结构化健康教育在肿瘤患者疼痛管理中的应用效果研究

赵利梅，王素平，陈月治

（厦门大学附属第一医院，福建 厦门 361000）

随着医疗技术的进步，医学界对肿瘤的定位已从“绝症”变为“慢性疾病”[1]，患者对抗癌治疗方案的选择也越来越多，生存周期明显延长，但随之而来的是并发症发生率的升高。全球每天有超过500 万肿瘤患者正在经历疼痛，抗癌治疗期间疼痛发生率为55%，66%的晚期、转移性或终末期肿瘤患者会疼痛[2]，其中，38%的患者为中、重度疼痛[2]。疼痛会使患者出现疲乏、食欲减退、情绪低落、生活质量下降、免疫功能受损等一系列应激反应，严重影响其身心健康[3]。然而，肿瘤患者疼痛控制现状并不乐观，56%～82%的癌性疼痛控制不佳[4]。患者及其家属对药物镇痛的片面认识和错误观念是影响疼痛控制效果的最主要因素[5]，也是当前急需解决的问题。健康教育在疼痛控制方面表现出明显优势[6-9]，有助于肿瘤患者对镇痛药物形成正确认识[10-11]，以更积极的态度应对疼痛。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将厦门市某三甲医院肿瘤内科两个楼层（19、20 楼）的住院患者作为研究对象，为减少混杂因素对研究结果的干扰，采用抛硬币的方式将两个楼层随机分为对照组（20 楼）和干预组（19楼），主管医生所管床位固定，患者活动范围也在本楼层，可最大限度减少患者间的影响。纳入标准：年龄18～65 岁；经病理检查确诊；疼痛程度数字评估量表（Numerical Rating Scale，NRS）评分＞3 分；知情同意，自愿参加本研究。排除标准：意识不清或认知功能障碍；合并其他脏器衰竭；非癌性疼痛；一年内参加过疼痛管理相关研究且接受过系统的疼痛相关知识培训；脑转移者。

1.2 干预方法

1.2.1 对照组 采用常规癌痛宣教方法，即入院8 小时内完成患者首次评估，筛选出疼痛患者或住院期间可能出现疼痛者，填写电子疼痛评估及记录单，明确护理诊断，制订护理计划，向患者及其家属口头宣教疼痛知识、镇痛药物的使用方法与注意事项、非药物治疗方法等。研究结束后发放干预组使用的健康教育手册。

1.2.2 干预组 在对照组基础上，利用健康教育手册进行结构化健康教育，具体步骤如下：（1）成立疼痛健康教育小组，成员包括一名疼痛专科医生（副主任医师）、两名疼痛专科护士（副主任护师）、3 名健康教育护士（2 名主管护师和1 名护师）。（2）编制健康教育手册，以故事形式导入教育内容，包括正确认识疼痛（疼痛的概念、诱发因素、治疗的重要性等），如何评估疼痛程度（疼痛评估工具的使用），如何描述疼痛（疼痛性质、表现等的描述），镇痛方法（非药物治疗和药物镇痛），阿片类药物的不良反应及应对方法（便秘、恶心、呕吐），爆发痛的自我护理及监测等7 部分。该手册由肿瘤内科主任、护士长及疼痛健康教育小组组成的专家委员会审定。（3）干预前由研究者对健康教育小组成员进行统一培训。（4）实施干预：由疼痛健康教育小组的护士将健康教育手册发放给患者，进行面对面、一对一指导，并在患者出院一周时进行随访，询问患者出院后疼痛情况并再次指导其正确使用健康教育手册。

1.3 评价工具

分别在入组时及出院一周随访时进行问卷调查。使用问卷为：（1）一般资料调查表。包括年龄、性别、有无配偶、文化程度、职业、居住地、付费方式、病理分期、疼痛持续时间、疼痛程度及爆发痛频率11 个条目。

（2）NRS。用0～10 分表示疼痛程度，0 分代表无疼痛，10 分代表剧痛，患者根据自身情况选择一个最能代表疼痛程度的数字。

（3）Morisky 服药依从性量表（Morisky Medication Adherence Scale，MMAS- 8）。利用该量表评价患者镇痛药物服药依从性。问卷共8 个条目，条目1～7 的选项为“是”（0 分）和“否”（1 分），条目8 的选项为“从不”（1 分）、“偶尔”（0.75 分）、“有时”（0.5 分）、“经常”（0.25 分）、“完全”（0 分），满分为8 分。＜6 分：依从性差，6～7 分：依从性中等，＞7 分：依从性高。该量表的Cronbach's α 系数为0.83[12]。

（4）慢性疼痛自我效能感量表（Chronic Pain Self- efficacy Scale，CPSS）。该量表包括疼痛管理、躯体功能、症状应对3 个维度22 个条目。采用李克特5 级评分法，得分越高表示患者自我管理效能感越强。量表3 个维度的Cronbach's α 系数为0.836～0.951[13]，信效度良好。

1.4 统计学方法

使用Excel 软件建立数据库，双人核对，采用SPSS 20.0 软件进行数据分析。计量资料采用（±s）描述，正态分布的数据采用独立样本t 检验；计数资料采用频数、百分比描述，统计学分析采用卡方检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较

两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组患者一般资料比较[n（%）]Table 1 Comparison of general information between two groups of patients[n（%）]

2.2 干预前后两组NRS 评分比较

干预前，两组NRS 评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后，对照组NRS 评分高于干预组，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 干预前后两组NRS 得分比较（±s）Table 2 Comparison of NRS scores between the two groups before and after intervention（±s）

