2005—2021年福建省学生肺结核报告发病和跨区域流动就诊情况分析

杜永成 林淑芳 陈代权 陈江芬 戴志松

肺结核是一种呼吸道传染病,容易在人群密集的学校引发聚集性疫情。相关研究表明,学校肺结核疫情的传染源与社区、家庭患者密切相关,易受当地全人群疫情的影响[1-2]。陈卉等[3]和张文等[4]研究显示,较高的学生肺结核报告发病率与当地高发的肺结核疫情有关。近年来,我国加大学校结核病防控工作力度,提高了学校肺结核患者的发现水平,学生的肺结核报告发病例数呈上升趋势[5]。因此,学校结核病防控仍是我国结核病防控工作的一项重要内容。当前,较多研究者采用线性趋势卡方检验对学校肺结核疫情进行时间趋势分析[4,6-7],从全局评价研究时间范围内的整体变化趋势,而忽略了局部时间段的变化特征。本研究通过收集2005—2021年福建省学校学生肺结核报告发病和跨区域流动就诊情况,尝试采用Joinpoint回归模型的方法[8],除分析其整体时间的变化趋势外,还进一步将研究时间分成不同区间进行趋势拟合和优化,以期更详细地评价整体时间范围和其中不同区间肺结核疫情的变化特征,为决策部门制定和完善学校结核病防控策略提供依据。

资料和方法

一、资料来源

从“全民健康保障信息化工程疾病预防控制信息系统”的子系统“监测报告管理系统”中导出人群分类为“学生”、录入日期为2005年1月1日至2022年12月31日和“现住址”“报告地区”为福建省辖区内的肺结核患者传报卡信息。2005—2021年各级学校在校学生人口数来源于《2022年福建省统计年鉴》。

二、研究对象

1.纳入标准:(1)医疗卫生机构网络报告的福建省辖区内各级各类学校学生肺结核患者;(2)发病时间为2005年1月1日至2021年12月31日;(3)现住址和就读学校为福建省辖区内。

2.排除标准:在6个月内重复报告2次及以上者,将第2次及以后报告者作为排除对象。

将“现住址”和“报告地区”导出的2个数据库通过“卡片编号”进行匹配,卡片编号相同者保留1个,然后根据以上纳入和排除标准保留发病日期在2005—2021年期间、卡片审核状态为“省级已审核”、现住址和所在学校为福建省辖区内、疾病分类为“确诊病例”和“临床诊断病例”的卡片信息,最终得到12 529例学生患者的信息。

三、相关定义

本研究中的学生包括普通高等学校、普通中小学、中等职业学校、特殊教育学校及托幼机构的学生;跨区域流动就诊是指从本地市流动到省内或省外其他地市就诊。

四、统计学处理

采用WPS Office 2019 和SPSS 24.0软件汇总、整理和分析数据。计数资料以“频数”和“百分率/构成比(%)”描述,采用Joinpoint 5.0.1软件分析学生肺结核报告发病率随着时间的变化趋势,计算平均年度变化百分比(average annual percentage change,AAPC)和年度变化百分比(annual percent change,APC),在软件中,AAPC置信区间基于正态分布采用Z检验分析,APC置信区间基于t分布采用t检验分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、基本情况

2005—2021年,福建省共报告学生肺结核患者12 529例,报告发病数由2005年的1202例减少至2021年的466例,2006年最高(1240例),2015年最低(369例)。报告发病率从2005年的17.00/10万下降至2021年的5.12/10万,最低为2015年的4.91/10万,见表1。

表1 2005—2021年福建省学校学生肺结核报告发病情况

二、时间分布

Joinpoint回归模型分析显示,2005—2021年福建省学生肺结核报告发病率总体呈下降趋势,平均每年下降6.79%(95%CI:―11.42%～―1.92%;Z=―2.706,P=0.007)。在2008年、2015年和2018年出现3个转折点,将其分为4个趋势阶段:2005—2008年呈下降趋势,但不明显;2008—2015年和2018—2021年呈明显下降趋势;2015—2018年呈上升趋势,但不明显。见图1和表2。

