GERD）patients with syndrome of deficiency in the spleen qi and reversed flow of qi before and after treatment（，分）

注：①P＜0.05，与同组治疗前比较；②P＜0.05，与对照组治疗后比较

2.3 2组患者治疗前后中医证候总积分比较

表2 结果显示：治疗前，2 组患者的中医证候总积分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，2 组患者的中医证候总积分较治疗前明显改善（P＜0.05），且观察组在改善中医证候总积分方面明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表2 2组中虚气逆型胃食管反流病患者治疗前后中医证候总积分比较Table 2 Comparison of total scores of TCM syndromes between the two groups of GERD patients with syndrome of deficiency in the spleen qi and reversed flow of qi before and after treatment（x±s，分）

2.4 2组患者治疗前后GERDQ积分比较

表3结果显示：治疗前，2组患者的GERDQ积分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，2 组患者的GERDQ 积分较治疗前明显改善（P＜0.05），且观察组在改善GERDQ 积分方面明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表3 2组中虚气逆型胃食管反流病患者治疗前后GERDQ积分比较Table 3 Comparison of total GERDQ scores between the two groups of GERD patients with syndrome of deficiency in the spleen qi and reversed flow of qi before and after treatment（，分）

表3 2组中虚气逆型胃食管反流病患者治疗前后GERDQ积分比较Table 3 Comparison of total GERDQ scores between the two groups of GERD patients with syndrome of deficiency in the spleen qi and reversed flow of qi before and after treatment（，分）

注：①P＜0.05，与同组治疗前比较；②P＜0.05，与对照组治疗后比较

2.5 2 组患者治疗前后内镜下食管黏膜分级评分比较

表4 结果显示：治疗前，2 组患者的内镜下食管黏膜分级评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，2组患者的内镜下食管黏膜分级评分较治疗前无明显改变（P＞0.05），且治疗后2 组间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

表4 2组中虚气逆型胃食管反流病患者治疗前后内镜下食管黏膜分级评分比较Table 4 Comparison of endoscopic esophageal mucosa grading between the two groups of GERD patients with syndrome of deficiency in the spleen qi and reversed flow of qi before and after treatment（，分）

表4 2组中虚气逆型胃食管反流病患者治疗前后内镜下食管黏膜分级评分比较Table 4 Comparison of endoscopic esophageal mucosa grading between the two groups of GERD patients with syndrome of deficiency in the spleen qi and reversed flow of qi before and after treatment（，分）

2.6 2组患者临床疗效比较

表5 结果显示：观察组总有效率为100.00%（40/40），对照组为77.50%（31/40）。观察组疗效优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表5 2组中虚气逆型胃食管反流病患者临床疗效比较Table 5 Comparison of the clinical efficacy between the two groups of GERD patients with syndrome of deficiency in the spleen qi and reversed flow of qi[例（%）]

2.7 2组患者复发率比较

表6 结果显示：观察组40 例患者中，随访40例，复发3例，复发率为7.50%（3/40）；对照组40 例患者中，随访31例，复发9例，复发率为29.03%（9/31）。观察组复发率明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表6 2组中虚气逆型胃食管反流病患者复发率比较Table 6 Comparison of recurrence rates between the two groups of GERD patients with syndrome of deficiency in the spleen qi and reversed flow of qi

2.8 2组患者不良反应情况比较

在治疗期间，2 组患者均无明显不良反应情况发生。观察组与对照组的不良反应发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

胃食管反流病（GERD）是多种原因引起的食管防御功能下降和/或损害因素增加而导致的反流性疾病。而食管下括约肌（low esophageal sphincter，LES）压力降低、一过性食管下括约肌松弛（transient lower esophageal sphincter relaxation，TLESR）增多、食管蠕动减弱、胃排空时间延长等为重要发病机制。随着现代生活节奏加快，肥胖、饮食、精神因素等危险因素使GERD的发病率呈上升趋势[9]。目前，国际上尚未有治疗GERD 的特效药，治疗上以抗反流、减少食管黏膜损害为原则，药物以抑酸、促动力、保护食管胃黏膜为主，内镜治疗和手术治疗远期疗效尚不十分明确。药物治疗中部分患者存在停药后易反复，需长期维持治疗的问题，而长期服用质子泵抑制剂（PPI）使胃内pH 值处于较高状态，会导致细菌过度滋生；另有研究表明，长期服用PPI 增加了胃癌、胰腺癌的风险[10]。

