MRI表现为椎体内弥漫分布结节的脊柱结核二例

李翔 付旭文 干玮 魏佳璐 杞敏 寸新华

结核病是结核分枝杆菌感染导致的多系统、多器官累及的疾病,骨关节系统结核约占肺外结核的10%左右,其中50%发生在脊柱[1]。骨质破坏并发脓肿形成是脊柱结核主要的影像表现[2]。表现为椎体骨髓中弥漫分布结节的脊柱结核十分罕见[3]。笔者收集了2022年1月1日至12月31日收治于昆明市第三人民医院磁共振成像(MRI)表现为椎体内弥漫分布结节的脊柱结核的2例患者,总结其临床表现及影像表现,旨在提高医者对该罕见影像表现的认识。

临床资料

例1患者,女,68岁,因发热伴头痛、呕吐3 d于2022年4月9日入住昆明市第三人民医院,患者3 d前无明显诱因出现发热,最高体温38.5 ℃,伴有畏寒、头痛、呕吐。入院检查:体温38 ℃,脉搏113次/min,呼吸频率30次/min,格拉斯哥昏迷指数(GSC)评分15分,精神状态差,计算力、记忆力、认知力、定向力正常,对光反射灵敏,颈抵抗2横指,脑膜刺激征阳性,四肢肌力及肌张力正常,脊柱无畸形,脊柱无叩击痛,棘突无压痛。实验室检查:血常规白细胞总数、中性粒细胞计数正常,中性粒细胞百分比85.6%(正常范围:50%～70%),未成熟粒细胞计数正常,血红细胞沉降率正常,超敏C反应蛋白23.96 mg/L(正常范围:0～6 mg/L),白细胞介素-6 21.62 pg/ml(正常范围:0～7 pg/ml),CD4+T细胞计数207个/μl(正常范围:404～1612个/μl),CD8+T细胞计数193个/μl(正常范围:220～1129个/μl),结核感染T细胞斑点试验(T-SPOT.TB)阳性,脑脊液白细胞311×106/L(正常范围:0～8×106/L),脑脊液葡萄糖4.48 mmol/L(正常范围:2.2～3.9 mmol/L),脑脊液氯化物133.4 mmol/L(正常范围:118～132 mmol/L),脑脊液蛋白2288.6 mg/L(正常范围:80～430 mg/L),脑脊液球蛋白阳性,脑脊液腺苷脱氨酶7.0 U/L(正常范围:0～5 U/L),痰BACTEC MGIT 960液体培养(简称“MGIT 960培养”)阴性,脑脊液MGIT 960培养提示分枝杆菌生长,菌种鉴定为结核分枝杆菌。入院后肺部CT扫描显示双肺多发斑片状及结节状影,病灶边界欠清,以左肺上叶明显;所扫层面胸椎及上段腰椎骨质疏松,骨质未见破坏。颅脑MRI提示小脑、脑干及大脑凸面脑膜增厚,T2Flair增强扫描明显强化,小脑、脑干及大脑实质内多发等T1WI稍高T2WI信号结节影,周围无明显水肿,增强扫描上述结节明显强化或环状强化。腰椎MRI提示下段胸椎、腰椎、骶椎椎体及棘突、双侧髂骨内多发低T1WI低T2WI信号结节影(图1～2),T2WI脂肪抑制序列上述结节呈稍高信号(图3),T1WI脂肪抑制序列增强扫描明显强化(图4)。腰椎间隙未见狭窄,腰大肌及髂腰肌内未见脓肿影像。第4腰椎上缘椎板塌陷,脂肪抑制序列椎体内未见高信号影。

图1～4 患者,女,68岁,诊断为肺结核、颅内结核、脊柱及髂骨骨质多发病变。图1为腰椎MRI T1WI矢状位,可见腰椎椎体及棘突、骶椎椎体内多发低信号结节影。图2为腰椎MRI T2WI矢状位,可见腰椎椎体及棘突、骶椎椎体内多发低信号结节影。 图3为腰椎MRI T2WI脂肪抑制序列矢状位,可见腰椎椎体及棘突、骶椎椎体多发结节影呈稍高信号。图4为 腰椎MRI T1WI脂肪抑制序列增强扫描矢状位,可见腰椎椎体及棘突、骶椎椎体多发结节明显强化