表2 2005—2021年福建省学校学生肺结核报告发病率变化趋势Joinpoint回归分析结果

注 a:表示年度变化百分比在α=0.05的水平上与0差异有统计学意义图1 2005—2021年福建省学校学生肺结核报告发病率Joinpoint回归分析趋势图

三、年龄分布

研究对象年龄范围为3～43岁,年龄中位数(四分位数)为18(16～20)岁。按≤12岁、13～15岁、16～18岁、≥19岁分为小学及以下、初中、高中(含中等职业学校)和大学4个年龄组,在2005—2013年和2017—2018年期间,每年的学生报告发病率从高到低依次为≥19岁、16～18岁、13～15岁、≤12岁;在2014—2016年和2019—2021年期间,从高到低依次为16～18岁、≥19岁、13～15岁、≤12岁。见表1。

Joinpoint回归模型分析显示,≤12岁和≥19岁的学生报告发病率均呈明显下降趋势,平均每年下降分别为9.18%(95%CI:―12.83%～―5.38%;Z=―4.603,P<0.001)和12.84%(95%CI:―18.74%～―6.50%;Z=―3.836,P<0.001);13～15岁和16～18岁的学生下降趋势均不明显(Z=―0.246,P=0.806;Z=―1.390,P=0.164),平均每年下降分别为0.51%(95%CI:―4.51%～3.65%)和2.66%(95%CI:―6.29%～1.11%)。≤12岁、13～15岁和16～18岁组学生均在2012年出现1个转折点,呈先下降而后上升的趋势,≥19岁组学生在2009年、2015年和2018年出现3个转折点,2005—2009年、2009—2015年和2018—2021年呈下降趋势,2015—2018年呈上升趋势。见表1,2。

四、跨区域流动就诊情况

94.43%(11 831/12 529)的学生患者选择在现住址所在地市的医疗机构就诊,5.57%(698/12 529)为跨区域流动就诊。2005—2021年,每年跨区域流动就诊所占比例呈上升趋势,从2005年的4.24%(51/1202)上升到2021年的7.51%(35/466),平均每年上升4.81%(95%CI:2.69%～6.97%;Z=―4.901,P<0.001)。患者流出就诊比例较高的前3位地市依次是宁德、南平和漳州。在省内跨区域就诊的患者主要选择到福州和厦门就诊,其中选择到福州就诊的地市主要为南平、宁德、莆田和三明,选择到厦门就诊的地市主要是漳州。53.12%(340/640)在省内跨区域就诊的患者选择到福州肺科医院就诊。见表3。

表3 2005—2021年福建省报告发病学生肺结核患者跨区域就诊情况

讨 论

自2005年以来,福建省每年学生肺结核报告发病率明显低于全国平均水平,到2021年,报告发病率(5.12/10万)已不到全国(13.64/10万)的40%[3],学生肺结核报告发病率处于全国低流行水平。分析其原因可能是:(1)与本地肺结核疫情较低有关,福建省全人群肺结核报告发病率自2004年以来一直低于全国平均水平,是全国低疫情省份之一[9-11],本地人群中肺结核患者数较少,由社区引发学校疫情的风险较低。(2)与学校场所通风有关。有研究发现,在通风不良的环境下,暴露于与患者同一密闭空间内30 h后就会发生结核病传播[11],保持良好的室内通风可能是控制结核病暴发的一种非常有效的策略。福建省地处我国东南沿海,常年温暖多风,大多数学校能自觉对教室、宿舍、图书馆等场所落实通风换气措施,确保场所空气清新,降低肺结核在校园内传播的风险。

