不容小觑的心源性卒中

◎文/首都医科大学附属北京安贞医院神经内科 杨亭亭 刘广志

脑卒中俗称“中风”，通常发病急、病情进展迅速，具有发病率高、致残率高、死亡率高和复发率高的特点，目前已成为我国成年人致死致残的首位病因。脑卒中包括缺血性脑卒中（又称脑梗死）和出血性脑卒中，其中缺血性脑卒中大约占到脑卒中的70%，而约20%以上的缺血性脑卒中根源来自心脏，这种“根在心、梗在脑”的卒中，被称为心源性卒中。

为何会出现心源性卒中

心源性卒中是指各种原因所致的来自心脏和主动脉弓的栓子随血流进入脑动脉从而堵塞脑血管，并引起血管堵塞区域脑功能障碍的临床综合征。血液自心脏泵出后进入主动脉，在主动脉弓处有3 根血管，其血流主要流向头颅，因而使得心脏及主动脉弓处形成的血栓最容易进入脑部，引起脑卒中。由于心脏里的血栓一般比较大且较松散，随着心脏的收缩和血流的冲击，栓子可能会脱落，且容易形成碎块，顺着血流多处散播，因而心源性卒中往往是一次栓子脱落造成多个血管同时栓塞。心脏中残存的栓子还可能会继续脱落，进入其他处血管则引起相应血管的堵塞。这正是心源性卒中和其他类型脑卒中的不同之处。心源性卒中常为多发栓塞、梗死面积大，且易反复发作，因而致死致残率比非心源性卒中更高。此外，心源性卒中的病因更隐匿，可能没有任何预兆，发病突然，风险更高，更需要引起大家的重视和警惕。

哪些情况须警惕心源性卒中的发生

当有以下5 种情况时，栓塞风险较高，需要格外警惕心源性卒中的出现。

1.心脏不规律收缩，如已经被诊断为心房颤动(以下简称房颤)，包括瓣膜性和非瓣膜性房颤。有很多房颤患者可能并没有症状，体检做心电图或已经发生脑卒中时才发现。当怀疑是心源性卒中时，应尽早行超声心动图、长程心电监护等检查。需要注意的是，部分房颤可能呈阵发性，需要多次心电监测才能发现。

2.近期发生心肌梗死，尤其心肌梗死后伴发左心室室壁瘤的患者，容易形成心室内的附壁血栓。不要因为心肌梗死治疗后症状消失就放松警惕，应定期门诊复诊。

3.非缺血性心力衰竭，如扩张性心肌病，心肌收缩功能降低诱发心力衰竭，容易形成心室内血栓，因而要注意定期复查。

4.心脏内有人工瓣膜或装置，如因瓣膜病变进行人工瓣膜置换的患者，要遵照医嘱服药，并且定期复查，避免人工瓣膜表面形成血栓脱落，造成心源性卒中。

5.心脏内肿瘤，如心房黏液瘤，肿瘤表面血栓形成或肿瘤碎片脱落可能引起栓塞。

关注房颤，预防脑卒中

作为一种常见的心律失常，房颤是最常见的原因。房颤是指规则有序的心房电活动消失，而形成快速无序的颤动波。每次心房或心室收缩时，所有心肌细胞劲儿往一处使，使血流通过瓣膜这个“门”从一个“房间”顺利进入下一个“房间”。而房颤时，每个心肌细胞各自用力，导致血流形成涡流、血液瘀滞，容易形成左心耳血栓。一旦左心耳的栓子脱落，会随着血流进入全身各处血管引起堵塞，引发心源性卒中。80 岁及以上人群的房颤患病率高达10%。非瓣膜病性房颤患者每年发生缺血性卒中的风险约为5%，是无房颤人群的2～7 倍，而瓣膜病性房颤患者卒中发生率则是无房颤人群的17 倍。年龄越大，房颤患者发生脑卒中的风险越高。

