过程评价在DRG效果评价中的应用与思考

■ 李园园 吕晓峰 董恒进 陈昌贵

随着医药卫生体制改革的深入，国家政策支持力度的加大，医疗服务绩效评价逐渐成为研究热点[1]。自2013年以来，基于DRG的医疗服务绩效评价呈现大幅度增长。本研究通过文献研究对我国DRG实施及绩效评价现状进行了梳理，阐述了过程评价的必要性和重要性，提出DRG过程评价逻辑模型，为研究人员构建和执行DRG过程评价提供参考。

1 现行DRG实施及评价

DRG是国际上重要的支付方式和医疗管理工具，其根据诊断、治疗、合并症、并发症、出院情况等对疾病进行分组[2-3]。它规范了对医院的预期付款，并鼓励成本控制措施。DRG支付主要优势是有利于构建一种新型激励约束机制，其核心是提高基金使用效率，发挥医保对医疗行为的宏观调控作用。我国于2004年开始DRG分组器模拟和验证；2008年开发完成北京版DRG分组，2011年启动北京试点[4]；2017年在福建省三明市、广东省深圳市、新疆维吾尔自治区克拉玛依市试行；2018年启动国家试点；2019年扩大到50个城市，2020年扩大到100个城市。

研究总体表明，DRG提高了我国医疗资源服务效率，降低了医疗服务费用[5]。北京市DRG实施后，入院患者医疗总费用和自付费用分别减少了6.2%和10.5%[4]。浙江省推行住院DRG点数付费，与实施前一年相比较，三级医疗机构平均住院日下降2.1天，医疗费用下降5.2%，医保基金支出下降17.8%[6]。云南省玉溪市DRG支付降低了患者次均住院费用[7]。广州市DRG支付有效控制了急性心肌梗死的医疗费用[8]。但是福建省三明市DRG支付改革的效果结论不一。江芹等研究表明三明市DRG实施显著降低了医疗费用[9]，但是李洪铮等研究表明，DRG实施前后，三明市公立医院医疗服务效率和医疗费用变化不大，出院患者的药占比下降速度放缓[10]。差异的产生有可能是受DRG实施政策环境及实施过程的影响。此外，现有研究未有显示DRG实施影响患者并发症发生率、患者满意度、患者生命质量等的证据，也未有显示DRG促进医疗服务质量的证据[8,11-12]。

目前，DRG绩效评价多以理论述评和实证分析为主。理论述评多是对DRG内涵、评价指标和使用方法的介绍。实证分析多是对产能指标、效率指标和质量指标的研究[1,5]。产能指标主要反映医疗机构的医疗服务能力，包括出院人次、DRG组数、总权重数、病例组合指数（CMI）等；效率指标反映医疗机构住院服务效率，包括费用消耗指数、时间消耗指数、平均住院日、次均住院费用；质量指标反映医疗服务安全，包括低风险组死亡率、中低风险死亡率、30天再住院率。目前，评价方法存在的主要问题是研究仅通过定量数据对DRG改革影响进行了分析，对结果的解释可能具有一定局限性，缺乏访谈等定性方式综合探讨DRG改革对公立医院的影响[10]。其次，DRG取得显著效果的同时也存在着一些问题，如病案精准分类、病案编码、医疗行为规范、医疗机构内部组织管理和制度建设等[4-5,13-14]。DRG支付下医院更需要重视精细化的过程管理，将监管延伸到医生行为端，如重点监管必要的医疗服务和药品耗材使用的减少、推诿重症患者等，为医保监管提供智能抓手[5-6,15]。

2 过程评价的重要性和必要性

DRG现有评价研究多集中在对结果指标的单一研究，忽略了中介变量对干预和结果因果效应的介导作用。中介变量是指DRG实施过程和实施环境，包括医疗行为变化，如升级编码、推诿重症患者、必要的服务提供不足等。结果评价是最有意义的衡量质量的标准，但是结果评估无法向决策者提供如何在特定背景下复制干预措施、结果是否可以被复制、干预措施如何实现其临床结果等参考信息。此外，并不是所有不良服务过程都会导致不良后果[16]。因此，DRG实施过程应该被测量和重视。

2010年，国医学研究委员会（medical research council，MRC）制定了过程评价指南。过程评价描述了项目的服务、活动、政策和实施程序，提供有关计划是否按预期实施、遇到哪些障碍，以及需要进行哪些更改的早期反馈[17]。过程评价可以通过对预先设定的指标进行定量评价和对参与者反映的定性评价相结合来检验和重新界定因果假设，阐明假设干预及其潜在因果假设与产生的结果联系，为研究结果转化、循证决策和实施提供强有力的证据。