2005—2021年,福建省学生肺结核报告发病率总体呈明显下降趋势,但在2015—2018年出现波段回升,随后又出现下降趋势,这与全国学生肺结核报告发病率的变化趋势大体一致,年度平均下降幅度高于全国[3],与福建省全人群的肺结核疫情呈逐年下降趋势略有不同[9,12]。分析其前期下降原因可能与福建省全人群肺结核疫情自2004年以来持续下降有关。2015—2018年出现波段回升,其原因可能有以下几点。(1)关口前移,主动筛查发现患者。王明哲等[13]研究表明,主动筛查短期内可以提高肺结核患者发现水平,2010年和2017年国家先后出台了《学校结核病防控工作规范(试行)》和《学校结核病防控工作规范(2017版)》[13-15],福建省也出台了本省防控工作规范[16],制定和完善了新生入学健康体检须进行结核病筛查的措施,各地积极落实这一项措施,主动筛查发现患者,提高了学生患者的发现。(2)以案例促发现。2015年福建省首次发生结核病突发公共卫生事件,此后在2016年和2017年又发生两起突发公共卫生事件,在此背景下,各地更加重视学校结核病防控工作,加大了学校结核病监测力度,患者发现水平有所提升。(3)纳入单病种预警,规范报告。2018年国家将学校肺结核患者网络直报纳入“传染病自动预警信息系统”进行单病种预警,尤其是对“3～24岁”年龄段进行预警,不仅提高了疾病预防控制机构对学生患者的监测敏感性,更进一步规范该年龄段人群分类,避免学生患者被误报告为其他人群分类[5]。2018年以后,全省疫情又呈现明显下降趋势,可能与上述政策得到落实后学校疫情得到有效控制,学生疫情开始下降,以及受2020年以来的新型冠状病毒感染疫情影响,学校长期处于封闭管理有关。

从年龄组分析看,16～18岁和≥19岁组学生报告发病率相对处于较高水平,这与重庆市和贵州省的研究结果一致[4,7]。Joinpoint回归模型分析显示,16～18岁组学生报告发病率下降趋势不明显,可能与该阶段学生主要为高中生,其高考升学压力较大,且长期缺少睡眠、缺乏体育锻炼,以及受卡介苗的保护效果随着年龄的升高而下降的影响[17],疫情处于较高水平,表明该阶段的学生是学校结核病防控的重点关注对象。而≥19岁组学生报告发病率虽然也处于较高水平,但分析显示,该年龄段学生在2005—2021年期间下降趋势明显,平均下降幅度达12.84%,因此该阶段的学生主要是要做好散发疫情处置,防止发生聚集性疫情。≤12岁和13～15岁组学生报告发病率处于较低水平,但2012年以来均呈明显上升趋势,与苏茜等[18]对四川省2009—2018年0～14岁儿童肺结核报告发病呈上升趋势的研究结论一致,这主要是近年来儿童结核病得到了越来越多的重视,国内外制定了一系列儿童诊断和治疗的指南、规范和共识等,越来越多的新诊断方法用于诊断儿童结核病[19],提高了儿童肺结核的发现和报告水平。

肺结核患者的流动会增加疾病的传播风险[20]。本研究发现,94.43%的学生患者选择在现住址所在地医疗机构就诊,跨区域流动就诊比例较低,一定程度上降低了由学校向社会传播肺结核的风险。但每年跨区域流动就诊比例具有明显的上升趋势,这可能与社会经济发展、交通便利和家庭更加重视健康有关,提示跨区域流动就诊在以后会更加频繁。分析显示,省内跨区域就诊具有明显的就近流动特征,宁德市、莆田市、南平市和三明市的患者主要选择到福州市就诊,而漳州市的患者则更多地选择到厦门市就诊,一定程度增加了当地的防控压力;53.12%的患者选择到福州肺科医院就诊,表明流动患者更倾向于到专科医院就诊。

本研究存在的不足:一是只反映了福建省的学校学生肺结核疫情的报告发病情况,如果需要全面反映全省学生的肺结核疫情情况,还需要结合患者的登记治疗管理情况进行分析。二是由于未能获得省内各地市每年的在校学生数,无法对地区分布特征进行分析。

综上所述,福建省学校学生肺结核报告发病率低,总体呈明显下降趋势,在全国处于低流行水平,学生患者跨区域流动就诊比例较低,学校结核病防控取得一定成效。但各年龄组的学生报告发病水平不一,下降幅度有高有低,仍需继续加强学校结核病防控工作,落实新生入学结核病筛查工作,加强健康宣传,以早期发现患者,规范处置学校疫情,尤其要重点关注16～18岁年龄组高中阶段的学生,以有效控制学校结核病疫情。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突

作者贡献杜永成:研究设计和实施、文献查阅、数据收集与分析、文章撰写和修改;林淑芳:指导、批评性审阅、技术支持;陈代权:参与研究设计、统计分析、文献查阅;陈江芬:参与研究设计、数据收集与分析;戴志松:参与研究设计、指导文章修改、技术和经费支持