超声引导下星状神经节在肺癌胸腔镜术患者中的应用效果及术后急性疼痛危险因素分析

王伟立, 刘建东, 黄明伟, 杜小强, 陈建华, 袁 媛, 杨建彬, 陈检明

(联勤保障部队第九Ο九医院/厦门大学附属东南医院, 福建 厦门 363000)

肺癌是一种恶性肿瘤,临床表现包括气促、咳嗽、胸痛、咳痰带血、体重下降等[1]。对患者身心健康造成极大的影响。肺癌临床主要采用手术治疗。肺癌胸腔镜手术是一种通过小切口镜下操作,切除肺癌组织的微创手术。相比传统开胸手术,肺癌胸腔镜手术具有出血少、恢复快、疼痛轻等优势,同时也能够获得与开胸手术相当的治疗效果。但患者在手术中和术后可能会出现急性疼痛[2]。为了减轻患者的疼痛感受,需要在超声的引导下行星状神经节阻滞(stellate ganglion block,SGB),这是一种有效的镇痛方法[3],已被广泛应用于各种手术中。在胸腔镜手术中,超声引导下SGB可以减轻术后疼痛,提高患者的生活质量。然而,对于超声引导下SGB在肺癌胸腔镜术患者中的应用效果及术后急性疼痛危险因素尚未有系统的研究。鉴于此,本文将我院2021年1月至2022年12月收治的肺癌胸腔镜手术患者纳入本研究,旨在探究超声引导下星状神经节阻滞在肺癌胸腔镜术患者中的应用效果及术后急性疼痛危险因素,期望为手术镇痛方案的制定提供参考和依据,现将结果汇报如下。

1 资料与方法

1.1一般资料:选取2021年1月至2022年12月在我院行肺癌胸腔镜术的患者98例。纳入标准:①符合肺癌诊断标准;且均行肺癌胸腔镜术,无禁忌证;②美国麻醉师协会(The American Society of Anesthesiologists,ASA)分级Ⅰ～Ⅲ级;③心率>60次/min;④临床资料完整。排除标准:①既往存在神经、精神系统疾病史;②严重心脑血管疾病;③心动过缓或心律失常;④胸廓或脊柱严重畸形;⑤凝血功能障碍;⑥穿刺部位感染;⑦肝肾功能障碍;⑧局麻药过敏史;⑨手术方式转为开放;⑩术前或术后使用助眠药物。随机分为研究组和对照组各49例,两组基线资料比较,差异均无统计学意义(P>0.05),见表1。

表1 两组基线资料比较

1.2方法:两组患者不管是麻醉医生、还是数据收集亦或者是数据分析均应用盲法。具体方法如下:患者在术前准备间时,应该确保外周静脉通路是完好的,患者保持仰卧位状态,颈部稍微伸直,应用高频线阵超声仪器(深圳迈瑞生物医疗电子股份有限公司,型号UMT-400型)的探头发现C7和C6的解剖,在C6、C7节段水平,在超声引导下发现颈总动脉、颈内静脉、椎前筋膜、颈长肌在内的解剖结构,星状神经节在颈长肌表面,也位于椎前深筋膜深面,研究组在超声引导下,22号针尖在星状神经节部位将罗哌卡因(瑞阳制药股份有限公司,国药准字H20183151,规格10mL∶100mg)注射其中,剂量为0.5%:5mL;对照组患者实施相同的操作方法,完毕后,将生理盐水5mL注入于其中,观察20min后,若患者出现Horner综合征则说明星状神经节阻滞成功。待两组患者进入手术室后,监测患者的心电图与生命体征变化情况,给予全身麻醉诱导药物:剂量为1～2mg/kg的丙泊酚(北京费森尤斯卡比医药有限公司,国药准字HJ20170311,规格500mg);舒芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司,国药准字H20054172,规格2mL∶100μg)的剂量为0.5ug/kg;苯磺顺阿曲库铵(南京健友生化制药股份有限公司,国药准字H20203700,规格10mg)的剂量为0.2mg/kg,在3min后,将双腔气管导管给予置入,借助纤维支气管镜对位置给予调整。在诱导后的0.5h时,全部患者给予甲磺酸多拉司琼注射液(国药准字H20110067,辽宁海思科制药有限公司,规格1mL:12.5mg),剂量为4mg。对呼吸参数给予调整,将呼气末二氧化碳分压维持在35～45mmHg;麻醉维持丙泊酚,剂量为1.5～3mg/kg,舒芬太尼0.15～0.25μg/kg,吸入氧流量为2L/min,苯磺顺阿曲库铵每40～60min给予1次,手术接受前30min内给予患者剂量为10μg的舒芬太尼,术中对丙泊酚的输注速度给予调节,BIS值维持在40～60。待患者清醒后拔管,拔管后观察患者的Horner综合征已消失,即SGB效果消失,送进胸外科监护室继续观察,做好术后镇痛管理。

