3D 胸腔镜肺段切除围术期护理敏感指标体系的构建

2023-10-01任定珺

护理研究 2023年18期

任定珺，丁密

河南省胸科医院，郑州大学附属胸科医院，河南 450000

肺癌是临床常见的肺部恶性肿瘤，2018 年全球统计数据显示，男性肺癌发病率和死亡率均居恶性肿瘤的第1 位；女性肺癌发病率居恶性肿瘤第3 位，死亡率仅次于乳腺癌，居第2 位[1]。外科手术切除是Ⅰ期及Ⅱ期肺癌主要且有效的治疗方式。3D 胸腔镜肺段切除术因微创、术中出血少、术后疼痛轻、并发症少且对机体生理功能影响较小等优势已成为Ⅰ期及Ⅱ期肺癌的首选手术方式，也是胸外科医护人员研究的热点问题[2]。目前对于手术方式的研究，多集中在手术技术[3]等方面，关于提高围术期护理质量的研究较少。围术期护理质量敏感指标是评价各类手术围术期护理工作及护理服务质量的工具，可以反映围术期护理工作质量对病人结局的影响[4-5]。《全国护理事业发展规划（2016—2020 年）》强调，要建立完善的护理质量控制和持续改进机制，不断提高护理工作质量，凸显了护理专业在整个医疗行业中的重要性[6]。1994 年，美国护士协会提出使用护理敏感指标对护理服务质量进行客观评价，且颁布了实施指南[7]。我国目前已在神经外科[8]、儿童肝移植[9]等领域建立了围术期护理质量敏感指标体系，但专科护理质量敏感指标的构建相关研究总体仍相对滞后[10]，尚未检索到3D 胸腔镜肺段切除围术期护理敏感指标体系。因此，本研究结合相关文献资料，以Donabedian 的“结构-过程-结果”三维质量评价模式为理论模型[11-13]，构建3D 胸腔镜肺段切除围术期护理敏感指标体系，旨在为3D 胸腔镜肺段切除围术期专科护理服务质量的评价及提升提供参考。

1 研究方法

1.1 成立科研小组

科研小组由4 名具有丰富临床经验的胸外科手术医生及6 名具有丰富经验的胸外科一线护士组成，医护人员均具有8 年以上胸外科工作经验，其中，博士8名，硕士2 名；正高级职称7 名，副高级职称3 名。科研小组成员主要职责有：1）建立“结构-过程-结果”三维质量评价模式理论模型；2）通过关键词检索国内外各大检索平台中的相关文献；3）制定专家函询问卷并联系函询专家，回收、筛选、整理函询专家问卷；4）构建3D 胸腔镜肺段切除围术期护理敏感指标体系；5）对数据进行统计分析并制定具体操作方案；6）推进护理敏感指标体系在临床的应用等。

1.2 文献检索与分析

检索中国知网、万方数据库、维普数据库、美国生物医学文献数据库（PubMed）、中国生物医学文献数据库（CBM）、科学引文索引数据库（Web of Science）、Cochrane图书馆、美国护理质量指标国家数据库（National Database of Nursing Quality Indicators，NDNQI）、护理学及医学相关文献累计索引（Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature，CINAHL）及美国国立临床诊疗指南（National Guideline Clearinghouse，NGC）等指南网站，中文检索词为:“3D 胸腔镜肺段切除”“全胸腔镜下肺叶切除”“胸腔镜下袖式肺叶切除”“胸腔镜下全肺切除”“护理质量”“护理质量评价”“质量管理”“质量评价”“质量控制”“持续质量改进”“评价标准”“敏感指标”；英文检索词为:“thoracoscopic radical resection of lung cancer”“thoracoscopic lobectomy”“thoracoscopic sleeve lobectomy”“thoracoscopic pneumonectomy”“nursing quality”“nursing quality evaluation”“quality management”“quality evaluation”“quality control”“continuous quality improvement”“evaluation criteria”“sensitive indicators”，检索时限为建库至2022 年6 月30 日。共检索到相关文献782 篇，经过科研小组成员对检索获得的文献去重，阅读标题、摘要和关键词初筛，阅读全文复筛，剔除研究设计有缺陷、数据不完整或统计有错误、会议论文、视频论文、无全文等文献后，最终纳入文献21 篇。由2 名经过规范专业培训的研究人员依据《JBI 证据预分级及证据推荐级别系统(2014 版)》[14]独立对本研究纳入的文献进行级别与质量评定。文献中未见3D 胸腔镜肺段切除围术期护理敏感指标体系构建的报道。

