床旁电子支气管镜技术应用于西藏地区儿科重症监护患儿的临床价值和安全性

平措央吉 仁增卓嘎 赵蓉 茹喜芳

1.西藏自治区人民医院儿科，西藏 拉萨 850000；2.北京大学第一医院儿科，北京 100034

支气管镜技术对于呼吸系统疾病的诊断及治疗具有重要的价值。儿童容易患呼吸系统相关疾病，包括肺炎、支气管异物等。由于儿童不能清晰描述病情，而且病情变化快，临床诊治存在一定的困难。某些疾病如气道内异物堵塞，若不能及时诊断及治疗，可危及患儿生命。因此，电子支气管镜（Electronic bronchoscope）在儿童呼吸系统疾病的诊断及治疗方面实用性更高，具有不可替代的作用[1-8]。

随着西藏地区医疗技术的发展，儿童电子支气管镜的应用越来越广泛。但是，西藏地区海拔高，氧气含量少，气压低，在此种特殊环境下进行儿童电子支气管镜的疗效和安全性，目前尚无系统报道。该研究拟对西藏自治区人民医院儿童重症监护室近9年中进行床旁电子支气管镜检查和治疗的患儿进行总结，为高海拔地区重症儿童进行电子支气管镜检查和治疗提供临床依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象

本研究为回顾性研究，选取2014年9月至2023年3 月在西藏自治区人民医院儿科重症监护室住院，并应用床旁电子支气管镜诊治的患儿为研究对象。纳入标准：（1）年龄14岁；（2）重症肺炎或肺不张；（3）慢性咳嗽（；5）慢性咯血或痰中带血（；4）影像学提示支气管异物（；6）严重烧伤。排除标准（：1）难以纠正的严重的低氧血症（；2）严重心功能不全（；3）资料不完整。

1.2 床旁电子支气管镜检查和方法

术前向患儿家长详细告知行电子支气管镜检查及治疗的必要性及可能的风险，并签署电子支气管镜知情同意书。完善术前血常规、凝血功能、胸部影像学等各项检查。采用日本富士能EB-270P 型电子支气管镜及其配套设施进行诊治，外径3.8mm，钳道内径1.2mm。行支气管镜前进行充分的术前评估与准备，术前禁食4～6 小时。支气管镜术前5 分钟给予静脉推注咪达唑仑注射液0.1～0.3mg/kg，总量10mg，镇静后患儿取仰卧头低位，助手固定患儿头部，经鼻插入，于局部应用2%利多卡因0.5～1mL/次经支气管镜内注入会厌和气管隆突处，采取“边麻边进”的方法行电子支气管镜操作，镜下观察鼻腔、会厌、声门、气管及支气管病变，必要时进行支气管肺泡灌洗术、灌洗液病原体送检或异物取出等操作。

若患儿在术中出现经皮血氧饱和度低于85%以及口周发绀，迅速部分退出电子支气管镜，待患儿症状缓解，经皮血氧饱和度上升至90%以上后再继续行操作。术后立即给予布地奈德雾化，根据病情进行氧疗或继续呼吸机辅助通气，术后禁食水3小时。

1.3 资料收集

查阅并收集患儿住院期间的病例资料，包括基本信息、症状和体征，血常规、凝血功能及胸部影像学检查结果，电子支气管镜检查相关影像和记录，肺泡灌洗液检查结果，病情转归资料等。

2 结果

2.1 一般资料

共纳入于儿科重症监护室住院并应用床旁电子支气管镜诊治的患儿60 例，其中男34 例（56.7%），女26例（43.3%），年龄为（3天～14岁），新生儿3例（5%），＜1 岁10 例（16.6%），＞1 岁～3 岁31 例（51.6%），＞3岁～14 岁16 例（26.6%）。临床表现发热11 例（18.3%），咳嗽52 例（86.6%），气促18 例（30%），重度烧伤1例（1.6%），咯血2例（3.3%）。

2.2 电子支气管镜检查结果

支气管镜检查患儿中呼吸道感染最多，占36%，支气管粘膜呈充血、水肿后支气管管腔狭窄，部分可见白色粘液或脓痰。气管支气管异物5 例，占8.3%（2例花生米+2 例铅笔头+1 例瓜子）；先天性支气管发育异常和会厌劈裂肿胀均为4 例，分别占6.6%，先天性支气管发育异常表现为开口异常，开口偏离正常的解剖位置，气管隆突上方可见右支气管分支，部分右上叶品字型开口呈四个开口、右上叶两个开口，支气管分支开口盲端。检查中还发现了气管外包块压迫引起气道狭窄、支气管腔内脓肿、支气管粘膜炭素沉着等。1例重度烧伤患儿行电子支气管镜检查明确了气道粘膜无明显损伤，1 例呼吸心跳骤停的患儿心肺复苏成功后行电子支气管镜检查发现有脓痰堵塞支气管并成功给予支气管灌洗治疗，1 例食管瘘患儿行支气管镜检查发现存在食道闭锁，1 例痰中带血及咯血患儿支气管镜检查可见支气管黏膜溃疡。电子支气管镜检查结果详见表1（图略）。

表1 60例患儿床旁电子支气管镜检查镜下表现及其比例

2.3 床旁电子支气管镜治疗结果

60 例患儿中36 例在进行支气管镜检查诊断的同时进行了支气管肺泡灌洗，其中36例均有支气管黏膜充血，10 例肺不张，5 例支气管异物。5 例支气管异物的患儿，气管内异物均通过电子支气管镜顺利取出。肺炎、肺不张在治疗后平均2 天临床症状及影像学检查明显改善。肺泡灌洗液送检结果显示，1 例灌洗液结核分枝杆菌快速分子检测结果提示阳性，支气管镜下可见黏膜肉芽肿及周围糜烂，结合病史、临床表现和镜下表现，考虑支气管内膜结核。1 例患儿外周血嗜酸性粒细胞高达60%，肺泡灌洗液送检嗜酸性粒细胞4%，结合临床表现、影像学检查和灌洗液结果，考虑嗜酸性粒细胞增多相关性肺炎。

