结核性脓胸行胸腔镜清除术患者中西医结合肺康复护理方案的应用效果分析

高丹 王玲华 黄金鹏 张玥 毛潇潇

结核性脓胸是由结核分枝杆菌侵犯胸膜引起的,会导致胸膜组织渗出、变性,胸腔内纤维包裹,肺脏受压[1]。与非结核性脓胸相比,结核性脓胸行胸腔镜清除术后肺部并发症发生率达22.7%[2]。结核性脓胸患者病程较长,需长时间抗结核治疗,易产生焦虑抑郁情绪[3]。肺康复(pulmonary rehabilitation)是一项综合干预措施,旨在改善患者身心健康,为患者提供正规/结构化教育、运动训练、心理支持[4]。研究显示,肺康复能改善患者肺功能,缓解焦虑情绪[5]。中国传统功法包括运动和精神调节,可代替肺康复中的运动训练,并能以手术疤痕恢复为依据,制定围手术期渐进式的训练方案,更符合手术患者的锻炼要求。研究表明,中医特色肺康复能提升肺癌根治术及食管癌术后患者肺功能,调节负性情绪,但文献质量参差不齐[6-7]。目前,针对结核性脓胸行胸腔镜清除术患者的肺康复护理尚未形成为业界广泛认可的完整方案。笔者团队基于文献研究及德尔菲专家函询构建了《结核性脓胸行胸腔镜清除术患者中西医结合肺康复护理方案构建》[8]。本次研究,笔者将对该方案的应用效果进行评估,现报道如下。

对象和方法

一、研究对象遴选

1.样本量估算:本研究为随机对照试验,以第1秒用力呼气容积(forced expiratory volume in one second,FEV1)为主要结局指标,根据文献[6],八段锦对肺癌胸腔镜手术患者干预前FEV1评分为(1.92±0.22) L,干预后FEV1上升了0.17 L,标准差σ=0.22,两组均数差值δ=0.17,设双侧Ⅰ类错误α=0.05,zα=1.96,把握度1-β=80%,zβ=0.84。根据n=2(zα+zβ)2·σ2/δ2,计算得到样本量n=27,考虑到1∶1随机分组,20%的样本量脱落,最终至少需要观察组和对照组研究对象各为33例。

2.研究对象:采用前瞻性研究方法,于2021年10月至2022年12月,连续纳入浙江大学医学院附属杭州市胸科医院新入院的符合手术指征的结核性脓胸患者66例,采用随机数字表法分为观察组(33例)和对照组(33例)。本研究通过浙江大学医学院附属杭州市胸科医院伦理委员会审批,批件号为【2022】研审第(155)号,研究对象均签署知情同意书。

3.纳入和排除标准:(1)纳入标准:①符合结核性脓胸诊断标准[9];②符合胸腔镜手术指征[10];③无心、肝、肾等器质性疾病;④年龄范围为18～65岁;⑤术前肺功能检查无阻塞性通气功能障碍,伴或不伴轻度限制性通气功能障碍;⑥研究对象及家属均知情同意。(2)排除标准:患有精神疾病或不能配合六字诀、八段锦锻炼者。(3)剔除标准:①未按规定或不配合完成干预;②干预过程中发生意外无法坚持治疗者。

二、实施团队

肺康复管理团队包括1名护士长、1名在职研究生、1名中医专科护士、3名肺康复护士及2名医生。干预实施时由医生和护士长给予指导,肺康复护士及中医专科护士实施,在职研究生进行质量控制及资料收集。所有成员均接受中西医结合肺康复知识系统培训,均具有5年以上的结核外科工作经验,以及中级及以上职称。

三、研究方法

1.对照组:釆用常规护理,包括:(1)术前:介绍病房环境,围术期注意事项,戒烟酒,抗结核药物、饮食的宣传教育,入院当天开始练习有效咳嗽咳痰,进行吸氧、雾化吸入治疗、吹气球训练;(2)术后:生命体征观察,术后第1天拔除尿管,尽早拔除胸管,置管期间妥善固定导管,观察引流液量、质、色,术后6 h 进清淡易消化食物,术后第1天开始恢复高蛋白、高热量饮食,进行吸氧、雾化吸入治疗、有效咳嗽,遵医嘱使用止痛药;(3)出院:出院前对治疗及服药依从性的重要性进行宣传教育、告知复查时间及复查注意事项、出院后电话随访。

2.观察组:在对照组护理措施基础上给予中西医结合肺康复护理方案干预,具体见表1。住院期间对患者进行面对面干预,出院后采用微信进行干预,干预时间从入院第1天至出院后1个月。

