血浆Lp-PLA2联合预后营养指数对急性脑出血患者预后的评估价值

付伟伟，焦常新，张冠

安徽中医药大学附属太和中医院重症医学科，安徽太和 236600

急性脑出血（AICH）是一种严重威胁人类健康的疾病，主要因非创伤性原因引起脑内血管破裂导致血液在脑实质内聚集而引起，具有起病急、进展快和预后差的特点。近年来因动脉粥样硬化、高血压、糖尿病等慢性疾病患者数量的增加，AICH发生率呈逐年上升趋势［1-2］。研究表明，炎症反应和营养不良与AICH脑损伤密切相关［3-4］。脂蛋白相关磷脂酶A2（Lp-PLA2）是血管特异性炎症因子，能产生相关炎症介质促进炎症发生发展［5］。研究报道，Lp-PLA2与缺血性脑卒中患者脑微出血有关［6］。预后营养指数（PNI）是一种评估营养状况的工具，可作为缺血性脑卒中患者营养状态评估指标［7-8］。目前关于Lp-PLA2、PNI与AICH患者预后的关系报道较少。本研究探讨了血浆Lp-PLA2联合PNI对AICH患者预后的评估价值，以期为改善AICH患者预后提供参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2019年12月—2022年12月我院收治的98例AICH患者（AICH组）。纳入标准：①符合《中国脑出血诊治指南（2019）》［1］AICH诊断标准；②患者或家属书面知情同意。排除标准：①年龄<18岁；②合并血液、免疫系统损害；③合并严重心肝肾功能损害；④继发性脑出血；⑤恶性肿瘤；⑥发病至入院时间>24 h或院内死亡；⑦近3个月内合并急慢性感染；⑧不能接受随访；⑨临床资料不全。其中男62例、女36例，年龄34～84（60.60 ±9.57）岁；美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）［9］评分（分值0～42分，得分越高神经功能缺损越严重）2～30［11.50（3，19.25）］分；发病至入院时间1～18［8.00（5.00，10.25）］min；出血部位：脑叶出血29例、深部脑出血76例、脑干出血5例、小脑出血7例。AICH患者出院后通过电话或门诊随访90 d，根据改良Rankin量表［包括6个项目，分值0～5分，得分越高预后越差］［10］将AICH患者分为预后不良（>2分）和预后良好（≤2分）。另选取同期50例体检健康志愿者为对照组，男32例、女18例，年龄23～80（59.17 ± 8.52）岁。两组一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）。本研究经医院伦理委员会批准（太中医伦理［2019］008号）。

1.2 血浆Lp-PLA2检测和PNI计算 采集AICH患者入院时和对照组体检时静脉血3 mL，部分血液3 000 r/min离心15 min（半径8 cm），弃血清，采用酶联免疫法（上海初态生物科技有限公司，编号：CT-ELISA-1675、CT-670442）检测血浆Lp-PLA2和白蛋白水平。剩余部分血液标本枸橼酸钠抗凝后使用全自动血细胞分析仪（深圳迈瑞生物医疗电子股份有限公司，型号：BC-5310）检测淋巴细胞计数，计算PNI，PNI=白蛋白（g/L）+5×淋巴细胞计数（×109/L）［7］。

1.3 统计学方法 采用SPSS28.0统计软件。计量资料符合正态分布以表示，比较采用t检验；不符合正态分布的以M（P25，P75）表示，比较采用Z检验。计数资料以例（%）表示，比较采用χ2检验。AICH患者预后不良的影响因素采用多因素Logistic回归分析；血浆Lp-PLA2、PNI对AICH患者预后不良的评估价值采用受试者工作特征（ROC）曲线。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 AICH组与对照组血浆Lp-PLA2、PNI比较AICH组与对照组血浆Lp-PLA2水平分别为（374.68 ± 88.63）、（153.53 ± 19.82）ng/mL，PNI分别为42.48 ± 1.56、46.10 ± 2.46，AICH组血浆Lp-PLA2水平高于对照组，PNI低于对照组（P均<0.05）。

2.2 AICH预后良好与预后不良者临床相关指标比较 随访90 d，98例AICH患者改良Rankin量表>2分者34例，预后不良发生率为34.69%（34/98）。预后不良者糖尿病比例、血肿体积、NIHSS评分和血浆Lp-PLA2高于预后良好者，PNI低于预后良好者（P均<0.05），其他资料比较差异无统计学意义（P均>0.05）。见表1。

表1 AICH预后良好与预后不良者临床相关指标比较

2.3 AICH患者预后不良的多因素Logistic回归分析 以预后为因变量（不良=1；良好=0），表1中P<0.1的项目［糖尿病史（是=1；否=0）、出血破入脑室、血肿体积、NIHSS评分、Lp-PLA2、PNI］和临床上有意义变量［吸烟史（是=1；否=0）、饮酒史（是=1；否=0）、高血压病史（是=1；否=0）］为自变量，建立多因素Logistic回归模型。结果显示，调整吸烟史、饮酒史、高血压病史、糖尿病史后，AICH患者预后不良的独立危险因素为血肿体积、美国国立卫生研究院卒中量表评分增加和Lp-PLA2升高，独立保护因素为PNI升高（P均<0.05）。见表2。

表2 AICH患者预后不良的多因素Logistic回归分析

2.4 血浆Lp-PLA2、PNI对AICH患者预后不良的评估价值 ROC曲线分析显示，血浆Lp-PLA2、PNI单独与联合评估AICH患者预后不良的曲线下面积（AUC）分别为0.778、0.785、0.891，血浆Lp-PLA2联合PNI评估AICH患者预后不良的AUC大于单独指标。见表3。