3 DRG过程评价逻辑模型

过程评价的关键是构建过程评价逻辑模型，用于指导选择过程评价的关键目标以及明晰主要的风险。其核心是明晰干预是否按预期进行（保真度），干预如何产生变化（影响机制），及除干预之外的任何阻碍或加强其效果的因素（背景因素）。参考MRC的过程评价指南[18]，本研究提出了DRG过程评价逻辑模型（图1），其中蓝色框中内容代表了评价的主要内容，由干预的因果假设决定，并为结果的解释提供依据。明确干预及因果假设、核心目标和研究问题、评价方法选择及效果评价是过程评价的4个关键。

图1 DRG过程评价逻辑模型

3.1 明确干预及因果假设

清晰的描述干预措施，阐明因果假设。DRG支付是干预措施，因果假设为DRG支付提高医疗服务效率、降低医疗服务费用。但干预措施可能同时受实施政策环境和实施过程的影响，进而影响因果假设，即影响医疗服务效率的提升和医疗服务费用的降低。

3.2 明确核心目标和研究问题

明确关键的不确定性，阐述核心问题。核心目标是阐明DRG实施过程和结果的因果路径。主要研究问题：一是DRG实施过程研究，包括制度建设、医疗行为、医生认知、护理认知、实验室检查检验等；二是DRG的影响机制研究，表现为过程与结果的关联性探索。

3.3 评价方法选择

首先采取定量分析方法（如结构性问卷调查等）来测量关键过程变量及影响干预实施的其他潜在变量。其次使用定性分析方法（如面对面访谈、焦点小组访谈等）获取干预实施过程中不易量化或意料不到的复杂或隐藏因果路径。尽可能多地选择样本，且对代表性样本进行详细病历分析。此外，考虑干预的时间变化趋势，尽量收集多个时间点上的数据。

3.4 分析评价

首先，通过差异性分析及断点回归分析等探索DRG实施政策环境及过程质量的变化。其次，通过回归分析（logistic回归、负二项回归、多元线性回归）等建模方法关联过程质量与结果，评判过程对结果的影响，阐明因果路径。考虑到DRG实施过程中的其他因素可能会对实施过程或结果存在潜在影响，需要进行评价质量控制。一是在回归分析处理时将这些影响因素作为协变量加以控制，二是采用亚组分析，按影响因素进行分层，研究DRG在不同亚组内的实施效果。

4 评价开展过程

过程评价是对事物发展过程各环节、步骤、方法等进行评价、监控、调整和改进的过程，是设计和测试复杂干预措施的重要组成部分，可用于评估干预实施的保真度和质量，阐明因果机制，并确定与结果变化相关的实施背景因素。过程评价逻辑模型为阐明干预、影响机制及实施背景之间的相关性提供了架构思路。为保障评估准确性和有效性，在开展过程评价时建议开展基于制定计划（plan）-执行评价（do）-观察并从执行结果中学习（study）-改进及结果反馈（act）的闭环评价[19]（图2）。

图2 评价开展过程

4.1 计划过程评价

明确DRG实施目的和目标任务，组建团队，让所有利益相关方共同参与制定和执行DRG过程评价。选择适宜的评价标准和指标，审查数据，设计和制定评价工具。确定恰当的评价方法，通常需要定量和定性相结合。清晰描述干预，阐明因果假设，明确核心目标和研究问题，并制定评价方案，包括执行方式、测量方法、目标任务、阶段评价目标、所需资源、实施培训指导及进度安排等。

4.2 执行过程评价

根据计划阶段制定的方案执行过程评价。主张所有利益相关方共同参与，关注DRG实施各层面的改进。收集阶段评价数据、DRG实施中出现的问题、意想不到的效果和一般的观察结果，以供学习阶段使用，帮助评估DRG实施情况。

此外，利益相关方应该保持良好的合作关系，足够了解干预措施，问题记录完整，并了解真实发生的原因，保持足够的独立性，批判性地观察与评价，并诚实报告。同时，确保有足够的资源来收集和分析大量不同的数据。

4.3 观察并从执行中学习

分类总结执行阶段收集的相关数据，评价DRG阶段实施效果。比较执行阶段收集的数据分析结果与计划阶段的目标任务，回答以下问题：DRG执行是否顺利；阶段实施是否有效；有效的程度是多少；是否值得继续执行；是否成本有效；是否有不在计划内的结果。找出问题所在，并提出改进措施。需要关注数据背后的原因和动因，并思考如何解决问题。

4.4 改进及结果反馈

根据学习阶段评价结果进行整改和决策，制定改进计划，包括系列措施、解决方案、改善计划等。明确责任人和进度表，跟踪执行改进计划，使评价过程得以持续升级优化。同时，将持续改进过程中出现的问题记录和反馈，进入计划阶段并重新检查流程，形成持续改进的闭环。

5 结语

过程评价的重要作用是检查实践中干预实际执行的内容数量和质量，以及原因，促进质量改进干预项目的成功实施，为其他类似干预提供信息，有助于干预结果的解释[20]。DRG过程评价可以为政府精准推进DRG执行方案提供基础的证据和信息，助力实现医疗质量科学化、精细化管理，进而精确推进医保支付制度改革和精准保障参保人员权益。