GERD 属于中医“吐酸”“嘈杂”“食管瘅”等范畴。《景岳全书》曰：“吞酸嗳气，病在脾胃”。脾胃为气机升降之枢、气血生化之源，气虚则脾胃升清降浊功能失调，胃气上逆。冯伟勋教授认为，GERD 的病位在胃、食管，与脾、肝密切相关，病机为脾胃虚弱，胃失和降，胃气上逆。冯伟勋教授认为，“健脾需运脾，运脾需调气”，在益气健脾的基础上不忘调肝行气，使补而不滞，补中能行。益中降逆汤是冯伟勋教授的临床经验方，本方由六君子汤、旋覆代赭汤、四逆散加减组成，方中：五指毛桃味甘，微温，补气之力似黄芪，又避免黄芪之燥热，益气健脾，又兼有行气之效；党参性平，味甘，可补肺脾之气；白术甘温而兼苦燥之性，甘补脾，温和中，苦燥湿，炒用增强止泻之效；茯苓甘温益脾助阳，淡渗利湿助运；陈皮、佛手温和而不峻，清香而不燥烈，能舒畅脾胃之滞气；枳壳归脾胃经，善理气宽中，与陈皮、佛手相配共达运脾调气之效；半夏配生姜，能和胃气、散逆气，可燥湿化痰；旋覆花质虽轻扬功善下降，代赭石善镇肝胃之冲逆；柴胡配白芍，调理肝胆之气机；瓦楞子合海螵蛸，制酸和胃；炙甘草健脾益气，兼可调和诸药。诸药共用，既可补中州之虚，又不忘疏肝，升降有序，气机畅达，暗合吴鞠通“治中焦如衡，非平不安”的中焦疾病治疗准则。现代研究[11-12]认为，健脾益气、疏肝理气法能增强食管平滑肌的收缩，可以改善消化道动力，促进胃排空，可促使食管黏膜组织的修复。

“老十针”是北京已故针灸名家王乐亭先生根据《脾胃论》中补中益气汤及调中益气汤的方义总结出的针灸处方，包括上脘、中脘、下脘、气海、足三里（双）、天枢（双）、内关（双）。该方具有益气健脾、升清降浊、调理胃肠之效，在各领域特别是消化系统疾病的应用中疗效显著[13]，但使用此方加减治疗GERD 仍少有报道[14-15]。方中中脘为六腑之会、胃之募穴，为脏腑精气汇集之所，又通达手太阳、手少阳、足阳明、任脉四经，有和胃、健脾、降逆之效，可调理中州之气机。足三里为足阳明胃经之合穴，有健脾和胃、益气升清之功。上脘当胃之上口，主治胃痛、呃逆反酸等症；下脘于胃下口，任脉与脾经之会；三脘相合，可复脾胃运化受纳之功。气海蒸动气化，助运化之力；天枢为大肠募穴，可传化糟粕，调益脾气；内关可调理三焦，升清降浊。冯教授在GERD 治疗中常于“老十针”中加太冲穴，取其平冲降逆，疏肝和胃之用。诸穴合用，共奏健脾和胃、疏肝降逆、升清降浊之效。研究[16]表明，针灸可加速胃排空，降低TLESR 次数，可减少胃酸分泌，保护胃食管黏膜屏障，亦可改善食管动力，增强其清除能力，此外还能兼以改善焦虑、紧张等情绪。

本研究结果显示，治疗后，2 组患者的中医证候评分包括反酸、泛吐清涎、嗳气、胃脘隐痛、食少纳差、胃脘痞满、神疲乏力、大便稀溏等及总积分均较治疗前明显改善（P＜0.05），且观察组在改善反酸、泛吐清涎、嗳气、胃脘隐痛、食少纳差、胃脘痞满、神疲乏力等中医证候评分及总积分方面均明显优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。治疗后，2 组患者的GERDQ 积分较治疗前明显改善（P＜0.05），且观察组在改善GERDQ 积分方面明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。治疗后，2 组患者的内镜下食管黏膜分级评分较治疗前无明显改变（P＞0.05），且治疗后2组间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

观察组总有效率为100.00%（40/40），对照组为77.50%（31/40）。观察组疗效优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。观察组复发率为7.50%（3/40），对照组复发率为29.03%（9/31）。观察组复发率明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。在治疗期间，2组患者均无明显不良反应情况发生。观察组与对照组的不良反应发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。说明益中降逆汤联合“老十针”加减治疗中虚气逆型GERD疗效确切，复发率低，其疗效优于常规西药治疗。而在胃黏膜情况分析方面，观察组与对照组均未见明显改善，可能与治疗周期较短有关。此外，本研究样本量相对较少，治疗周期短，且随访周期短，因此，有待后期开展大样本的远期疗效评估加以证实。

综上所述，益中降逆汤联合“老十针”加减治疗中虚气逆型GERD，能明显改善患者的临床症状，临床效果显著，值得在临床进一步推广应用和深入研究。