血清VEGF联合瘦组织指数对维持性血液透析患者动静脉内瘘功能丧失的预测价值

李静，王允彦，张涛，刘俊铎，常文秀

1 天津市第一中心医院肾科，天津30000；2 天津中医药大学第一附属医院肾病科

维持性血液透析（MHD）是终末期肾脏病患者最常用、最重要的有效治疗手段，其最理想的血管通路为自体动静脉内瘘（AVF）。与中心静脉导管、移植物动静脉内瘘等血管通路相比，AVF具有长期通畅率高，感染率、住院率、病死率低等优势［1-2］。然而随着MHD患者不断增加和透析龄的延长，动静脉内瘘功能丧失（AFD）愈发常见，已成为MHD患者住院和死亡的重要原因之一［3-4］。因此早期识别AFD并及时干预至关重要。研究表明，炎症反应和血管内皮功能障碍等参与AFD发生发展［5-6］。血管内皮生长因子（VEGF）是一种血管通透因子，在炎症反应状态下大量表达，能通过增加血管内皮通透性导致内皮损伤［7］。营养不良与MHD患者炎症反应状况密切相关［8］。瘦组织指数（LTI）是一种新型营养不良评估指标，能有效反映MHD患者营养状态［9］。目前关于VEGF、LTI与MHD患者发生AFD关系的报道较少，本研究拟分析VEGF联合LTI预测MHD患者发生AFD的价值，以期为临床防治提供参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2020年1月—2022年12月天津市第一中心医院收治的MHD患者203例，男112例、女91例；年龄（54.21 ± 12.17）岁；BMI （23.49 ±3.85）kg/m2；透析龄50.00（29.00，73.00）个月。纳入标准：符合终末期肾脏病诊断标准［10］；具备血液透析适应证，且血管通路为AVF［11］；规律透析时间≥6个月。排除标准：转入腹膜透析治疗或接受肾移植治疗；合并造血、免疫、神经系统损害或恶性肿瘤；年龄<18岁；入院时已确诊AFD；临床资料不完整；有金属假牙、金属支架植入、心脏起搏器植入；近3个月内患急慢性感染；院内或随访期间死亡。患者及家属均知情并签署同意书，本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 AFD诊断和分组 参考《中国血液透析用血管通路专家共识（第1版）》［11］诊断AFD，排除血肿压迫、低血压、穿刺失败或针尖位置不佳等原因，透析时泵控血流量<200 mL/min，或彩超检查提示内瘘狭窄或血栓。根据是否发生AFD将MHD患者分为AFD组90例、非AFD组113例。

1.3 血清VEGF检测 采集MHD患者入院时3 mL静脉血，3 000 r/min离心20 min（半径10 cm），分离血清，采用酶联免疫吸附法（北京索莱宝科技有限公司）检测血清VEGF。

1.4 LTI测算 采用德国费森尤斯集团生产的身体成分分析仪测算LTI。操作方法：患者取仰卧位，使用电解质薄巾沾湿电极片和电极片放置部位，将2个电极片置于双足、2个电极片置于血管通路对侧手前臂。用该设备提供的人体成分管理软件收集瘦组织质量，计算LTI，LTI（kg/m2）=瘦组织质量（kg）/身高（m2）。

1.5 资料收集 收集MHD患者性别、年龄、BMI、透析龄、MHD病因（慢性肾小球肾炎、高血压肾病、糖尿病肾病、狼疮性肾炎、其他或原因不明）、血压、血钙、血磷、全段甲状旁腺、血红蛋白、血肌酐、血尿素氮、血脂（TC、TG、HDL-C、LDL-C）、单室尿素清除指数（spKt/V）［12］。

1.6 统计学方法 采用SPSS28.0统计软件。符合正态分布的计量资料以表示，两组比较采用t检验；非正态分布计量资料以M（P25，P75）表示，两组比较采用U检验。计数资料比较采用χ2检验。MHD患者发生AFD的影响因素采用多因素Logistic回归分析；绘制受试者工作特征（ROC）曲线，用曲线下面积分析血清VEGF、LTI对MHD患者发生AFD的预测价值，曲线下面积比较采用Hanley&McNeil检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床资料比较 AFD组年龄大于非AFD组，透析龄长于非AFD组，血钙、血磷、LDL-C、血清VEGF水平高于非AFD组，血红蛋白、LTI低于非AFD组（P均<0.05），两组性别、BMI、MHD病因、血压比较差异无统计学意义（P均>0.05）。见表1。

表1 两组临床资料比较

2.2 MHD患者发生AFD的影响因素 以年龄、透析龄、血钙、血磷、血红蛋白、LDL-C、VEGF、LTI为自变量，是否AFD（是为“1”；否为“0”）为因变量，多因素Logistic回归分析结果显示，透析龄长和血磷、LDL-C、VEGF升高为MHD患者发生AFD的独立危险因素（P均<0.05），LTI升高为独立保护因素（P<0.05）。见表2。

表2 MHD患者发生AFD的多因素Logistic回归分析

2.3 血清VEGF、LTI对MHD患者发生AFD的预测价值 ROC曲线分析显示，血清VEGF和LTI单独与联合预测MHD患者发生AFD的曲线下面积分别为0.776、0.784、0.871，VEGF联合LTI预测的曲线下面积大于二者单独预测（P均<0.05）。见表3。

