自下而上的DRG成本核算方法应用实践与分析

■ 封厚利

随着DRG支付制度改革的持续深化，按DRG/DIP付费的定点医疗机构、病种覆盖面持续提升，支付标准制定和DRG/DIP成本管控成为DRG支付制度改革的重要命题，重要性愈加凸显。无论是支付标准制定还是DRG成本管控，DRG成本核算都扮演着重要角色。W医院采用自下而上法核算DRG成本，开展DRG成本分析应用，创新性开展DRG价值医疗助推下的专科与专病管理，取得良好效果。本文总结了W医院的实践举措和经验，为其他医院开展DRG成本管理工作提供参考。

1 自下而上的DRG成本核算方法

为规范医院成本核算、提升医院成本管理水平，使成本数据可见、可比、可用，近年来政策文件对医院成本核算多有涉及，要求医院加强成本核算及其应用[1]。2021年1月，国家卫生健康委发布《公立医院成本核算规范》，提出公立医院成本核算对象包括DRG成本，并对DRG成本核算的方法及步骤进行了规范与说明。同年11月，财政部发布《事业单位成本核算具体指引——公立医院》，对DRG成本核算进一步进行规范。上述政策文件中主要提供了3种DRG成本核算方法，即自上而下法、自下而上法和成本收入比法[2]。

其中，自下而上法又称为项目成本叠加法，是以医疗服务项目成本核算为基础，根据病历分组情况，将同一DRG组下的出院患者在院期间所接受的医疗服务项目、单收费耗材及药品成本进行叠加，汇总形成该DRG组总成本，再根据该DRG组下病例数计算得到DRG病组成本[3]。这是DRG成本最精细化的核算方法，核算逻辑上遵循患者治疗及医嘱-病历医疗服务资源消耗-分类归集病历成本-按患者所属DRG组归集DRG成本的思路；在成本还原与追溯分析上，可按DRG组成本-该DRG组下各病历成本-某病历下医疗服务项目、药品与耗材成本-该患者治疗行为及医嘱的思路展开。在项目成本采用作业成本法的情况下，上述分析路径可进一步延伸到每个医嘱消耗的作业及每作业消耗的人力、耗材、资产等资源上。由此实现DRG成本核算的科学、精细，分析应用的可追溯、可扩展，为DRG成本管控从专病诊疗模式与临床路径入手提供了可能。

2 自下而上的DRG成本核算及应用实践

W医院是国内较早开展DRG成本核算的公立医院。其整个建设过程主要分为3个阶段：一是自下而上的DRG成本核算前期准备阶段；二是自下而上的DRG成本核算及信息化建设阶段；三是自下而上的DRG成本数据分析挖掘及应用阶段。

2.1 自下而上的DRG成本核算前期准备

在充分意识到自下而上法核算DRG成本在核算上的精细化和在分析应用上的广阔空间，W医院规划之初就决定采用自下而上法开展DRG成本核算。鉴于自下而上法核算DRG成本要求高，在开展DRG成本核算前，W医院开展了充分的前期准备工作，为DRG成本核算及数据分析应用夯实基础。

2.1.1 统筹规划，成本一体化设计。W医院制定了医院运营管理及信息化建设三年规划，将成本管理及信息化纳入到医院整体运营管理及信息化建设中进行统筹规划与设计。需厘清成本核算与其他人、财、物等运营业务系统、医疗业务系统的数据流转关系（图1）。其中，人、财、物等运营业务系统，HIS、LIS、EMR等医疗业务系统为成本一体化系统提供成本核算的基础数据，成本一体化系统为运营数据中心及决策支持平台提供成本数据。在成本一体化设计中，科室成本为项目成本核算提供基础数据，项目成本又为DRG成本核算提供基础数据，科室成本、项目成本、DRG成本数据同源，前者为后者成本核算提供基础数据，后者成本数据则可反向追溯到前者。可见，成本核算数据的合理性、精细化程度依赖于各业务及其信息化水平，又直接影响到运营数据中心及决策支持平台的数据质量，最终影响到医院决策质量。在成本一体化设计下，既保证了数据的一致性，又可实现数据溯源，为成本分析应用提供广阔的空间。

图1 成本一体化系统与其他业务系统数据流转关系

2.1.2 稳扎稳打、分步推进，打好DRG成本核算基础。在整体规划的指引下，W医院对影响DRG成本建设的业务及系统，分类、分批、分策略推进建设及完善工作。对统筹规划前已完成建设的信息系统，如会计核算、固定资产管理、物资管理、科室成本等信息系统，采取查缺补漏、持续优化的策略，通过科室成本的优化升级，发现相关业务系统问题，倒逼业务系统改善。对统筹规划前尚未建设的信息系统，根据“急用先行”的原则，分批分步展开建设工作，先后上线全景人力系统、报销管理系统、DRG管理系统等。各项基础业务及信息化建设完成后，基于优化升级的科室成本系统产出的成本数据，医院开展项目成本及信息化建设工作，组织项目作业模型填报培训、临床医技科室集中分批填报项目作业模型，产出项目成本数据。