1.3观察指标:①围术期指标:术后,观察两组的围术期指标,指标包括术后拔管时间、离开恢复室到睡眠监测开始时间(start time of sleep monitoring,SM)、舒芬太尼使用量、按压镇痛泵次数(Number of pressure-relief pump,PAPT)、出院时间、术后谵妄率、恶心和呕吐率。②应激反应指标:在SGB前(T1)、拔管后5 min(T2)、术后第1天早上6∶00(T3),对两组患者的应激反应指标进行检测,抽取患者空腹外周静脉血5mL,以3000r/min离心15min,离心半径10cm,取上层清液置于冰箱中保存,应用酶联免疫吸附法(试剂盒从上海信裕生物科技有限公司购入)对患者去甲肾上腺素(noradrenalin,NE)、肾上腺素(epinephrine,E)水平进行测定。③一般资料:比较急性疼痛组与非急性疼痛组患者的临床资料,包括年龄、性别、文化程度、病理类型、临床分期、手术时间、肋间隙宽度、是否存在糖尿病、高血压、是否吸烟、饮酒、是否存在心理焦虑。

2 结 果

2.1围术期相关指标比较:研究组术后拔管时间、离开恢复室到SM的时间、舒芬太尼使用量、PAPT、术后谵妄率、恶心和呕吐率与对照组比较,均无统计学意义(P>0.05),研究组术后出院时间与对照组比较明显较短(P<0.05),见表2。

表2 两组围术期相关指标比较

2.2应激反应指标比较:重复测量显示,E、NE的时间因素效应、组间因素效应、时间因素与组间因素交互作用比较,均有统计学意义(P<0.05);事后LSD-t检验显示,在T2、T3时点两组E、NE较T1时点均升高(P<0.05),但研究组E、NE与对照组比较明显较低(P<0.05),见表3、图1。

图1 两组不同时点E、NE比较

表3 两组不同时点应激反应指标比较

2.3肺癌胸腔镜术患者术后急性疼痛的危险因素分析:按照VAS评分分为急性疼痛组(VAS≥3分)29例和非急性疼痛组(VAS<3分)69例,经单因素分析,两组患者性别、文化程度、病理类型、临床分期、糖尿病、高血压、吸烟史、饮酒史不是肺癌胸腔镜术患者术后急性疼痛的影响因素差异无统计学意义(P>0.05),两组患者年龄、手术时间、肋间隙宽度、心理焦虑是肺癌胸腔镜术患者术后急性疼痛的影响因素,差异有统计学意义(P<0.05),见表4。

表4 肺癌胸腔镜术患者术后急性疼痛的单因素分析n(%)

以组别(急性疼痛组赋值1,非急性疼痛组赋值0)为因变量,以单因素分析中P<0.05的因素为自变量,经多因素二元Logistic回归分析,手术时间≥150min、心理焦虑是肺癌胸腔镜术患者术后急性疼痛的危险因素,肋间隙宽度≥1cm是肺癌胸腔镜术患者术后急性疼痛的保护因素(P<0.05),见表5、图2。

图2 肺癌胸腔镜术患者术后急性疼痛的多因素二元Logistic回归分析森林图

表5 肺癌胸腔镜术患者术后急性疼痛的多因素二元Logistic回归分析

3 讨 论

肺癌胸腔镜手术是一种微创手术,通过在患者胸部开几个小孔进行操作[4]。这种手术方法可以利用摄像技术和手术器械对肺癌进行治疗。与传统的手术方式相比,肺癌胸腔镜手术具有以下优点:切口小、恢复快、减少并发症、术后生活质量高以及患者痛苦小等。因此,肺癌胸腔镜手术被广泛应用于临床实践中,并取得了良好的治疗效果。但在肺癌胸腔镜手术后,患者可能会出现急性疼痛,其原因多方面,如手术切口、胸腔镜进入胸腔对组织造成的损伤等等。这种急性疼痛常常是剧烈的,会对患者的身心健康产生不利影响。对于肺癌胸腔镜手术后出现的急性疼痛,进行镇痛治疗是非常必要的。镇痛可以减轻患者的疼痛和不适感,提高患者的舒适度。