3 讨论

MHD主要通过机器代替肾脏工作，过滤掉血液中新陈代谢的废物及过多水分，再将血液送回体内，以维系终末期肾脏病患者生命，AVF通过手术将动脉与静脉相连，将动脉血引流至静脉增加静脉血量，保证透析正常运行，同时静脉表浅也有利于针刺实施和提供更多的穿刺区域，因此AVF长期通畅率高且预后相对较好［13］。但动静脉相连时血液可于吻合口处形成湍流并在压力差作用下形成非生理性血流梯度，其血流动力学变化可改变AVF局部剪切应力和血管壁功能，引起血管狭窄、血栓形成等内瘘功能障碍，最终导致AVD［14-15］。AVD可降低透析时泵控血流量，影响血液透析效果，增加MHD患者住院和死亡风险［3-4］。本研究中，203例MHD患者AFD发生率为44.33%（90/203），与车星等［16］报道的48.98%相接近，提示MHD患者AFD发生率较高，及时预测AFD发生对改善MHD患者预后具有重要意义。

研究表明，血管内皮功能障碍是AFD发生的重要病理机制。AVF动静脉相连时血液剪切应力的改变和反复穿刺等可诱导血管内皮中促炎、促凝、促氧化、促凋亡等因子释放，使血管内膜增厚、血栓形成等引起血管狭窄，进而导致AVD［17］。VEGF是血管内皮特异性生长因子，在血管内皮细胞受损时被大量释放，能增加血管通透性加剧内皮损害，同时还能结合VEGF受体诱导内皮祖细胞增殖和分化，导致血管内膜增厚而引起血管狭窄［7，18］。作为常见的血管内皮生长因子，近年来已有大量研究报道VEGF与MHD患者血管功能的关系，如LU等［19］研究报道，血清中VEGF表达可能作为MHD患者血管内皮细胞损伤程度的评估工具。ZHAO等［20］研究报道，VEGF介导的血管通透性增加能损伤血管内皮，激活炎症细胞导致MHD患者动脉粥样硬化，下调VEGF水平能改善动脉内膜厚度和缩小动脉粥样硬化斑块面积。但关于VEGF与MHD患者发生AFD的关系尚未可知。本研究结果显示，VEGF升高为MHD患者发生AFD的独立危险因素，说明血清VEGF水平升高会增加MHD患者发生AFD的风险，分析原因可能是血清VEGF水平升高能通过炎症损伤血管内皮，引起血管内膜增厚和血栓形成有关。最近LUO等［21］研究亦报道，上调VEGF能促进MHD患者AVF内膜增生和血栓形成。

营养不良是摄入不足或利用障碍引起营养素或能量缺乏的状态。MHD患者由于低蛋白饮食、血液毒素增加、炎症状态等因素影响，常并发营养不良，可降低机体免疫力，加剧炎症反应［22］。研究表明，营养不良能通过炎症反应引起内皮功能障碍和动脉粥样硬化，是MHD患者心血管疾病死亡的重要危险因素［23-24］。MHD患者营养不良以肌肉组织为主的瘦组织量丢失为主要特征，传统白蛋白、BMI、腰臀比等营养不良评估指标均不能反映患者脂肪组织和肌肉组织分布［8］。身体成分分析仪基于多频生物电阻抗原理，可以客观反映个体脂肪组织量、瘦组织量等情况［25］。近年来有研究指出，LTI与MHD患者营养不良和高死亡率有关［9，26］。本研究结果显示，LTI升高为MHD患者发生AFD的独立保护因素，说明LTI升高可降低加MHD患者发生AFD风险，分析原因可能是LTI升高反映MHD患者营养状态更好，机体免疫力较高，能抑制炎症反应介导的内皮功能障碍和动脉粥样硬化，进而降低MHD患者发生AFD风险。研究也指出，营养不良与MHD患者动静脉瘘血栓形成和/或血管通路狭窄有关［27］。

本研究结果还显示，透析龄长和血磷、LDL-C升高也会增加MHD患者发生AFD风险，分析原因可能是随着透析龄延长，血管受到局部剪切应力、反复穿刺和血液毒素的影响越大，更易发生内皮功能障碍，导致AFD风险增加；血磷升高诱导血管平滑肌转化，诱导血管钙化引起管腔狭窄，增加AFD风险；LDL-C升高能促进动静脉瘘血栓形成，增加AFD风险。目前临床尚无可靠的指标预测MHD患者发生AFD，尽管部分学者通过构建列线图预测模型用于其预测，但风险预测价值较低［16］。本研究发现VEGF和LTI为MHD患者发生AFD的独立影响因素，提示二者可能有助于预测MHD患者发生AFD，ROC曲线结果也显示，血清VEGF和LTI分别为17.29 ng/mL、11.40 kg/m2时，预测MHD患者发生AFD的曲线下面积分别为0.776、0.784，VEGF联合LTI预测的曲线下面积增至0.871，进一步说明血清VEGF和LTI可能成为MHD患者发生AFD的辅助预测指标，且联合检测VEGF和LTI能提升预测价值。

综上所述，MHD患者发生AFD与VEGF升高和LTI降低有关，VEGF联合LTI预测MHD患者发生AFD的价值较高，二者可能成为MHD患者发生AFD的辅助预测指标。但本研究结果仍需多中心研究证实。