经翼点入路夹闭术治疗胚胎型后交通动脉瘤破裂的疗效及其预后影响因素

邓永刚，张世坤，王强，李中林

1 徐州医科大学附属医院神经外科，江苏徐州221004；2 徐州医科大学附属医院血管外科

后交通动脉动脉瘤（PCoAA）指颈内动脉-后交通动脉分叉部分动脉发生突起，是临床上常见的颈内动脉瘤类型，在颅内动脉瘤中占比为20%~30%［1-2］。PCoAA破裂主要表现为蛛网膜下腔出血，患者可出现突发剧烈头痛、颈强直、畏光、恶心、呕吐等症状［3］。由于后交通动脉解剖学结构复杂、动脉瘤形态不一致、血流动力学特征异常等多种原因，目前PCoAA破裂的治疗效果不够理想［4］。PCoAA破裂出血致死率达25%~50%，经过治疗后存活患者发生神经功能障碍的风险仍较高［5］。PCoAA破裂的治疗主要包括开颅夹闭手术、血管栓塞介入治疗等多种手段，其中动脉瘤夹闭术是治疗颅内动脉瘤的常用手术方法，手术入路包括翼点入路、锁孔入路、经眶上外侧入路等［6］。胚胎型后交通动脉是一种常见的后交通动脉在解剖上的重要变异，即源于颈内动脉的后交通动脉直接延续为同侧的大脑后动脉，后交通动脉管径大于同侧的大脑后动脉P1段管径或者P1段缺如。研究显示，胚胎型PCoAA破裂手术治疗时患者颅脑缺血性损伤的风险更高［7］。本研究观察经翼点入路夹闭术对胚胎型PCoAA破裂的临床疗效并分析影响患者预后的影响因素，以便进一步提高胚胎型PCoAA破裂的治疗水平。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2015年3月—2022年5月徐州医科大学附属医院神经外科收治胚胎型PCoAA破裂患者119例，男30例，女89例，年龄（61.46 ±11.63）岁。既往有高血压病史64例、糖尿病史6例、吸烟史12例、饮酒史5例。入院后行头颅CT检查，均显示不同程度及部位的蛛网膜下腔出血，数字减影血管造影或CT血管造影（CTA）明确诊断为后PCoAA破裂。CTA主要表现为大脑静脉呈现充盈缺损现象，静脉狭窄或无显影。颈部血管造影发现后交通动脉开放，大脑后动脉的血液供应以颈内动脉为主。椎基底动脉造影显示大脑后动脉供血不足，大脑后动脉P1段发育异常或缺失。临床表现Hunt-Hess分级：1级25例，2级35例，3级59例。CT检查改良Fisher分级：1级（仅见基底池出血）44例，2级（仅见周边脑池或侧裂池出血）36例，3级（广泛蛛网膜下腔出血伴脑实质血肿）39例。患者临床资料完整，无合并严重心、肺、肝、肾等重要器官疾病及其他良恶性肿瘤。

1.2 治疗方法 全麻后患者采取仰卧位，头偏向对侧15°~30°，手术采用翼点或者改良翼点入路。依次切开头皮、肌肉各层，翻开皮肌瓣；颅骨钻孔，铣刀游离骨瓣开颅；咬除蝶骨嵴，硬膜悬吊剪开。如术中脑组织张力较高，可在术野的潘氏点进行脑室穿刺，进一步缓慢释放脑脊液，降低颅内压。然后切开外侧裂额叶侧蛛网膜，分离近端侧裂池；牵开额叶底面，分离颈动脉池、视交叉池。沿颈内动脉内侧分离至分叉处，由近端向远端游离颈内动脉外侧，显露后交通动脉瘤起始处、动脉瘤颈，以合适的动脉瘤夹夹闭瘤颈。术中行吲哚菁绿血管造影，探查颈内动脉、后交通动脉起始处无狭窄，脉络膜前动脉、穿支血管及动眼神经无误夹，瘤颈未见残留。术野血管予以罂粟碱稀释液浸泡，人工硬膜修补缝合硬膜；还纳骨瓣并固定，缝合肌肉、帽状腱膜层、皮肤。

1.3 术后观察及疗效评价 术后复查CT，观察围术期是否有新发缺血性脑梗死、颅内血肿、严重脑血管痉挛、脑积水、颅内感染等情况。术后6个月采用格拉斯哥结局评分（GOS）［8］评估神经功能恢复情况并进行治疗效果评价。临床疗效良好：GOS评分5分，恢复正常生活，有轻度神经功能缺陷；轻度残疾：GOS评分4分，残疾但可独立生活，能在保护下工作；重度残疾：GOS评分3分，清醒、残疾，日常生活需要照料；植物生存：GOS评分2分，仅有最小反应，如随着睡眠、清醒周期，眼睛能睁开；死亡：GOS评分1分。本研究以5分为预后良好，1~4分为预后不良。

1.4 统计学方法 采用SPSS 25.0软件进行统计学分析。计量资料采用表示，组间比较采用t检验；计数资料以例（%）表示，组间比较采用χ2检验；等级资料使用Kruskal-Wallis秩和检验。通过多因素Cox回归分析影响PCoAA患者预后的因素。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 围手术期并发症及临床疗效 119例患者中12例在围手术期出现并发症，其中术后新发梗死1例，严重脑血管痉挛1例，脑积水3例，颅内感染7例。术后随访6个月，并根据最后1次GOS评分评价患者预后情况，其中预后良好89例（预后良好率74.79%），预后不良30例（轻度残疾28例，重度残疾2例）。