2.2 自下而上的DRG成本核算实践

基于项目成本数据、DRG分组数据及病案首页数据，W医院采用自下而上法开展DRG成本核算。整个过程总体上分为流程梳理理顺逻辑、归集及计算病历成本、归集及计算DRG总成本、计算DRG病组成本等环节。

2.2.1 绘制流程图，理顺DRG成本核算逻辑。从基础数据角度来看，自下而上的DRG成本核算基础数据需求包括患者HIS收费明细数据、项目成本数据、DRG分组数据与病案首页数据。核算流程见图2。

图2 自下而上的DRG成本核算流程

2.2.2 计算医疗服务项目、药品及单收费耗材成本。在计算病例成本前，首先需采集HIS收费明细数据、药品成本相关数据、耗材成本相关数据等，然后需分别计算医疗服务项目成本、药品成本和单收费耗材成本。其中，医疗服务项目成本采用作业成本法计算而得，药品成本则为药品价格的基础上分摊扣除药品管理成本而得，单收费耗材成本则为在单收费耗材价格的基础上分摊扣除单收费耗材管理成本而得。

采用作业成本法计算医疗服务项目成本，首先需要为每个医疗服务项目划分作业，并建立作业资源消耗模型，内容包括人员消耗、设备配置、内涵卫生材料等。以电子胃镜检查为例，通过科室调研，将项目划分为登记、检查、出报告3个作业，并建立项目的各项资源消耗模型，如登记环节需要1个护士3分钟，检查作业需要1个护士20分钟、1个主治医生20分钟，出报告作业需要1个主治医生5分钟。同时，还需要消耗卫生材料胃镜润滑胶浆、盐等，占用专用设备胃镜内窥镜图文系统等。在上述资源消耗模型的基础上，再结合医院的资源价格计算医疗服务项目成本。计算内容包括直接成本与间接成本两部分。直接成本主要包括人力成本、不可单独收费材料成本、固定资产折旧费3大类，在人力成本计算时，护士（登记作业）成本为3（分钟）×1.5元，即4.5元。其他人力成本计算过程相同。不可单独收费耗材成本为各项耗材进货单价×消耗量之和；固定资产折旧费为各设备占用时间×单位时间成本之和。间接成本总成本为科室总成本－项目直接成本之和，间接成本首先通过资源动因（如工时）分摊到各个作业上，再通过作业动因（如工作量）分摊到各个医疗服务项目上。医疗服务项目直接成本＋间接成本就是医疗服务项目总成本。

2.2.3 计算病例成本。根据病例ID分别归集各病例的医疗服务项目、药品、单收费耗材成本，叠加后即可得到每个病例的成本数据，即病例成本。结合HIS收费数据，可统计分析每个病历下每收费项目总费用、成本、收益数据。W医院DRG组CC19下某患者手术治疗收费项目成本费用情况见表1。

2.2.4 归集及计算DRG总成本。根据病案首页数据、DRG分组数据，可得到某病历所属的DRG组；再基于病历成本数据，可汇总计算某DRG组总成本数据。如表2，可对归属于同一个DRG组“CC19”的所有患者进行汇总，得到该DRG组下所有患者总费用、总成本、总收益数据。

表2 W医院DRG组CC19下各病历总费用、总成本

2.2.5 计算DRG病组成本。根据各DRG组病例数，结合上述得到的DRG组总成本，可计算出每DRG组例均成本，即为该DRG组的成本。可统计分析各DRG组某时间范围内病例数、总费用、总成本、总收益数据，并进一步计算得到例均费用、例均成本、例均收益。

2.3 自下而上的DRG成本应用实践

2.3.1 DRG支付方式下医院及科室总体盈亏分析。产出的DRG成本数据，最直接的应用是分析医院及各科室盈亏情况。将DRG成本核算中产出的总收费、成本与DRG支付标准相比较，计算可得到医院在DRG付费方式下，真实的医疗补偿情况。以DRG组“CC19”为例（表3），在原先按项目付费的情况下，DRG组“CC19”例均费用（医院例均收入）为7860.14元，与成本相减后，例均结余715.99元，总结余169688.96元；但在DRG付费方式下，该DRG组支付标准为6768.80元，医院例均亏损375.35元，总亏损88957.61元。