结合临床、实验室检查及影像学检查,诊断为肺结核、颅内结核,第4腰椎陈旧性压缩性骨折,脊柱及双侧髂骨病变影像考虑为多发性骨髓瘤。第3腰椎穿刺活检,活检组织HE染色镜下见上皮样细胞增生,淋巴细胞浸润,局灶性见多核巨细胞(图5)。诊断为慢性肉芽肿性炎,修正诊断为脊柱结核、髂骨结核。

图5 患者,女,68岁,诊断为肺结核、颅内结核、脊柱及髂骨骨质多发病变。第3腰椎穿刺活检组织HE染色(×100),见上皮样细胞增生,淋巴细胞浸润,局灶性见多核巨细胞,诊断为慢性肉芽肿性炎

给予异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇抗结核治疗,地塞米松抗炎治疗,甘露醇、甘油果糖降低颅内压治疗,患者好转后自行出院。患者出院后前往当地疾病预防控制中心领取抗结核药物口服治疗,未按时随访肺部及颅内情况。2022年8月,患者出现四肢活动不便,纳差。2022年10月25日出现胡言乱语、大便失禁,继而出现失语、意识模糊。2022年10月29日经抢救无效死亡。

例2患者,女,80岁,因反应迟钝、发现肺部阴影15 d于2022年12月12日入住昆明市第三人民医院。患者15 d前行肺部CT扫描发现肺部弥漫分布点状、斑片状影,考虑肺结核。患者既往有高血压、糖尿病病史10年。入院查体:体温36.2 ℃,脉搏90次/min,呼吸频率19次/min。双肺呼吸音粗,双下肺闻及少许湿啰音,无胸膜摩擦音,四肢肌力及肌张力正常,脊柱无畸形,脊柱无叩痛,棘突无压痛。入院实验室检查:血常规白细胞总数、中性粒细胞计数正常,中性粒细胞百分比82.0%(正常范围:50%～70%),未成熟粒细胞计数正常,血红细胞沉降率39 mm/1 h(正常范围:0～20 mm/1 h),超敏C反应蛋白22.70 mg/L(正常范围:0～6 mg/L),CD4+T细胞计数684个/μl(正常范围:404～1612个/μl),CD8+T细胞计数847个/μl(正常范围:220～1129个/μl),T-SPOT.TB阳性,痰MGIT 960培养阳性,菌种鉴定为结核分枝杆菌,无耐药。入院后肺部CT扫描提示双肺弥漫性分布结节状及斑片状影,病灶边界欠清;胸椎及所扫层面上段腰椎骨质疏松,骨质未见破坏征象;左侧腋窝淋巴结增大。腹部CT扫描提示,脾脏内弥漫分布低密度结节影,增强扫描未见强化;腰椎骨质增生,未见破坏征象。颅脑MRI提示左侧小脑半球、双侧大脑半球脑实质内可见多发等T1WI稍高T2WI信号影,大脑实质内病灶周围水肿,T1WI增强扫描可见脑实质内结节环状强化,另可见双侧大脑半球脑沟内结节状强化影。脊柱MRI提示颈椎、胸椎、腰椎、骶椎椎体及棘突、双侧髂骨内多发低T1WI低T2WI信号结节影,T2WI脂肪抑制序列上述结节呈稍高信号(图6、7),T1WI脂肪抑制序列增强扫描明显强化(图8、9)。颈椎、胸椎及腰椎间隙未见狭窄,胸椎旁、腰大肌及髂腰肌内未见脓肿影像。

结合临床、实验室检查及影像学检查,诊断为肺结核、颅内结核,脾结核,脊柱及双侧髂骨结核可能。

给予异烟肼、利福平、乙胺丁醇、莫西沙星抗结核治疗,醋酸泼尼松抗炎治疗,患者好转后自行出院。患者于2023年1月13日第2次住院,血常规正常,血红细胞沉降率47 mm/1 h(正常范围:0～20 mm/1 h),超敏C反应蛋白4.40 mg/L(正常范围:0～6 mg/L)。2023年3月11日第3次入院,血常规正常,血红细胞沉降率22 mm/1 h(正常范围:0～20 mm/1 h),超敏C反应蛋白2.65 mg/L(正常范围:0～6 mg/L)。患者于2023年1月15日、3月13日及3月22日复查肺部CT,肺内病灶逐渐减少。2023年1月16日、3月10日复查颅脑MRI,双侧大脑半球脑实质内病灶体积缩小,脑膜表面结节数量减少,左侧小脑实质病灶消失。2023年5月5日复查脊柱MRI,颈椎、胸椎、腰椎、骶椎椎体及棘突、双侧髂骨内病灶明显减少(图10、11),脊椎及髂骨病变确诊为脊柱结核。

