炯炯有神的“大眼睛”带来的烦恼

◎文/首都医科大学附属北京潞河医院内分泌代谢与免疫疾病中心副主任医师 付颖

眼睛是心灵的窗户，一双炯炯有神的大眼睛十分迷人，让人羡慕不已。但是有些“大眼睛”，却可能是疾病的特征，甚至让人苦不堪言，其中就包括甲状腺相关眼病。

甲状腺相关眼病是什么

甲状腺相关眼病，又称格雷夫斯眼病，是与甲状腺疾病密切相关的一种器官特异自身免疫性疾病，位居成人眼眶疾病发病率首位，也是弥漫性毒性甲状腺肿最常见的甲状腺外表现，其发生率占甲状腺相关眼病的25%～40%，亦可见于2%慢性淋巴细胞性甲状腺炎患者、少数甲状腺功能减退（甲减）患者和甲状腺功能正常人群。

甲状腺相关眼病的临床表现有哪些

甲状腺相关眼病临床表现复杂，依据眼部表现可分为单纯性（非浸润性）突眼和浸润性突眼。单纯性突眼主要表现为眼球轻度突出、眼裂增宽和瞬目减少。浸润性突眼表现为眼球突出明显，患者常有眼球胀痛、眼内异物感、畏光、流泪、复视、斜视和视力下降，且查体可见眼睑肿胀、结膜充血水肿、眼球运动受限和凝视。严重者可见眼睑闭合不全、角膜外露引起角膜溃疡，甚至失明。

甲状腺相关眼病如何诊断

1.以眼睑退缩为首发症状。须合并以下3 项体征或检查结果之一：①甲状腺功能或甲状腺相关抗体之一异常；②眼球突出：眼球突出度大于正常值，或双眼突出度差值大于2 毫米，或进行性眼球突出；③眼外肌受累：眼眶CT 或磁共振检查显示不累及肌腱的单条或多条眼外肌中后段规则性增粗，并排除其他原因，即可诊断。

2.以甲状腺功能或甲状腺相关抗体异常为首发症状。须合并以下3 项体征之一：①眼睑退缩；②眼球突出；③眼外肌受累，并排除其他原因后即可诊断。

甲状腺相关眼病如何治疗

结合典型的临床表现、实验室检查和影像学检查结果可明确诊断，通过进行临床活动性和程度评估可确定疾病的分期和分级，并制定治疗方案。甲状腺相关眼病的治疗方法包括药物治疗、眼眶放射治疗和手术治疗，其中药物治疗主要包括糖皮质激素、生物制剂和传统免疫抑制剂等治疗，同时需要全程控制危险因素，维持甲状腺功能稳定，并进行眼部对症支持治疗。甲状腺相关眼病除了眼部治疗还应进行控制甲状腺功能等全身治疗，需要眼科、内分泌科、普外科、放射治疗科、核医学科及影像科等多学科联合。

首先患者须控制危险因素，包括戒烟、治疗高胆固醇血症、维持甲状腺功能正常、补充相关微量元素、硒和维生素D。

其次，药物治疗优先选用糖皮质激素。糖皮质激素具有强大的抗炎和抑制免疫作用，能够减轻眼睑、泪腺等眼眶周围组织炎性反应，改善眼外肌水肿等症状。糖皮质激素治疗包括静脉注射、口服和局部注射3 种方法。其中糖皮质激素静脉冲击治疗是中重度和极重度活动期甲状腺相关眼病的一线治疗方法。此外，免疫抑制剂和生物制剂也可用于甲状腺相关眼病的治疗。生物制剂是新兴的治疗方法，国际多项多中心随机对照试验结果证实，替妥木单克隆抗体、利妥昔单克隆抗体和托珠单克隆抗体等靶向药物治疗有效，可作为中重度活动期的二线治疗方法。常用的传统免疫抑制剂包括吗替麦考酚酯、环孢素、氨甲蝶呤和硫唑嘌呤等。

如果药物治疗效果不明显，可以选择眼眶局部放射治疗。眼眶放射治疗是中重度活动期的二线治疗方法，联合使用糖皮质激素可获得更好的疗效。眼眶放射治疗可促使眼外肌组织中的淋巴细胞凋亡，同时促使细胞内产生自由基，使活化的T 淋巴细胞失活，中止炎性反应，减少糖胺聚糖。低剂量眼眶放射治疗可使成纤维细胞发生终末分化。此外，眼眶放射治疗还可中止一氧化氮通路，减轻炎性反应疼痛。

对于非活动期甲状腺相关眼病，若眼球突出、斜视或眼睑畸形影响患者外观、视功能或生活质量，可进行眼部相关矫正手术。对于极重度甲状腺相关眼病，在接受糖皮质激素等非手术治疗期间出现视力无提高或下降、结膜脱垂无改善、视盘水肿或视网膜皱褶无改善、影像学检查显示视神经压迫无改善、无法耐受糖皮质激素、因眼球突出或眼睑闭合不全而致严重暴露性角膜病变任何一项，须行眼眶减压手术缓解视神经压迫或角膜暴露。眼科手术包括眼眶减压手术、斜视矫正手术、眼睑矫正手术等。眼眶减压手术可矫正眼球突出，缓解眶尖部压力；斜视矫正手术可矫正眼肌病变导致的限制性斜视；眼睑矫正手术可矫正上睑和下睑退缩、倒睫、睑缘位置异常、上睑下垂等。

作为一种自身免疫性疾病，甲状腺相关眼病的诊断和治疗涉及多个学科。只要早诊早治，选对治疗方案，绝大多数患者可以恢复原来的眼部外观和功能，生活质量也会得到显著改善。