新发现房颤的患者应到心律失常专科门诊评估栓塞风险，确定抗凝治疗方案及心律失常的控制方案，不能因为没有症状就掉以轻心。许多房颤患者认为口服阿司匹林已足够，需要指出的是，阿司匹林不能预防房颤相关的血栓。房颤患者在专科门诊被评估为血栓栓塞事件高风险者，应进行规范的抗凝治疗。非瓣膜病性房颤患者优选新型口服抗凝药如达比加群、利伐沙班等。而对于瓣膜病性房颤患者，若是中、重度二尖瓣狭窄者应长期使用华法林抗凝。需要注意的是，使用抗凝药要注意出血风险，使用华法林过程中应定期复查凝血功能，还应注意和其他药物的相互作用。

已经发生心源性卒中的房颤患者（尤其是非瓣膜性房颤）要注意预防卒中复发，医生会根据评分选择口服抗凝剂治疗。但因脑梗死急性期病灶存在出血风险，须根据梗死灶大小选择开始口服抗凝药的时间。出血风险较低者发病2～14 天内启动，而高出血风险者延至14 天后启动。如伴有非瓣膜病性房颤的高危卒中患者存在长期口服抗凝药的禁忌，可考虑介入下行左心耳封堵术，预防心房内栓子脱落后进入主动脉堵塞血管。

快速识别脑卒中的发生

脑卒中时可能出现肢体偏瘫、言语含糊不清或不能理解别人语言、口角歪斜、吞咽困难等症状，日常生活中应提高对脑卒中的认知，争取做到早发现、早诊断，采取科学的救治，从而获得更好预后。

快速识别脑卒中，应牢记“BE FAST”口诀。B 是指平衡（Balance），身体不协调或不能平衡，出现行走困难；E 指的是眼睛（Eyes），突然出现看不清、一过性黑蒙、视物重影；F 是指面部（Face），口角歪斜，两侧面部不对称；A 是指手臂（Arms），一侧肢体突然麻木或无力；S 是指语言（Speech），说话含混不清、不能理解别人说话或有些词卡到嘴边说不出来；T 是指时间（Time），如出现上述症状，第一时间拨打120 急救电话。

心源性卒中各个年龄都可能发病，患者多有心脏病病史，常在活动中起病，发病更迅速，症状较重，往往数秒内即达到症状最高峰，有时和出血性脑卒中难以区别，因此在明确之前最好不要擅自给药。

突发脑卒中应尽早送医院

如患者出现言语不清、表达或理解障碍、口角歪斜、肢体麻木、肢体无力、步态不稳等怀疑脑卒中症状时应尽早送医院。不能因为怕麻烦等一等、看一看，这一侥幸心理可能令脑卒中错过最佳治疗时间窗。到达医院急诊室后，医生会尽快完成基本评估、谈话沟通并开始治疗，尽量缩短进院至治疗的时间。对于缺血性脑卒中，根据病情和患者家属沟通，适时选择静脉溶栓、桥接取栓或直接机械取栓，或者选择抗血小板聚集、抗凝、降脂等治疗。

多数处于静脉溶栓治疗时间窗内（发病至用药小于3 小时，部分可至4.5 小时）的心源性卒中患者，如无感染性心内膜炎、平素规律服用抗凝剂等禁忌证可给予静脉溶栓。如怀疑大血管堵塞，经介入医生评估后还可考虑采用静脉溶栓-机械取栓桥接的治疗模式，通过导丝进入血管，快速开通被栓子堵塞的动脉，恢复脑组织供血，从而迅速改善患者症状。部分情况下（如有静脉溶栓禁忌时）也可能考虑直接机械取栓。

总之，各种类型的心脏病与脑卒中密切相关。心源性卒中是缺血性脑卒中的一种常见类型，且往往更严重，因而应引起重视。目前医学上尚不能完全预防心源性卒中的发生，但通过预防手段可降低其发生率。随着医生对心源性卒中了解得更全面，防治将更精准，最终让更多患者获益。