表3 血浆Lp-PLA2、PNI对AICH患者预后不良的评估价值

3 讨论

AICH又称急性出血性脑卒中，其发病和病情进展较急性缺血性脑卒中更加凶险，据中国卒中报告2020显示，AICH发病30 d病死率为35%～52%，且存活的部分AICH患者还可能因神经功能严重受损导致生活自理能力不足［2，10］。尽管近年来血肿清除手术发展和改进极大改善了AICH患者预后，但AICH患者预后仍较差［11］。本研究中，98例AICH患者预后不良发生率为34.69%，这与国内学者付为刚等［12］报道的38.71%接近，说明AICH患者预后较差，因此研究AICH患者预后影响因素，对指导AICH患者治疗和患者预后改善具有重要意义。

炎症反应是AICH后脑损伤持续发展的重要机制，AICH后大量细胞因子、血肿成分、血浆蛋白被释放到脑组织，激活免疫系统和补体系统引起炎症反应，通过破坏血脑屏障和中枢神经系统加重神经功能损害，同时由于血脑屏障破坏，还可使大量脑脊液聚集于脑组织引起脑水肿，导致颅内压增高、脑疝、脑细胞坏死，增加患者残疾和死亡风险［13-14］。磷脂酶A2是一种限速酶，其产生的脂质介质在组织损伤、炎症反应、信息传递、细胞内外代谢等过程中发挥重要作用［15］。Lp-PLA2是磷脂酶A2家族重要成员，受炎症介质调节，主要由血管内膜中肥大细胞、T细胞、巨噬细胞、中性粒细胞等分泌，Lp-PLA2释放后能通过其N末端和C末端α螺旋结合低密度脂蛋白，水解其内氧化磷脂生成氧化游离脂肪酸和溶血卵磷脂等脂质促炎物质，进而刺激炎症因子和趋化因子产生，促进炎症发生发展，因此被认为是血管特异性炎症标志物［5］。近年来研究报道，Lp-PLA2广泛涉及动脉粥样硬化进展，如斑块形成、发展和破裂，是心肌梗死和缺血性脑卒中事件的独立风险因子［16-17］。最近一组动脉瘤性蛛网膜下腔出血研究报道，血清Lp-PLA2浓度可预测迟发性脑缺血、血管痉挛和6个月结局［18-19］。但关于Lp-PLA2与AICH预后的关系仍缺乏报道。本研究结果显示，AICH患者血浆Lp-PLA2水平升高，分析原因可能是AICH后细胞因子、血肿成分、血浆蛋白被释放到脑组织激活炎症反应，引起脑血管内Lp-PLA2释放，并通过受损血脑屏障进入血液。Lp-PLA2升高为AICH预后不良的独立危险因素，分析原因可能是血浆Lp-PLA2升高能水解氧化磷脂促进炎症发展，加剧脑组织损害导致神经功能持续恶化，因此预后不良风险更高［5］。

营养不良是一种营养不足的状态，研究发现AICH患者由于病情危重、进食少、新陈代谢加快、血浆胶体渗透浓度降低、炎症反应等，易引起机体营养不良，营养不良能引起机体抵抗力下降和免疫功能失调促进炎症加重，进而加重AICH患者病情，因此国内外专家共识均建议对脑卒中患者进行营养干预［20-21］。白蛋白是肝脏合成和分泌的一种蛋白质，具有维持机体营养、抗炎、增强免疫等多种功能，淋巴细胞是机体免疫应答重要细胞，并在营养物质运输过程中发挥作用，因此PNI能很好地反映机体营养和炎症状况［7］。PNI最初用于胃癌患者营养状况评估，近年研究发现PNI还可作为心力衰竭、缺血性脑卒中患者营养状态和预后评估的指标［22-23］。近年唐渊［24］研究报道，术前和术后PNI与高血压性脑出血患者30 d病死率有关。本研究结果显示，AICH患者PNI降低，分析原因可能是AICH患者脑出血后炎症反应和新陈代谢加快等原因引起肌肉蛋白分解增加、脂肪和肌肉含量减少，引起PNI降低［22-23］。结果还显示，PNI升高为AICH预后不良的独立保护因素，分析原因可能是PNI越高反映患者营养状况越好，增强机体免疫，抑制脑组织内炎症反应，维持神经功能，进而降低预后不良风险［25］。

本研究结果显示，血肿体积和NIHSS评分增加会增加AICH患者预后不良风险，分析原因可能是血肿体积增加会加剧周围神经组织破坏，导致神经功能持续恶化，NIHSS评分越高反映患者神经缺损程度越严重，因此预后不良风险更高。本研究ROC曲线分析显示，血浆Lp-PLA2水平为348.44 ng/mL时，评估AICH患者预后不良的AUC为0.778；PNI为42.14时，评估AICH患者预后不良的AUC为0.785；血浆Lp-PLA2联合PNI评估AICH患者预后不良的AUC为0.891。说明血浆Lp-PLA2和PNI可能成为AICH患者预后不良的辅助预测指标，且二者联合能提升其预测价值，帮助临床更好地识别高危患者，制定个体化治疗方案，改善患者预后。

综上所述，AICH患者血浆Lp-PLA2水平升高和PNI降低，与预后不良密切相关，血浆Lp-PLA2联合PNI评估AICH患者预后不良的价值较高，可能成为AICH患者预后不良的辅助预测指标。但本研究结果仍需多中心研究验证。