胆总管十二指肠瘘伴出血一例

黄侠鸣，徐启纲，陈哲，俞富祥

温州医科大学附属第一医院 肝胆胰外科，浙江 温州 325000

胆总管十二指肠瘘（choledochoduodenal fistula，CDF）主要是由胆结石、医源性损伤，消化性溃疡及胆、胰、十二指肠肿瘤等引起的胆总管与十二指肠之间的病理性通道，其并发出血较为罕见，本文报道了2022年11月10日温州医科大学附属第一医院1例胆总管十二指肠瘘伴出血病例，并结合相关文献，分析探讨该病发生的机制及其诊治方式。

病例

患者男性，67 岁，既往曾行胆囊切除术，左肝外叶切除术、胆总管切开取石、T管引流术。本次因“反复腹痛伴发热5 个月，皮肤巩膜黄染伴黑便10天”入院。腹痛为右上腹，体温最高38 ℃，抗炎解痉治疗后缓解。5个月前磁共振胆胰管成像（magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP）示：胆总管多发结石伴肝内外胆管扩张积气（图1）。查体：贫血貌，皮肤巩膜黄染，腹肌稍紧张，全腹轻压痛，无反跳痛。辅助检查：血红蛋白74 g/L，白细胞计数15.59×109/L；总胆红素105 μmol/L，直接胆红素66 μmol/L，丙氨酸氨基转移酶58 U/L，天冬氨酸氨基转移酶91 U/L，γ-谷氨酰转肽酶192 U/L，碱性磷酸酶353 U/L；CA199 53.3 U/mL；腹部CT：腹腔、盆腔积血及渗出改变，肝内外胆管扩张伴积血首选考虑（图2）。

图1 MRCP：胆总管多发结石伴肝内外胆管扩张，部分肝内胆管腔短T2信号，考虑积气。

图2 腹部CT：腹腔、盆腔积血及渗出改变，首先考虑肝内外胆管扩张伴积血。

入院后突发呕血，查胃镜：十二指肠球部侧壁见一瘘口，结石嵌顿，伴活动性出血，结石无法取出（图3）。立即行急诊手术，术中见腹腔内大量暗血性液及血凝块，上腹部广泛粘连，胆总管直径3 cm，胆管壁水肿，胆总管下端结石嵌顿，结石最大径3 cm，结石嵌顿处与十二指肠球部形成内瘘，瘘道局部穿孔、糜烂伴活动性出血，瘘口最大径1 cm。行胆总管切开取石，CDF修补止血（针线间断缝闭瘘口），胆总管T管引流，置入鼻肠管，文式孔置普通引流管。术后诊断：胆总管结石伴急性胆管炎、CDF、胆管出血、胆管穿孔、胆石症（术后）。予禁食、抗感染、补液等治疗。术后患者先后两次出现肝内胆道出血，行介入治疗，均提示右肝前叶下段动脉末梢造影剂渗入肝内胆道（图4），予局部栓塞治，后未再出血。术后创口感染伴肠瘘，予双腔套管经创口置入腹腔，冲洗引流，1个月后肠瘘治愈，恢复良好，予夹闭T管，带管出院，6周后拔除T管。

图3 胃镜：瘘道结石嵌顿；瘘道出血，结石无法取出。

图4 DSA：右肝前叶下段动脉末梢有造影剂渗入胆道。

讨论

CDF是胆总管与十二指肠之间的病理性通道，主要由胆结石引起，部分为医源性损伤所致，少数由消化性溃疡或肿瘤引起[1]。本病例由于结石长期嵌顿，胆管压力高，结石压迫胆管壁，致管壁缺血坏死，穿透十二指肠壁，形成内瘘，瘘口糜烂致胆管壁出血，伴瘘道穿孔。此外，胆道长期反复感染致胆管黏膜糜烂，侵及胆管壁血管，导致术后肝内胆管反复出血。

诊断方面，该疾病临床症状主要表现为发热、黄疸、右上腹痛，即Charcot三联征[2]，胆道出血时，可伴呕血黑便。实验室检查常表现为白细胞计数、谷丙转氨酶、谷草转氨酶、胆红素、γ-谷氨酰转肽酶、碱性磷酸酶、CA199 等升高[3]。本病例与上述临床表现及化验指标相符。在影像检查中，因超声难以显示瘘口，所以诊断价值不高[4]。X线钡餐可见十二指肠与胆总管之间的瘘管，但诊断率低[5]。CT对CDF的诊断价值较前两者高，可表现为胆总管与十二指肠之间的异常通道及胆道积气[6]。MRI表现与CT相似，但诊断率较CT高[7]。另外有研究表明，CDF的确诊方法以内镜下逆行胰胆管造影术（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）为主[8]，内镜下可见十二指肠壁瘘口伴胆汁流出[9]，造影时可显示胆总管与十二指肠之间的瘘道，诊断价值高。因此，目前确诊CDF首选ERCP。该病例由内镜检查发现，术前MRI和CT均未提示CDF。

目前CDF分为3种类型：A型，瘘口距离十二指肠乳头≥2 cm；B型，瘘口距离十二指肠乳头＜2 cm；C型，瘘口位于十二指肠乳头褶皱处。该分型对于选择合适的治疗方式意义重大[10]。CDF主要依靠外科手术、内镜治疗、保守治疗等三种治疗方式。有症状的CDF应及时治疗，而无症状的CDF是否需要治疗尚存在争议，多数认为，为避免反复胆道感染和瘘管愈合后胆道狭窄，及胆管癌变风险，无论有无症状，CDF均需要有创性治疗。

因此，根据CDF的类型、瘘口大小及胆总管直径，结合多项研究提出以下治疗方案[11-13]：（1）瘘口最大径＞1 cm，胆总管直径＞2 cm，可行胆管空肠Roux-en-Y吻合术，90%的患者预后良好。（2）瘘口最大径＞0.5 cm，胆总管直径＞1.2 cm，予修补瘘口，胆总管T管引流。（3）瘘口最大径在0.5～1.0 cm之间，胆总管直径＞2 cm，可行修补瘘口，胆总管T管引流；若存在胆总管狭窄，也可行胆总管空肠侧侧吻合术，71%～75%的患者治疗效果良好。（4）瘘口最大径＜0.5 cm，症状不明显的C型患者和不能耐受手术的高危患者，予经内镜乳头扩约肌切开术（endoscopic sphincteropapillotomy，EST）治疗，放置鼻胆管引流，内镜下钛夹夹闭瘘口，促进CDF愈合，预后良好；无症状患者，亦可观察随访。（5）溃疡所致的A型CDF，行胃大部切除、胃-空肠吻合术，术后CDF可自行愈合[14]，部分瘘口较小的CDF，经抗幽门螺旋杆菌治疗后，溃疡愈合，瘘口自愈[7]。以上治疗方案尚未考虑炎症因素，所以并不绝对。本例患者为A型CDF，手术探查发现胆管壁呈急性炎症改变，水肿严重，组织较脆，若行胆肠吻合，术后吻合口将大概率无法愈合引起严重并发症，遂行胆总管切开取石，CDF修补止血，T管引流。

总之，CDF应及时行内镜检查，根据分型、瘘口大小、胆总管直径及炎症程度，选择合适的治疗方式。