警惕披着白内障外衣的青光眼

◎ 文/首都医科大学附属北京同仁医院、北京同仁眼科中心副主任医师 段晓明

在眼科临床中我们经常会遇到这样的老年患者，视力逐渐下降，甚至生活不能自理数年方来就诊。询问病史，患者及家属会说多年前曾诊断白内障，当时医生说等到看不见才能手术，因此患者的就诊目的就是白内障手术后恢复视力。可惜的是，我们的诊断却会把他们的愿望浇灭，他们不只是白内障，还有青光眼的问题，甚至相当大的一部分患者已经进入晚期，即使手术，也仅能保存现有视力。这些披着白内障外衣的青光眼令许多老年患者陷入视力严重受损甚至失明的可怕境地，那么青光眼和白内障是怎样的疾病？为什么这两个疾病会被混淆？我们该如何帮助诸多老年患者避开青光眼的泥沼呢？

为了更好地了解青光眼和白内障这两种常见眼部疾病的特点和区别，我们需要先对眼部结构有一个初步的了解。眼球的光学结构与以往的胶片相机具有相似之处，眼球的晶状体相当于相机的镜头，瞳孔相当于镜头光圈，视网膜相当于胶卷暗盒或胶卷底片。眼球是大脑组织的视觉末端，外界的图像通过眼球的光学结构被视网膜收集并转化为特殊的信号，这些信号汇集入视神经，传送到大脑并被识别，从而让我们能够看到外界的图像。视神经在眼内的部分可以通过仪器直观看到，被称为视盘，这也是医生进行眼底检查需要着重关注的部位。青光眼和白内障的受损部位不同，导致预后不同。白内障是晶状体混浊导致的视力障碍性疾病，而青光眼则是眼压升高导致视神经损伤的一组疾病，因此白内障可通过手术治疗恢复视力，而青光眼一旦导致视力或视野损伤，则很难恢复。

我国在《“十四五”全国眼健康规划（2021—2025 年）》中明确提出，我国主要致盲性眼病由传染性眼病转变为以白内障、近视性视网膜病变、青光眼、角膜病、糖尿病视网膜病变等为主的眼病。据《2021—2022 年度全球眼健康调研报告》《中国白内障认知与诊疗现状调研报告》显示，白内障是目前世界首位致盲眼病，多见于40 岁以上，且随年龄增长而发病率增多，60～89 岁的老年人白内障发病率约为80%。青光眼是全球第二大致盲原因，仅次于白内障，且是全球首位不可逆性致盲性眼病。2020 年全球原发性青光眼患病人数超过7600 万，2040 年将超过1 亿。我国是青光眼患者人数最多的国家之一，中老年人更易发生，50～70 岁为高发年龄阶段。目前我国到医院接受治疗的患者只占真正青光眼患者的10%左右，90%的患者还不自知，故没有得到治疗。

白内障可以出现在单眼或双眼，两眼可先后发病。患者经常出现视力减退和视物模糊，视力下降随发病时间逐渐加重，可至仅余光感，也可有眩光感、单眼复视或近视度数增加等症状。白内障是常见的老年性疾病，药物治疗效果不确切，手术治疗是唯一的有效手段。目前常用超声乳化白内障摘除或小切口白内障手术帮助白内障患者实现复明，白内障手术的本质就在于将混浊的晶状体这一不清晰的“镜头”更换为透明的相同度数的“镜头”，单纯白内障通过手术即可以使患者恢复良好的视功能。1999 年，世界卫生组织、国际防盲机构和非政府组织明确提出“视觉2020，享有看见的权利”的防盲治盲全球性战略目标，到2020 年要在全球消除白内障等导致的可避免盲。因此虽然白内障的发病率很高，但是这类致盲性眼病可通过手术复明，获得良好的视力预后，其危害远低于青光眼。

青光眼是一组进行性视神经损害、最终损伤视力的疾病名称的总称，主要与病理性眼压升高有关。青光眼是不可逆性致盲眼病，一旦发生，即使进行积极治疗，其导致的视力或视野损伤仍不可恢复。青光眼常见于40 岁以上的患者，这部分人群的白内障发生率也在升高，临床上两种疾病同时发生的情况并不鲜见。白内障的检查和确诊比较直观容易，仅需要裂隙灯检查即可发现。但是青光眼的确诊则需要根据病史、症状、裂隙灯、眼底和视野等辅助检查进行综合分析判断，存在一定的难度，疾病早期更难确诊。当患者同时罹患青光眼和白内障两种疾病时，极易被误诊单纯白内障，尤其是早期青光眼患者。很多此类患者一般不会进行规律复查，而是直至视力或视野明显受损才会再来医院就诊，从而造成青光眼的漏诊。青光眼的类型较多，症状也各不相同。部分类型的青光眼患者可出现急剧眼压升高，临床上常表现为发作性，发作症状可轻可重。部分发作时间短，患者突发视物模糊伴虹视、眼部胀痛、鼻根部酸胀，休息后可自行缓解，但可反复发生；部分患者反复小发作后或首次即出现大发作，患者会出现急剧视力下降，伴有头痛、恶心、呕吐等症状，易被误诊为胃肠道或神经科疾病，这类发作对视力损伤极大，需要急诊处理并积极治疗，以挽救患者视力；还有部分患者无明显眼部不适症状，早期可无视力下降或仅出现可镜片矫正的轻度视力下降，很多患者的视力或视野会出现缓慢受损，如果不经过眼科或青光眼专科医生进行详细检查，难以被发现或确诊，导致很多患者晚期出现明显视力下降、丧失或视野缺损方被诊断。基于青光眼症状的多样性以及部分患者的隐匿性，患者的诊断远较白内障困难，且易被白内障掩盖。

综上所述，青光眼和白内障的发病年龄和部分症状相似，但是其发病机制、防盲策略和预后却完全不同。白内障致盲可经手术复明，防盲强调提高白内障手术率，而青光眼致盲不可逆，防盲强调早期发现、早期诊断、早期治疗。为避免青光眼被白内障症状掩盖，应加强青光眼知识的科普宣传；强调40 岁以上人群定期体检，进行包括眼底检查和眼压测量的眼部检查；加强眼科医师尤其是青光眼医师的培养，减少临床误诊率和漏诊率。希望医生、患者和全社会形成合力，尽量帮助高龄患者避开青光眼的泥沼，更好地保存患者的视功能，提升患者的生活质量和幸福感。