2.4 床旁电子支气管镜治疗的安全性及并发症

所有患儿均顺利完成床旁电子支气管镜的检查和治疗。5例患儿行支气管镜检查及治疗过程中出现一过性经皮血氧饱和度下降至70%～85%，停止操作、将支气管镜退出至气管隆突以上、面罩吸氧、经皮血氧饱和度上升至90%以上后继续操作。4例患儿出现鼻出血，出血量少，自行止血。2 例患儿出现声嘶，无呼吸困难，给予雾化治疗后缓解。所有患儿无麻醉剂过敏、明显呼吸困难、呼吸抑制、心律失常等并发症。

3 讨论

电子支气管镜在呼吸系统疾病的诊断及治疗中具有重要的应用价值，其具有良好的弯曲性，清晰度高，可见范围大，可直观的观察到患儿的鼻腔、会厌、声门、气管、支气管、段及亚段支气管，直达病变部位，并可进行支气管肺泡灌洗术、异物取出术等，其治疗大大缩短了病程，疗效显著［1,3］。电子支气管镜技术是诊断及治疗小儿呼吸系统疾病的安全、有效、不可缺少的重要手段，能够提高诊断率，改善通气-换气功能，并缩短病程。

高原地区海拔高、含氧量少、气压低，高原的患儿患呼吸道疾病时的缺氧症状较平原地区的患者更为明显，高原地区的患儿患普通肺炎期间绝大部分需要持续吸氧，但平原地区患儿患轻度肺炎一般无需吸氧或仅低流量间断吸氧。另外，高原地区的家长往往带患儿就诊较晚，因此，高原地区的患儿往往疾病状态严重。在该情况下，支气管镜进入气道后占据气道内绝大部分空间，此操作会加重患儿缺氧症状，故高原地区患儿行支气管镜存在一定的难度。病情重的患儿在重症监护室进行救治，因此，床旁电子支气管镜诊治尤为重要。我们采取的方法为经鼻行支气管镜的同时持续面罩吸氧或另一侧鼻腔持续鼻导管吸氧，以缓解患儿在行支气管镜检查时的缺氧症状，确保支气管镜检查及治疗安全有效进行。

2014 年9 月西藏自治区人民医院儿科在西藏地区首次开展了儿童电子支气管肺泡灌洗检查治疗，我科从支气管镜检查逐步开展了支气管肺泡灌洗术、气管内异物取出术，对肺不张及肺炎患儿行灌洗治疗后明显改善了症状，缩短了住院时间，通过电子支气管镜成功取出支气管内异物挽救了患儿生命，并诊断了很多呼吸系统少见的疾病，为患儿的诊断和治疗提供了重要的依据。

肺部感染是儿科最常见的呼吸系统疾病之一,目前绝大部分肺炎可通过抗感染、止咳化痰等内科治疗好转。但一部分患儿病情严重，并发脓胸、胸腔积液、肺实变、肺不张等呈难治性肺炎改变，部分需要外科手术干预。近年来随着小儿支气管镜术逐渐开展，支气管镜技术已成为呼吸系统疾病诊断及治疗的重要手段，成为难治性肺炎患儿治疗的另一手段，支气管镜可直达病变部位，进行支气管内药物化痰，充分吸引支气管内分泌物，解除气道阻塞，大大缩短肺炎患儿病程，减少并发症的发生［5，6，8］。

支气管镜下肺泡灌洗术，较常见的吸痰而言更直观确切，吸痰效果好，能有效地清除患者呼吸道梗阻性分泌物，维持患者的正常通气功能，肺泡灌洗术可有效的提高临床疗效，增加患者血氧饱和度及氧合指数，缩短肺炎疗程。肺泡灌洗液还可送检进行病原微生物等相关检查，为明确病原及病因提供依据［5,8］。

支气管异物是小儿常见的呼吸道急症之一，支气管异物取出术，耳鼻喉科常用的硬质支气管镜不具备弯曲性，仅能达到气管隆突以上位置，且需要全麻下进行，与硬质支气管镜相比［1］，电子支气管镜［2］具有较大的视野和进入支气管的能力，可以达到叶支气管及段支气管，可取出深部支气管异物，电子支气管镜具有患儿易接受、痛苦小、便捷、安全等优点，目前已经成为清除支气管异物的重要工具之一［2,7］。

目前我院已开展的为支气管镜技术为：（1）支气管镜下检查；（2）支气管镜下肺泡灌洗术；（3）支气管镜下异物取出术。临床上部分肺不张及肺炎患儿经过积极的抗感染及雾化等治疗后病灶无明显吸收，此时可行支气管镜检查及肺泡灌洗治疗，支气管异物可经电子支气管镜行异物取出术，当然，目前国内外进展有：（1）经支气管镜防污保护毛刷；（2）经支气管镜活检；（3）经支气管镜球囊扩张术；（4）支气管镜支架置入等。临床上［3］可避免气道污染，将毛刷置于外管套的内管中，可行标本涂片、特殊染色，黏膜活检可进行病检培养，球囊扩张用于气道狭窄部位的扩张，支架置入术可运用于气管、支气管软化、气道软骨薄弱处支撑。当今新的支气管镜技术不断涌现，支气管镜技术不断进步，支气管镜技术将更为广泛的应用于呼吸系统疾病的诊断及治疗。