表2 干预前后两组NRS 得分比较（±s）Table 2 Comparison of NRS scores between the two groups before and after intervention（±s）

对照组时间t P干预前干预后6.280±1.591 6.260±1.893干预组6.083±1.843 4.646±1.436- 0.468- 5.329 0.641 0.000

2.3 干预前后两组服药依从性比较

干预前，两组服药依从性比较差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后，对照组服药依从性低于干预组，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 干预前后两组MMAS-8 得分比较（±s）Table 3 Comparison of MMAS-8 scores between two groups before and after intervention（±s）

表3 干预前后两组MMAS-8 得分比较（±s）Table 3 Comparison of MMAS-8 scores between two groups before and after intervention（±s）

时间对照组t P干预前干预后5.313±1.388 5.750±1.241干预组5.175±1.352 6.265±1.251 0.497- 2.045 0.620 0.044

2.4 干预前后两组自我效能感比较

干预前，两组CPSS 得分比较差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后，对照组疼痛管理、躯体功能、症状应对维度得分及CPSS 总分均低于干预组，且差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 干预前后两组CPSS 得分比较（±s）Table 4 Comparison of CPSS scores between two groups before and after intervention（±s）

表4 干预前后两组CPSS 得分比较（±s）Table 4 Comparison of CPSS scores between two groups before and after intervention（±s）

维度 时间对照组t P疼痛管理躯体功能症状应对总分干预前干预后干预前干预后干预前干预后干预前干预后11.083±1.674 16.229±2.560 16.917±2.688 19.917±3.154 19.667±2.546 23.396±3.140 47.667±4.791 59.542±5.469干预组11.240±1.721 17.520±2.977 17.120±2.274 21.360±3.312 19.900±2.341 24.840±2.870 48.260±3.002 63.720±5.866- 0.457- 2.296- 0.405- 2.207- 0.473- 2.399- 0.738- 3.649 0.649 0.024 0.686 0.030 0.638 0.018 0.462 0.000

3 讨论

3.1 结构化健康教育可减轻患者疼痛程度

疼痛作为肿瘤患者最常见的症状，已受到学者及临床医护人员的广泛关注，55%的患者在癌症治疗期间承受着疼痛的折磨，40%的患者在治疗后仍感到疼痛[14]，可能与骨转移、肿瘤浸润软组织或压迫神经等有关，也可能是相关治疗导致（如化疗引起的黏膜炎、肌肉骨骼疼痛，术后伤口疼痛，放射性黏膜炎、皮炎等）[15-16]，给患者造成极大的身心困扰。本研究对干预组实施结构化健康教育，从知识、信念到行为，层层递进。先使患者正确认识疼痛及镇痛药物，明白疼痛是可以被控制的，使用阿片类药物不会成瘾，纠正患者错误认知，使其形成正确的疼痛管理知识框架及信念；之后教会患者正确报告、描述疼痛，促进其与医护人员沟通，提高其主观能动性，使其掌握药物的使用方法及时机，进而形成正确的疼痛管理行为。

3.2 结构化健康教育可提高患者服药依从性

服药依从性是影响患者疼痛管理效果的重要因素，也是疼痛能否得到有效控制的关键因素[17]。患者对疼痛及镇痛药物的使用存在错误认知，其中过分担忧镇痛药物耐受、成瘾及难以控制不可预期的药物副作用等会影响其规范使用镇痛药物，而这已成为影响和制约疼痛治疗的主要障碍[18]。患者的癌性疼痛知识70.23%来源于医生，27.25%来源于护士[18-19]。因此，医护人员的宣教及用药指导对提高患者服药依从性起到重要作用。此外，癌症病程长，患者需长期用药，出院后随着时间的推移患者对医护人员的嘱咐也会逐渐淡忘，可能导致服药依从性降低，进而影响疼痛控制效果[20]。因此，本研究将健康教育内容以宣传手册的形式呈现给患者，患者可以反复阅读，患者家属也可以获取相关知识，更好地协助[21]患者定时、定量、规范用药，帮助患者树立正确的疼痛管理理念。

3.3 结构化健康教育可增强患者自我效能感

随着医疗技术的进步，肿瘤患者的生存周期也在不断延长，因此院外自我护理越来越重要。院外自我护理没有医护人员的督促，更需要发挥患者的自主性。自我效能感是个体对自身能力的信念[22]，自我效能感越强，患者就越相信自身能够控制疼痛，也就会采取各种方法应对疼痛。本研究结果显示，干预后，干预组CPSS 得分明显高于对照组（P＜0.05），可能与以下原因有关：经过结构化健康教育，患者从医护人员口中听到关于疼痛的相关内容，仔细阅读健康教育手册后，对疼痛的理解更加深刻，对待疼痛管理的态度更加积极，同时也学会了如何表达疼痛，更好地与医护沟通，使医生更有针对性地使用镇痛药物。而患者疼痛得到及时有效缓解，也会使其更加积极地反馈与自我管理，形成良性循环。

综上所述，结构化健康教育可以丰富肿瘤患者的疼痛相关知识，帮助其树立正确的疼痛管理理念，提高服药依从性与其自我效能感，最终取得减轻患者疼痛的效果。今后的研究中，可进一步将健康教育手册应用于其他原因的疼痛患者，改善其疼痛现状。此外，本研究以出院一周作为随访节点，尚不能判断结构化健康教育的中长期作用，有待在今后的研究中进一步验证。