图10～11 患者,女,80岁,诊断为肺结核、颅内结核、脊柱及髂骨结核可能。图10为胸椎MRI T2WI脂肪抑制序列前片椎体及棘突内多发高信号结节减少、消失。图11为腰椎MRI T2WI脂肪抑制序列前片椎体及棘突内多发高信号结节减少、消失

讨 论

脊柱结核多见于欠发达地区的青少年及儿童[4]。随着人口老龄化,中老年脊柱结核的发病率在逐渐升高[5]。本文两例患者均为老年女性,有结核全身播散,既往研究中,约有67%的脊柱结核与肺结核有关[6]。两例患者均患有肺结核及颅内结核。

对于脊柱结核的发病机制,一般认为结核分枝杆菌经椎体前动脉或后动脉进入椎体骨松质内,再通过无静脉瓣膜的椎旁静脉网到达椎体的前部或后部,然后经过前纵韧带感染临近椎体或到达终板下骨髓,造成椎间盘的破坏和椎体的破坏,从而导致后凸畸形及椎管的狭窄[7-8]。两例患者推测其发病机制可能为结核分枝杆菌通过血液进入椎体骨髓内造成结核性肉芽肿,尚未造成脊柱结核所表现出的骨质破坏及脓肿形成的典型表现。本文中两例患者均确诊结核病,其中病例1进行腰椎穿刺,病理提示慢性肉芽肿性病变肉芽肿,而病例2经过抗结核治疗后,椎体的病变明显减少、消失,目前认为脊柱结核的骨质破坏与结核分枝杆菌感染造成的破骨细胞异常活化有关,其相关的分子机制目前尚无定论,两例患者未造成明确的骨质破坏,该表现是否为脊柱结核的初期表现有待进一步研究。此外,播散性结核感染与患者的免疫抑制有关[9],病例1 T细胞免疫功能减低,病例2患糖尿病多年,均有免疫抑制状态,宿主免疫抑制或细菌毒力强,多表现以破坏为主,但两例患者均表现为结核肉芽肿形成,其机制有待收集更多病例进行研究。

脊柱结核的诊断可通过X线、CT扫描和MRI等影像学检查。普通X线在骨质丢失<30%的情况下很难诊断[10]。MRI对脊柱结核的诊断明显优于普通X线[11]。MRI可观察椎体骨质破坏和软组织受累的程度和性质,还显示椎间盘、脊髓、神经根和周围软组织等结构。两例患者行普通X光检查及CT扫描均提示正常,这与病变造成的骨质丢失的比例有关,MRI检查具有很高的软组织对比度,两例患者MRI均表现为椎体内弥漫分布的低T1WI低T2WI信号结节影,这与既往报道的结核性肉芽肿的MRI信号相同,可能与结核性肉芽肿内巨噬细胞氧化应激有关[12]。在T2WI脂肪抑制序列上呈高信号,比较容易观察,且增强扫描有明显强化,也与结节性肉芽肿的表现方式相同。

该种椎体及附件内弥漫分布结节状病灶的MRI表现,在鉴别诊断上,应该与发生在椎体内的多发性骨髓瘤、转移瘤等鉴别,多发性骨髓瘤多表现为椎体内多发低T1WI高T2WI信号病变,极少数表现为低T1WI低T2WI信号[13-14],且CT扫描对多发性骨髓瘤有极高的检出率[15],表现为多发类圆形骨质破坏,边缘伴或不伴硬化边。病例1在穿刺活检前,影像误诊为多发性骨髓瘤;而转移瘤则有原发性肿瘤病史,病灶表现为多发低T1WI高T2WI信号影,可伴有软组织肿块[16]。此外,如患者存在肺结核或其他肺外结核,对脊柱结核的该种表现方式有一定的提示作用,但因目前病例数较少且罕见,需收集更多的病例进行临床观察。

综上所述,MRI表现为椎体内弥漫分布低T1WI低T2WI信号结节是脊柱结核的一种罕见的表现,在普通X线及CT上可能无表现,在诊疗过程中,应重视MRI及穿刺活检在诊断中的作用。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突

作者贡献李翔:起草文章、采集数据、实施研究;付旭文、干玮、魏佳璐和杞敏:采集数据、实施研究;寸新华:对文章的知识性内容做批评性审阅、获取研究经费