表1 结核性脓胸行胸腔镜清除术患者中西医结合肺康复方案

四、评价指标

1.基本资料:(1)人口学资料:包括性别、年龄、体质量指数、是否吸烟等;(2)疾病相关资料:结核病治疗时间、治疗方案、耐药情况等。

2.症状评价指标及工具:(1)肺功能:FEV1、用力肺活量(forced vital capacity,FVC)。(2)疼痛: 采用疼痛数字评估量表(NRS)[11]:0分为无痛,1～3分为轻度疼痛(睡眠不受影响),4～6分为中度疼痛(睡眠受影响),7～10分为重度疼痛(睡眠受严重影响)。(3)日常生活能力:采用巴氏指数评定量表(Barthel index)[12],包括进食、活动能力等10个项目,每个项目评分为0、5、10、15等4个等级,总分范围为0～100分,总分≤40分为重度依赖,总分41～60分为中度依赖,总分60～99分为轻度依赖,总分100分为无需依赖。(4)焦虑:采用焦虑自评量表(SAS)[13],由20个条目构成,1分为没有或很少时间有;2分为有时有;3分为大部分时间有;4分为绝大部分或全部时间都有;将20个项目的各个得分相加,再乘以1.25以后取得整数部分,得到标准分;标准分<50分者为正常,50～60分者为轻度焦虑,61～70分者为中度焦虑,70分以上者为重度焦虑。

五、统计学处理

结 果

一、基线资料

研究对象经治疗出院后1个月,对照组完成干预者28例,完成率为84.8%,观察组完成干预者31例,完成率为93.9%。对照组与观察组完成干预者的基线资料比较差异均无统计学意义,见表2。

表2 各基线资料在完成干预研究的两组研究对象中的比较

二、肺功能情况

广义线性估计方程分析显示,两组研究对象入院时、出院前、出院后1个月FEV1和FVC的时间效应、 组间效应及交互效应差异均有统计学意义。组间简单效应比较显示,两组FEV1水平入院时差异无统计学意义,出院前、出院后1个月观察组FEV1水平均明显高于对照组,差异均有统计学意义;两组FVC水平入院时差异无统计学意义;出院前、出院后1个月观察组FVC水平均明显高于对照组,差异均有统计学意义,见表3。

表3 两组研究对象各观察时间点肺功能指标的比较

三、日常生活能力

广义线性估计方程分析显示,两组研究对象巴氏指数评分时间效应、组间效应及交互效应差异均具有统计学意义。组间简单效应比较显示,术后第2天观察组巴氏指数评分明显高于对照组,差异有统计学意义;出院前和出院后1个月两组间巴氏指数评分差异无统计学意义,见表4。

表4 两组研究对象各观察时间点巴氏指数评分的比较

四、焦虑评分

重复测量方差分析显示,两组焦虑评分的时间效应、组间效应及交互效应均具有统计学意义。组间简单效应比较显示,两组焦虑评分入院时差异无统计学意义,出院前和出院后1个月差异均有统计学意义,见表5。

表5 两组研究对象各观察时间点焦虑评分比较

五、疼痛评分及术后胸管留置时间

术后第2天,对照组疼痛评分为3(2,3)分,观察组为3(2,3)分,两组比较差异无统计学意义(Z=-1.289,P=0.198)。观察组术后胸管留置时间为9(7,9) d,明显少于对照组[9(8,10) d],差异有统计学意义(Z=-2.076,P=0.038)。

讨 论

一、中西医结合肺康复护理方案对结核性脓胸行胸腔镜清除术患者肺功能的影响

本研究结果显示,观察组与对照组肺功能比较,时间效应、组间效应、交互效应差异均有统计学意义。FVE1、FVC术后第2天均下降,经护理方案干预后,呈逐渐上升的趋势,FVE1已逐渐恢复到术前水平,且观察组效果明显。这一结果与周彦吉等[14]研究一致,其将传统功法改善心肺功能效果进行系统评价,显示八段锦、六字诀锻炼能提升患者肺功能,但未对患者基本情况及运动训练的时间、频率、安全性等进行整体评估。2019年美国胸科协会指出应提高肺康复模式的适用性和接受率,包括患者评估、项目内容、方法和质量控制[15]。本研究中观察组所使用的护理方案通过中西医结合,充分运用六字诀和八段锦的优势,根据患者手术疤痕恢复特点通过术前、术后、出院进行分段式方案实施,提高方案的适用性和接受率,实施前对运动耐力进行评估,运动训练期间运用遥测心电监护仪进行生命体征监测,并采用床边肺康复护理评估执行单进行质量控制,安全有效地进行运动训练,改善了患者的肺功能。结核性脓胸由于胸腔内胸膜增厚,膈肌因纤维板加厚而固定,呼吸受限,对术后康复产生较大影响[16]。因此,护理人员需要重视患者的整体评估,根据患者围手术期不同恢复阶段,个性化制定肺康复护理方案,让患者参与其中,意识到肺康复过程的重要性。在方案实施过程,护理人员也需严格进行质量控制,加强宣传教育与监督,安全有效地提高患者肺功能,达到快速康复的目的。