表3 W医院DRG组CC19在不同支付方式下盈亏情况

2.3.2 DRG病组成本数据特征分析。单纯用例均费用、例均成本等平均值表达数据特征还不够充分，特引入中位数、四分位数、标准差、变异系数、偏度系数等表述数据分布和离散程度的指标进一步描述每个DRG组的成本情况，以便于制定更有针对性的成本管理策略。抽取W医院某段期间内83721份病例数据（共553组），进一步处理选取病例数大于30例的228组进行DRG成本数据特征分析，计算每组DRG成本的数据特征指标（表4），并绘制DRG成本箱型图（图3）。

表4 W医院某段期间内DRG成本数据特征指标(截取部分数据)

图3 W医院某段期间内DRG成本箱型图（截取部分数据）

根据每组DRG成本的数据特征指标，制定不同DRG组的成本管理策略（表5）。整体而言，每个DRG组的成本数据都相对离散、不集中，说明成本控制的过程稳定性还有待提升；成本数据呈正偏态分布时，需关注个别超高成本的异常值控制；成本数据呈负偏态分布时，需要注意整体成本控制，否则容易超出支付标准。

表5 W医院某段期间内各DRG组DRG成本管理策略(截取部分）

2.3.3 层层追溯、深度挖掘，定位成本问题。在上述医院或科室总体盈亏及数据分析的基础上，基于自下而上法核算的DRG成本数据，从院内管控角度来看，可遵循DRG病组成本-该DRG组下各病例成本-重点病历下医疗服务项目、药品与耗材成本-患者诊疗模式及路径各项资源消耗的思路展开分析（即自下而上的DRG成本核算反向思路），找到优化管控点，或优化治疗模式与临床路径，或合理配置资源、提高资产效益，将成本管控举措深入到临床业务及资源配置层面[4]。具体分析过程可视为DRG成本核算流程的“逆向”剖析。这体现了基于自下而上法的DRG成本，以及成本一体化建设的可追溯性。

3 自下而上的DRG成本应用探索与思考

初步完成DRG成本及信息化建设后，W医院在整体运营管理及信息化建设规划的指引下，开展DRG价值医疗助推下的专科与专病管理建设工作。在管理方面，组建运营管理委员会、财务运营管理部，推行专科运营助理，构建专科与专病管理模式。在信息化方面，整合医疗业务数据、运营业务数据、成本一体化数据，构建运营数据中心，建设院级智慧运营平台、专科智慧运营平台、专病智慧运营平台覆盖院、科、病3个层面的决策支持应用，为专科与专病运营管理提供信息化工具支撑。

其中，专病运营管理通过建立专病资源消耗模型，在患者诊疗中实现资源消耗管控、事后分析评价，以及持续优化临床路径与资源消耗，由此形成完善的管理闭环[5]。在专病资源消耗模型下，可针对某病种下重点的医疗服务项目、药品、单收费耗材的合理消耗量，借助成本数据，形成更为合理的DRG组目标成本，为实际DRG成本管控、构建专病运营管理提供重要的管理抓手。

在取得良好应用效果的同时，目前条件下自下而上DRG成本核算方法及其应用体系依然存在较多不足与挑战，主要体现为DRG成本难以标准化。DRG成本的标准化来自于病种结构的稳定性和治疗方案的标准化，W医院正在积极开展临床路径的应用与管理，待临床路径进一步覆盖及合理应用后，将进一步提升DRG成本的合理性并可同步开展成本标准化工作。

4 结论

在DRG支付制度改革下，无论是出于院内的运营管理、成本管控需要，还是出于医疗保障机构DRG病组支付标准的制定，DRG成本都愈加重要。各DRG成本核算方法各有优势，但自下而上的DRG成本核算方法在核算数据的精细度、在应用上的可拓展性具有明显优势，但实施条件要求也是最高的。

从院内运营管理拓展来看，自下而上的DRG成本数据由于具有精细度高、可解释、可追溯的特点，可以广泛应用于医院各方面的管理，其意义和价值主要表现为如下几点：（1）通过自下而上的DRG成本核算方法，精确度量了各DRG病组的盈亏，帮助医院明确了DRG成本管控的重点；（2）因自下而上的DRG成本核算方法可准确定位各个DRG病组消耗药品、耗材及医疗服务项目的多少，具有良好的可解释性，易被一线医护人员接受，有效支撑DRG病组成本控制工作的开展；（3）将DRG成本与专科专病进行结合，在合理控制成本的同时，推动医院临床路径的应用，促进医院临床行为的规范化；（4）自下而上的DRG成本核算方法实施条件要求高，因此在开展过程中，有利于医院发现并完善信息化的不足之处，提升医院信息化水平。