2.2 PCoAA破裂不同预后患者的临床特征 将PCoAA破裂不同预后患者的临床特征进行单因素分析，显示预后良好组和预后不良组患者年龄、高血压史、Hunt-Hess分级和Fisher分级比较差异有统计学意义（P均<0.05）。见表1。

表1 PCoAA破裂不同预后患者的临床特征比较

2.3 影响PCoAA破裂患者预后的危险因素 将不同预后患者差异有统计学意义的单因素分析指标纳入Cox多因素回归分析，显示患者年龄（Age）、高血压史（Hypertension）、Hunt-Hess分级、Fisher分级是影响胚胎型PCoAA破裂患者预后的独立危险因素。见图1。

图1 影响PCoAA破裂患者预后因素的Cox回归分析森林图

3 讨论

PcoAA有广义和狭义之分。广义上将自后交通动脉起始处的所有动脉瘤统称为PCoAA，狭义上指发生于颈内动脉与后交通动脉分叉处的动脉瘤［9］。胚胎型大脑后动脉是后交通动脉在解剖上的一种重要变异，其血供主要来颈内动脉［10］，导致同侧颈内动脉及后交通动脉血流增加，血流对血管壁的作用增强，特别是在颈内动脉与后交通动脉分叉处作用更加明显，可能是导致PCoAA形成的主要原因之一。胚胎型PCoAA是一种复杂的动脉瘤类型，在手术过程中容易出现枕叶供血不足甚至梗死。

PCoAA破裂蛛网膜下腔出血患者可以选择手术治疗，而手术治疗选择和预后判断主要根据蛛网膜下腔出血临床病情Hunt-Hess分级标准。Hunt-Hess分级为0～5级，0级是动脉瘤未破裂；1级是无症状或轻微的头痛；2级是中重度疼痛、脑膜刺激征、脑神经麻痹；3级是嗜睡、意识混沌、轻度局灶性神经体征；4级是昏迷、中或重度偏瘫、有早期去脑强直或自主神经功能紊乱；5级是昏迷、去大脑强直、濒死状态。蛛网膜下腔出血Hunt-Hess分级≤3级为低分级患者，可以考虑早期行手术夹闭动脉瘤或者是介入栓塞治疗。Hunt-Hess分级≥4级患者，因存在明显的周围神经损伤或神经功能受损等临床症状，多主张于血管痉挛期后行晚期手术治疗［11］。因此本文纳入病例均为PCoAA破裂蛛网膜下腔出血Hunt-Hess分级低分级患者。

翼点入路在临床上又被称作是额颞蝶入路、筋膜间翼点开颅、Yasargil’s翼点入路等，是处理鞍区和鞍上区病变、Willis环、外侧裂以及上斜坡和基底动脉的经典入路。术中通过咬除蝶骨嵴，解剖外侧裂、基底池，形成一个锥形空间，以完成前中颅窝底、鞍上、鞍内、鞍旁、鞍后、上斜坡等部位的病变切除。王宁等［12］通过对134例改良眶翼点入路夹闭术治疗的破裂前交通动脉瘤患者进行研究，结果表明经翼点入路显微夹闭治疗破裂前交通动脉瘤具有良好的安全性和有效性。本研究采用经翼点入路夹闭术治疗PCoAA破裂患者119例，所有动脉瘤均完全夹闭，围手术期并发症发生率较低。随访6个月，预后良好89例，预后不良30例，预后良好率为74.79%，表明经翼点入路夹闭术治疗PCoAA破裂患者安全有效。

本研究比较PCoAA破裂预后良好组和预后不良组患者的临床特征，显示两组年龄、高血压史、Hunt-Hess分级和Fisher分级比较差异有统计学意义。Cox多因素回归分析提示，年龄>65岁、有高血压史、Hunt-Hess分级和Fisher分级高是影响经翼点入路夹闭术治疗PCoAA破裂患者预后的独立危险因素。随着年龄增加，机体器官发生退行性病变的风险升高，各种基础疾病如高血压、糖尿病、心脑血管性疾病等在老年群体中发病率较高［13］。老年患者自身脑血管自动调节能力和侧支循环代偿能力下降，经过经翼点入路夹闭术治疗后，出现脑缺血的风险增加。高血压导致动脉硬化甚至钙化，增加了夹闭术动脉瘤夹闭的难度和风险，围手术期易发生手术部位血管破裂［14］。Fisher分级为蛛网膜下腔出血患者头部CT分级，能反映出血位置、有无血肿和血肿量大小等相关情况。Fisher分级越高表明患者脑损伤越严重，蛛网膜下腔围绕动脉瘤的血凝块刺激血管痉挛并诱发动脉瘤再次破裂。据相关研究表明，动脉瘤大小是动脉瘤破裂的危险因素，动脉瘤直径超过7 mm是动脉瘤不完全夹闭且需要二次手术的危险因素［15-16］。在本研究中，动脉瘤大小在两组之间无统计学差异，可能与后交通动脉毗邻动眼神经，患者在疾病早期因动眼神经麻痹就诊，致使动脉瘤及时确定诊断有关。

综上所述，经翼点入路夹闭术治疗胚胎型后交通动脉瘤破裂患者安全有效，预后不良与患者高龄、高血压病史以及Hunt-Hess分级、Fisher分级较高有关。