1.3 半结构化访谈

通过便利抽样法，选取我院20 名胸外科医生及手术室护理人员进行访谈，告知其研究目的并获得同意后开始访谈，访谈时间为1 个月，访谈提纲主要包括：1）您对3D 胸腔镜肺段切除围术期安全管理有什么想法？2）您认为对3D 胸腔镜肺段切除围术期进行护理质量管理应该以什么为主线？3）您认为哪些指标可以反映3D 胸腔镜肺段切除围术期护理质量？4）您认为术前、术中、术后哪些因素是影响病人恢复的主要因素？5）您认为医生和手术室护士的配合中最关键的是什么？访谈内容可通过录音形式记录，访谈结束后对录音进行整理、分析。

1.4 院内专家会议

选取包含我院胸外科护士长、手术室护士在内的15 名具有丰富胸外科一线护理经验、在胸外科护理岗位工作5 年以上的护理人员组成会议小组，对半结构化访谈筛选出的指标进行讨论和分析，讨论内容主要包括：1）这些指标是否可以准确、真实地反映3D 胸腔镜肺段切除围术期护理质量？2）有没有哪些指标是重复的，需要合并？3）有没有哪些指标是多余的，需要删除？4）有没有哪些指标表述不够专业，需要修改？5）有没有哪些指标过于宽泛，需要更精细化描述？6）哪些指标对3D 胸腔镜肺段切除围术期护理质量影响较大？科研小组成员对会议内容进行分类、梳理、汇总，初步形成3D 胸腔镜肺段切除围术期护理敏感指标体系，并以此为基础编制函询问卷。

1.5 德尔菲专家函询法[15]

1.5.1 遴选函询专家

根据专家在胸外科的学术水平、已有的科研成果、临床实践经验及对本研究的积极性等选取11 名专家进行函询，所有专家均有12 年以上胸外科手术或一线护理经验，熟悉胸外科各种技术及胸外技术发展前沿，在行业内有一定知名度和权威性。11 名专家中,男8名，女3 名；40～49 岁2 名，≥50 岁9 名；博士9 名，硕士2 名；正高级职称8 名，副高级职称3 名。

1.5.2 编制函询问卷

以Donabedian 的“结构-过程-结果”三维质量评价模型为基础框架，初步形成包括3D 胸腔镜肺段切除围术期护理敏感指标体系及专家见解、修改意见栏的第1 轮函询问卷，3D 胸腔镜肺段切除围术期护理敏感指标体系中所有条目均采用Likert 5 级计分法，从“完全不同意”至“非常同意”依次赋1～5 分。

1.5.3 进行专家函询

第1 轮函询：与专家取得联系并获得其同意和支持后，通过邮件向每名专家发送函询问卷，详细注明函询目的、步骤、注意事项及时间要求等。第2 轮函询：第1 轮函询问卷收回后，科研小组成员根据专家对指标的重要性评分及修改意见，对重要性评分≥4.0 分及变异系数（CV）≤0.25 的指标进行整理和修改，形成第2 轮函询问卷，再次发送给函询专家。2 轮函询共持续1 个月。

1.6 统计学方法

采用SPSS 22.0 进行数据分析，采用问卷回收率表示专家积极性；采用专家权威系数（Cr）表示专家权威性，Cr 越大表示函询专家在这一领域的权威性越高，通常Cr＞0.7 表示专家权威性高；采用CV 表示函询专家的意见集中程度，CV 越小，说明函询专家的意见集中程度越高，一般要求CV≤0.25；采用指标的肯德尔协调系数（Kendall's W）表示专家的协调程度，Kendall's W 值越大表示函询专家意见协调程度越高。护理指标的重要性采用均数±标准差（±s）表示，首先建立层次结构模型，通过函询专家对指标的重要性赋值确定Saaty 标度，构建判断矩阵，通过层次分析法计算各条目的权重系数，以α=0.05 为检验水准。

2 结果

2.1 函询专家的积极性和权威性

2 轮函询均发放11 份问卷，均全部收回，问卷回收率均为100%，说明专家积极性较高。函询专家的Cr为0.884，说明函询专家在该领域的权威性较高，函询结果可信。

