基于i-PARIHS 模式的脑卒中病人早期活动临床实践方案的构建

2023-10-01魏莹莹闫媛媛徐银铃曹兰兰张美芬

护理研究 2023年18期

魏莹莹，闫媛媛，徐银铃，曹兰兰，张妮，张美芬*

1.香港大学深圳医院，广东 518000；2.南京医科大学康达学院；3.中山大学护理学院

脑卒中已成为我国成人致死、致残的首位原因[1]，我国每年有70%～80%的新发脑卒中病人因为残疾不能独立生活，严重影响病人生活质量[2]。早期活动对于病人肢体运动康复、改善功能残疾、加速康复进程以及预防脑卒中后并发症等具有重要价值[3]，早期活动是早期康复的核心内容之一[4]。目前国内外已发布多篇脑卒中相关指南，但受临床环境、经济及医务人员、病人、照顾者等利益相关者接受程度影响，早期活动实施情况不容乐观。已有研究结果显示，入院后24 h内活动的病人仅占脑卒中病人的28.87%，而48 h 内离床活动的病人占脑卒中病人的56.70%[5-6]。循证实践转化被认为是解决指南与临床现状差异的有效方式，本研究以复旦大学Joanna Briggs Institute（JBI）循证护理合作中心修订的基于i-PARIHS 模式的临床实践指南转化和应用路径图为依据[7]，从证据革新、组织内外部环境、实施人员3 个层面构建适用于我国临床环境及符合相关利益者需求的脑卒中病人早期活动循证实践方案，以期有效解决脑卒中早期活动临床实践转化的复杂环节，促进指南实施，进而为后期促进证据的临床转化提供依据。

1 研究方法

1.1 识别临床循证实践问题

根据循证护理PIPOST 原则结合临床实践经验确定循证实践转化问题[8]。证据应用目标人群（P）：脑卒中早期病人；干预措施（I）：早期活动；应用证据的专业人员（P）：以护理人员为主要实施者的脑卒中多学科团队；结局（O）：病人结局为神经功能评价结果、并发症及不良事件发生率，系统结局为早期活动临床审查依从率、科室循证转化实践改善情况；证据应用场所（S）：医院；证据类型（T）：基于脑卒中临床指南的最佳证据总结。

1.2 筛选现有证据

确定循证问题后，由循证研究小组制定指南检索策略、纳入及排除标准。由两名研究员应用临床指南研究与评价系统（Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation，AGREE Ⅱ）[9]对筛选的指南进行质量评价，评价结果存在异议时由本院循证小组协商裁决。两名研究员接受统一、系统的AGREE Ⅱ使用培训，能够独立完成指南筛选及内容提取工作，对筛选出的高质量指南中与脑卒中早期活动相关的推荐意见进行提取与整合。证据分级和推荐等级基于条目来源指南，保留原有的证据级别和推荐等级，当不同指南存在冲突时，遵循循证证据优先、高质量证据优先、最新发表的权威文献优先的纳入原则。如证据级别和推荐等级分类不同时采用2014 版JBI 循证卫生保健中心证据分级及证据推荐级别系统[10]，对纳入的证据进行1～5 级证据分级，根据FAME 结构对证据的有效性、可行性、适宜性和临床意义进行评价，给予A 级推荐（强推荐）或B 级推荐（弱推荐）。

1.3 组建变革团队

本研究获得医院护理部和相关科室支持，成立循证研究小组，包括2 名经过循证护理系统培训的循证研究人员，负责前期脑卒中护理指南检索、筛选与评价。成立循证转化团队，包括研究项目负责人（护士长）、循证方法学家（2 名）、循证研究员（2 名）、康复治疗师（2 名）、医生（2 名）、康复专科护士（2 名）、责任护士（2 名）。由项目负责人和循证研究员共同负责项目方案的制定与研究工作；循证方法学家负责指南的收集、分析、评价；项目负责人负责协调相关人员、组织质量控制小组、组织召开专家论证会；项目负责人、循证研究人员和康复专科护士负责方案拟定、研究改进与实施；康复治疗师和康复专科护士负责培训、技术指导；医生负责解答医疗问题；责任护士负责对方案内容的可行性提出建议和意见。