二、中西医结合肺康复护理方案对结核性脓胸行胸腔镜清除术患者日常生活能力的影响

本研究结果显示,两组日常生活能力评分比较时间效应、组间效应、交互效应差异均有统计学意义。术后第2天日常生活能力评分比较,观察组明显高于对照组,而出院前、出院后1个月日常生活能力评分差异无统计学意义,两组术后日常生活能力评分呈逐渐上升趋势。究其原因,日常生活能力包括患者进食、穿衣、大小便控制、修饰、转移、活动、上下楼梯等项目[12],作为生活依赖程度的评估指标,患者术后由于体能下降,日常生活能力均随之下降,患者依赖程度增加。本研究团队构建的中西医结合肺康复护理方案,术前对患者体质量指数、营养指标、运动耐力、日常生活能力全面评估,根据评估情况进行相应干预,增加患者营养水平,提高运动耐力,术后护理人员根据护理方案,运用六字诀、文式八段锦可床上锻炼的优势,循序渐进地对患者进行早期锻炼,增加运动依从性,降低患者的依赖程度,以提高患者术后日常生活能力。研究显示,较差的日常生活能力与肺部并发症的发生有关[17]。因此,护理人员应提高患者肺康复护理的依从性,重点关注患者术后2 d的日常生活能力,对于日常生活能力较差的患者进行护理辅助与支持,鼓励患者早期下床活动,以促进患者术后身体机能的恢复,达到快速康复的目的,减少肺部并发症的发生。

三、中西医结合肺康复护理方案对结核性脓胸行胸腔镜清除术患者焦虑水平的影响

本研究结果显示,结核性脓胸行胸腔镜清除术患者焦虑水平普遍偏高,观察组和对照组研究对象均处于中度焦虑水平。两组焦虑评分比较,时间效应、分组效应、交互效应差异具有统计学意义。两组术后焦虑水平呈逐渐下降趋势,出院后1个月对照组普遍存在焦虑情绪,而观察组已明显缓解。这与陈聪慧[18]对中国传统功法对肺康复影响的Meta分析中研究结果一致。究其原因,结核病患者焦虑抑郁发生率普遍较高,而焦虑抑郁与结核病治疗依从性差、耐药发生之间存在明显相关性[19]。结核性脓胸需长时间抗结核治疗[20],患者容易产生焦虑情绪。本研究观察组所使用的护理方案进行了系统的焦虑水平评估,并且运用中西医结合肺康复方案中术前运用中药安神助眠香囊提前干预,缓解患者焦虑情绪,而且六字诀、八段锦的练习能使身心放松,呼吸自然,能更好的舒缓情绪、调节情志。因此,护理人员应关注结核性脓胸行胸腔镜清除术患者围手术期心理状态,及时评估患者焦虑水平,充分了解患者产生焦虑的原因,运用中医适宜技术及中国传统功法的优点,自然呼吸,身心合一,渐进锻炼,更有效地减轻患者焦虑情绪。

四、中西医结合肺康复护理方案对结核性脓胸行胸腔镜清除术患者术后胸管留置时间、术后疼痛的影响

本研究结果显示,观察组术后胸管留置时间明显短于对照组,差异有统计学意义,与Liu等[21]研究结果一致。肺康复训练可明显缩短术后胸管留置时间,早期拔除胸腔引流管在减轻患者术后疼痛,促进患者呼吸功能恢复等方面效果明显,也是胸外科快速康复的一项重要措施。本研究观察组所使用的护理方案采用了中西医结合肺康复的方法,患者的前期运动能力、肺功能等均得到快速提升,肺复张后可缩短胸管留置时间。本研究结果显示,两组间疼痛评分差异无统计学意义,导致这一结果的原因可能为术后第2天患者疼痛并未明显缓解,并且本研究场所患者术后均使用自控镇痛泵缓解疼痛,对疼痛的评估有一定的影响。因此,护理人员应督促患者进行有效肺康复训练,早期拔除胸管,也可适当遵医嘱运用止痛药物,缓解患者术后疼痛。

综上,本研究对结核性脓胸行胸腔镜清除术患者实施中西医结合肺康复护理方案,改善了患者肺功能、降低了焦虑水平、提升了日常生活能力、缩短了术后胸管留置时间。但本研究选取的研究对象只局限于一所三级甲等医院,且干预时间短,后期可延长干预时间,开展多中心随机试验,以进一步验证方案的效果并进行推广。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突

作者贡献高丹:酝酿和设计实验、起草文章、统计分析;王玲华:获取研究经费、行政/技术/材料支持、指导;黄金鹏:对文章的知识性内容作批评性审阅、指导;张玥和毛潇潇:实施研究、采集数据