2.2 函询专家意见集中程度

第1 轮函询的CV 为0.010～0.197，第2 轮函询的CV 为0.000～0.066，说明经过2 轮函询，专家意见集中程度趋于一致。

2.3 函询专家意见协调程度（见表1）

表1 2 轮函询专家意见协调程度

2.4 函询结果

2.4.1 第1 轮函询结果

第1 轮函询中有10 名专家提出14 条修改意见，占专家总数的90.91%。具体修改建议及原因见表2。

2.4.2 第2 轮函询结果

经过2 轮专家函询，最终构建的3D 胸腔镜肺段切除围术期护理敏感指标体系包括3 个一级指标、6 个二级指标、29 个三级指标，其中过程指标权重值最大（0.575），所有指标的重要性均＞4.0 分，CV 均＜0.25，详见表3。

表3 最终函询结果

3 讨论

3.1 构建3D 胸腔镜肺段切除围术期护理敏感指标体系的意义

3D 胸腔镜肺段切除术是早期肺癌的重要治疗手段之一，也是精准外科手术的代表术式之一，其目标是最大限度地切除病变，尽可能保留健康肺组织，但其目标需要通过规范的技术流程和严格的质量控制才能实现[16]。目前我国的3D 胸腔镜肺段切除术相关研究多集中在手术技巧等方面，关于提高围术期护理质量的研究较少，本研究构建的3D 胸腔镜肺段切除围术期护理敏感指标体系有利于对3D 胸腔镜肺段切除围术期护理质量进行评估，为围术期护理质量的持续提升提供参考。

3.2 3D 胸腔镜肺段切除围术期护理敏感指标体系的科学性和可靠性

3D 胸腔镜肺段切除术是治疗早期肺癌的主要手术方式之一，其相较于肺叶切除，可在保障肺癌治疗效果的基础上尽可能保留肺功能，但该手术的顺利实施不仅需要术者对肺段正常解剖结构及变异有充分的认识，对术中血管的游离精准操作，还需要手术护士密切配合，具有较强执行力，保证较高的围术期护理质量[17-18]。目前，国内外关于3D 胸腔镜肺段切除围术期高质量护理报道较少，故建立科学、可靠的3D 胸腔镜肺段切除围术期护理敏感指标体系意义重大。本研究以Donabedian 的“结构-过程-结果”三维质量评价模型为基础框架，通过文献检索、半结构化访谈和院内专家会议，采用德尔菲专家函询法经过2 轮专家函询[19-20]，构建3D 胸腔镜肺段切除围术期护理敏感指标体系。2轮函询问卷收回率均为100%，说明专家积极性较高；函询专家在胸外科的权威性较高（Cr 为0.884），说明函询结果可信；2 轮函询的一级指标、二级指标、三级指标专家意见Kendall's W 值均有统计学意义（P＜0.001），说明函询专家意见协调程度较高，且第2 轮函询的CV 为0.000～0.066，说明经过2 轮函询，专家意见集中程度趋于一致。可见，本研究构建的3D 胸腔镜肺段切除围术期护理敏感指标体系较科学、可靠。

3.3 3D 胸腔镜肺段切除围术期护理敏感指标体系的内容及权重分析

本研究在第1 轮函询后，对指标进行修改，删除2项指标，修改7 项指标，增加5 项指标。经过2 轮专家函询，最终构建的3D 胸腔镜肺段切除围术期护理敏感指标体系包括3 个一级指标、6 个二级指标、29 个三级指标，所有指标的重要性均＞4.0 分，CV 均＜0.25。一级指标中“过程指标”CV 最小（0.031），权重最大（0.575）；二级指标中“过程指标”的“术中护理”权重最大（0.252），“过程指标”的“术后护理”权重（0.194）仅低于“术中护理”，说明术中护理和术后护理是评价3D胸腔镜肺段切除围术期护理质量的重要指标。“术中护理”中“术中医护配合度”权重最大（0.068），“术后护理”中“术后肺功能康复训练合格率”权重最大（0.044），说明术中医护配合度与术后肺功能康复训练的重要性普遍得到专家认同。上述结果也说明本研究构建的3D 胸腔镜肺段切除围术期护理敏感指标体系较全面、系统，可为3D 胸腔镜肺段切除术的专科护理质量评价提供参考，有利于专科医疗护理质量的优化和持续改进。

3.4 不足之处

本研究构建了3D 胸腔镜肺段切除围术期护理敏感指标体系，但函询专家较少，可能影响指标筛选；此外，本研究科研小组成员在检索国内外数据库过程中，尚未检索到3D 胸腔镜肺段切除围术期高质量护理相关研究，本研究参考了相关手术研究及指南、共识等，可能对3D 胸腔镜肺段切除术的针对性不强，影响对敏感指标的筛选。今后需进一步完善研究，为专科护理质量的提升提供参考。