1.4 要素评估

根据i-PARIHS 理论框架确立证据、实施者、循证实践环境要素，选择适宜方式开展临床实践现状调查，确定指南与临床实践环境现状差异。

1.5 测量与审查

1.5.1 临床审查法

基于筛选后的证据结合临床实际，充分考虑病人的个体化差异和具体情况，拟定脑卒中病人早期活动临床审查指标。采用德尔菲法进行两轮专家函询[11]。1）进行相关领域专家遴选：专家纳入标准为具有中级或高级职称；在护理管理、临床护理、护理科研、临床医学、康复治疗等领域工作时间≥8 年，具有丰富的脑卒中相关工作或研究经验；愿意配合此次研究。2）初步构建专家函询问卷：专家函询问卷包括4 部分内容，即专家基本情况；脑卒中病人早期活动临床审查专家函询调查表，采用 Likert 5 级评分法对各条目的重要性进行评价，并设置专家意见栏；专家判断依据；专家熟悉程度。3）函询问卷的发放与回收。4）统计分析：使用SPSS 21.0、Excel 计算专家积极系数、专家权威系数（Cr）、肯德尔协调系数（Kendall's W）、变异系数；采用专家积极系数和专家权威系数对专家函询的可靠性进行检验；以条目重要性均分≥4 分、变异系数≤0.25作为条目保留标准，并结合专家意见对原指标进行修改、删除、合并及增加，直至专家意见趋于一致，函询结束。制定临床审查表，将临床审查表作为调查工具用于开展基线审查，指标收集方法一般包括现场观察、查看记录、提问护士、询问病人或照顾者，根据指标性质，选择对应方法，审查2022 年5 月—7 月符合纳入及排标准的脑卒中病人及照顾者、脑卒中早期活动组织团队人员。

1.5.2 循证实践准备度调查

采用循证实践准备度评估量表[12-13]进行评估，该量表分为证据分量表（12 个条目）、组织环境分量表（9个条目）、促进因素分量表（10 个条目）3 个分量表，各条目采用Likert 5 级评分法，“完全不符合”计1 分，“基本不符合”计2 分，“部分符合”计3 分，“基本符合”计4分，“完全符合”计5 分，量表具有良好的信度和效度，其Cronbach's α 系数为0.959，3 个维度的Cronbach's α系数为0.940，0.933 和0.915，量表折半信度为0.978，重测信度为0.917。量表可用于综合评估目前科室脑卒中早期活动实践现状与最佳证据间的差距，辅助分析指南临床实践转化中潜在的促进因素与阻碍因素。

1.6 构建及完善方案

根据临床基线审查结果结合临床实际环境起草基于指南的脑卒中病人早期活动临床实践方案，通过专家会议法对方案条目的有效性、可行性、适宜性和临床意义进行评定，完善形成最终方案。

2 结果

2.1 纳入指南及证据汇总情况

经AGREE Ⅱ质量评价后纳入7 篇指南[3,14-19]，各项目平均标准化得分率分别为86.23%、44.10%、88.89%、76.50%、88.43%、79.86%、68.69%。通过证据提取和整合，共获得包括组织团队、标准化评估、活动时机、活动强度、活动方式、活动频次6 个方面的20 条最佳证据，详见表1。

表1 脑卒中病人早期活动最佳证据

2.2 早期活动临床审查表及审查结果

经过两轮德尔菲专家函询形成（包括组织团队；早期活动准备度评估；首次活动时机；活动内容：方式、频次、强度；健康教育）5 个一级条目、24 个二级指标的脑卒中病人早期活动临床审查表。在制定临床审查指标时，重点修改的条目包括：补充“组织团队”下级条目；将“标准化评估”改为“早期活动准备度评估”，并补充相应评估条目；将“活动方式、活动强度、活动频次”统称为“活动内容：方式、频次、强度”；增加“健康教育”病人、照顾者等应掌握的知识及不良事件应对内容。共审查30 例脑卒中病人，评估护理记录、使用工具、健康宣教形式内容及方法。脑卒中病人早期活动临床审查表审查结果见表2。两轮德尔菲专家函询统计结果见表3。

表2 脑卒中病人早期活动临床审查表

表3 两轮德尔菲专家函询统计结果

2.3 循证实践准备度评估结果

使用循证实践准备度评估量表进行双人评价，证据分量表第12 条，组织环境分量表第6 条～第8 条，促进因素分量表第1 条、第8 条、第10 条得分较低，其余条目得分均为5 分。