超声引导下SGB是一种介入性的治疗方法,通过使用超声技术引导下,向星状神经节周围注射麻醉药物来缓解疼痛。星状神经节位于脊髓两侧的椎旁神经节链中,是传递疼痛信号的关键结构,因此采用该方式可以有效缓解疼痛。古翠方[5]等在一项前瞻性随机对照研究中表明,超声引导下SGB能够明显改善肺癌胸腔镜术后睡眠质量。姚美玲[6]等研究亦显示,超声引导下SGB复合静脉麻醉可以有效维持早期肺癌手术患者的血压与心率,减轻术后疼痛程度。在本研究中,研究组和对照组在术后拔管时间、离开恢复室到SM的时间、舒芬太尼使用量、PAPT、术后谵妄率、恶心和呕吐率等指标上没有明显的差异(P>0.05),但是研究组的术后出院时间明显缩短(P<0.05)。这可能意味着超声引导下SGB对于减轻手术后某些特定的疼痛症状和提高患者的康复速度有益,主要原因为,SGB可以用于缓解肺癌手术后的疼痛,从而减轻患者的不适和提高康复速度。使用超声引导下的SGB可能会提高穿刺准确性和缩短阻滞时间,进而缩短住院时间。

E和NE是指应激反应的两个核心指标[7],在情绪、心理和身体压力等应激刺激下,交感神经系统会释放E和NE,导致血液中这两项指标的升高。E和NE水平的变化可作为评估应激反应程度的指标之一。本研究结果表明,研究组在实验过程中,E、NE的时间因素、组间因素、时间因素与组间因素交互作用比较,均有统计学意义;事后LSD-t检验显示,在T2、T3时点两组E、NE较T1时点均升高,但研究组E、NE与对照组比较明显较低。这说明超声引导下SGB对于调节E和NE的水平具有一定的效果,可以有效减轻应激反应、缓解压力,从而达到改善生理状态的目的。此外,时间因素和组间因素以及它们之间的交互作用也具有显著性,说明E和NE水平受到时间和超声引导下SGB的影响,分析原因为,星状神经节位于颈、胸交界处,是交感神经系统的重要部位。它连接了上肢、头、颈、心血管系统等部位,调节器官的交感神经功能,因此其阻滞能够减少体内E和NE的释放,从而减轻应激反应和手术对患者的影响。

本文经单因素分析发现年龄、手术时间、肋间隙宽度和心理焦虑对肺癌胸腔镜术患者术后急性疼痛有重要影响。本文将上述有统计学意义指标代入多因素回归模型中,结果显示,手术时间≥150min、心理焦虑是肺癌胸腔镜术患者术后急性疼痛的危险因素,肋间隙宽度≥1cm是肺癌胸腔镜术患者术后急性疼痛的保护因素(P<0.05),说明在多因素二元Logistic回归分析中,手术时间和心理焦虑增加了术后急性疼痛的风险,而肋间隙宽度增加了患者术后急性疼痛的保护作用。手术时间之所以是一项重要的术后疼痛发生风险因素,是因为手术时间较长可能会导致组织损伤和炎症反应的增加,从而引起更强烈的疼痛[8]。而心理焦虑可以影响疼痛感受和处理机制,进而增加术后疼痛的风险。因此,在进行肺癌胸腔镜术时,应该尽量减少手术时间,并采取措施缓解患者的心理压力。另外,肺癌胸腔镜手术是一种创伤性较小的手术,术后疼痛通常较轻[9]。但是,当肺部被压缩或受到牵拉时,可能会引起不适感和疼痛。因此,肋间隙的宽度对于术后疼痛的发生和程度有一定的影响。如果肺癌胸腔镜手术患者的肋间隙宽度较宽(≥1cm),则在手术过程中引起更少的组织牵拉和压迫,从而减轻了手术对肺部的损伤和术后疼痛的程度。此外,肋间隙较宽还可以减少肺内血管、神经、淋巴结等组织的损伤,降低术后并发症的风险,促进患者术后恢复。因此,肋间隙宽度≥1cm是一种肺癌胸腔镜手术患者术后急性疼痛的保护因素。

综上所述,超声引导下SGB应用于肺癌胸腔镜术患者,可有效减轻应激反应,缩短患者住院时间;术后疼痛与手术时间≥150min、肋间隙宽度<1cm、心理焦虑有关。