2.4 制定脑卒中病人早期活动临床实践方案

对脑卒中病人早期活动的临床审查结果和循证实践准备度评估结果进行分析，总结脑卒中病人实施早期活动的主要阻碍因素并制定行动策略，依据行动策略编写实践方案，并经研究小组讨论最终确定，详见表4。

表4 脑卒中病人实施早期活动的主要阻碍因素及行动策略

3 讨论

3.1 证据联合循证实践转化模式是方案构建的基础

本研究以i-PARIHS 模式作为循证实践转化指导框架，从证据革新、组织内外部环境、实施人员3 个维度充分考虑在证据应用过程中需要思考、评估、计划的问题[20-22]。复旦大学JBI 循证护理合作中心创建基于i-PARIHS 模式的临床实践指南转化和应用路径图，优化实施流程，适合用于指导我国研究者开展基于指南证据的循证实践。对i-PARIHS 模式要素进行评估分析，最新高质量证据为转化的核心，变革前提取证据,分析与临床现状的差距。本研究证据革新来源为2015—2021 年由2 名研究员使用AGREE Ⅱ筛选出的7 篇最新脑卒中临床实践指南，可保证证据来源的科学性。通过系统检索、筛选、评价，提取出20 条最佳证据，将其整合为组织团队、标准化评估、活动时机、活动强度、活动方式、活动频次6 个方面内容，可解决原始研究中出现的活时机、频次等差异性问题。

3.2 基于德尔菲专家函询法的临床审查是方案构建的质量保障

本研究采用德尔菲专家函询法制定临床审查表，遴选脑卒中领域相关专家，如护理管理者、康复治疗师、医生、专科护士等相关利益者，代表性较好，保证了内容的严谨性和科学性，将证据结合临床经验转化成容易理解、在临床操作性强的评估标准，有利于临床人员理解并执行。如证据“建议将久坐时间分解为3 min站立1 次”，专家认为此种情况难以在临床落实，给予删除；证据中健康教育内容涵盖在各条目中，专家建议将健康教育单列出来以提高其重要性和审查执行情况。临床审查通过多种途径，旨在找出与标准间的差异，重点是分析阻碍因素和促进因素，解决阻碍因素，巩固促进因素，并据此制定行动策略，保障构建方案的质量。如审查发现，医护康一体化查房、早期活动时机、病人及实施者对早期活动的接受程度、知晓早期活动终止或降低活动内容的标准等依从率较低，为40%左右，与王清等[5]研究结果相似。原因可能为部分医生、护士认为心电监护或者静脉泵入降压药物的病人不宜进行早期离床活动；病人、照顾者过度担心活动风险；不清楚早期活动内容，仅限于床椅转移等。因此在转化阶段应注重工作人员的专项培训，科普宣传解决客观限制，构建常见脑卒中早期活动不良事件风险预警机制，降低病人和实施者发生不良事件的危害。

3.3 循证实践准备度评估是方案构建的必要前提

循证实践准备度评估量表从证据、组织环境和促进因素全面评估将实施循证实践单元的准备度情况[12]。本研究根据量表进行评估，其中证据分量表第12 条“证据已被转化成易于传播并利于理解、应用的形式，如形成了流程、实践手册、方案宣传海报等”得分4 分，我院科室初期仅有脑卒中病人综合健康教育的手册，故根据评估结果将证据转化成体系文件和健康科普海报，有利于让工作人员和病人、照顾者理解和接受；组织环境分量表“我愿意尝试新的临床护理流程、方法、技术等”“我对上级下达的任务有较好的执行力”“我们团队成员能够为了实现特定的目标互相配合、共同努力”3 个条目得分为4 分，通过访谈发现，护士对早期活动认识不足，认为早期工作重点是病情观察，担心早期活动会增加工作量和病人风险等，故制定行动策略，如进行整个团队的理念革新，重视早期活动，并在护理人力方面补充护理员协助实施；促进因素分量表第1 条“循证实践团队中具有丰富的专业知识和临床经验的促进者”得分4 分，团队成员在循证实践转化方面首次按照i-PARIHS 模式进行，经验尚不足，因此邀请医院循证小组组长作为顾问，对整个项目过程进行指导。循证实践准备度评估客观、准确，有利于促进循证实践方案的构建。