右美托咪定预防高原地区老年患者全麻诱导期舒芬太尼诱发呛咳的效果观察

付红玲 马玲娥 罗宗荣 李艳霞

【摘要】  目的    观察右美托咪定预防高原地区老年患者全麻诱导期舒芬太尼诱发呛咳的效果。方法    随机将酒钢医院120例择期行气管插管全麻手术的高原地区老年患者分成对照组与观察组各60例，对照组诱导在10 min内泵注咪达唑仑0.03 mg/kg，观察组诱导在10 min内泵注0.3 μg/kg右美托咪定，2组均于给药结束５ min后静脉注射舒芬太尼0.3 μg/kg，注射时间3 s。记录舒芬太尼注射后1 min内2组患者呛咳发生的例数及强度。观察结束后依次静脉注射顺阿曲库铵0.15 mg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg。记录2组患者呛咳前后心率、平均动脉压变化；记录整个诱导过程中低血压和严重窦性心动过缓的发生情况。结果    对照组的呛咳反应发生率明显高于观察组，且对照组发生呛咳反应的强度明显高于观察组，差异有统计学意义（P<0.05）。整个诱导过程中2组患者均无严重窦性心动过缓、低血压发生，呛咳后对照组患者心率（HR）、平均动脉压（MAP）水平均高于观察组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论    对于高原地区老年患者在全麻诱导期应用剂量右美托咪定，不仅可以有效降低诱导期舒芬太尼诱发的呛咳反应的发生率和强度，而且可避免严重的窦性心动过缓、低血压等副作用，还减轻了患者呛咳前后血流动力学波动程度。

【关键词】  高原地区；老年患者；全身麻醉；右美托咪定；舒芬太尼；呛咳反应

中图分类号：R614.2+4        文献标识码：A

文章编号：1672-1721（2023）13-0142-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.13.044

舒芬太尼是芬太尼的衍生物之一，為μ受体高选择性激动剂，作用于中枢神经系统，是麻醉诱导期常用的阿片类镇痛药。但是在全麻诱导期静脉推注舒芬太尼可以引起部分患者不同程度的呛咳反应，当呛咳剧烈时可引起肺泡内压、胸内压、腹内压及颅内压升高[1]，增加了麻醉风险。老年患者因年龄增长全身器官功能减退和组织细胞退行性改变，对麻醉和手术的耐受力较差，而高原地区老年患者由于全身各系统都已有不同程度的改变，进一步增加了麻醉风险。有研究表明全麻诱导前静脉输注右美托咪定可有效减轻芬太尼诱发的呛咳反应。本研究旨在观察右美托咪定对于预防高原地区老年患者全麻诱导期舒芬太尼诱发呛咳的效果，报告如下。

1    资料与方法

1.1    一般资料    选择2020年2月—2021年9月酒钢医院择期行气管插管全麻手术的高原地区老年患者120例为研究对象，纳入标准：美国麻醉医师协会（ASA）分级Ⅰ～Ⅱ级，Mallampati分级Ⅰ或Ⅱ级，年龄60～75岁，体重40～80 kg。排除标准：（1）对本研究用药过敏；（2）术前服用影响心脏传导系统、以及诱发咳嗽的药物；（3）术前有肺部疾病者；（4）近期有呼吸道感染史者；（5）严重心血管疾病与颅内病变、眼部病变及严重肝肾功能异常者。随机将患者分为观察组与对照组，每组各60例。2组患者一般资料差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。

1.2    方法    所有患者入室后均开放前臂静脉通路，输注乳酸钠林格注射液500 mL，常规监测心电图（ECG）、心率（HR）、无创动脉血压（BP）、脉搏氧饱和度（SpO2），给予面罩吸氧，2组患者于麻醉诱导前5 min静注阿托品0.5 mg。对照组：咪达唑仑（江苏恩华药业，国药准字：H10980025，规格：2 mL/10 mg）用25 mL生理盐水稀释至0.4 mg/mL，麻醉诱导在10 min内泵注咪达唑仑0.03 mg/kg；观察组：右美托咪定（江苏恩华药业，国药准字：H20133331，规格：1 mL/0.1 mg）用25 mL生理盐水稀释至4 ug/mL，麻醉诱导在10 min内泵注右美托咪定0.3 ug/kg。2组均于给药结束５ min后静脉注射舒芬太尼（宜昌人福药业，国药准字：H20054171，规格：1 mL/50 ug）0.3 μg/kg，注射时间3 s（舒芬太尼于注射前使用0.9%氯化钠注射液配制成10 μg/mL）。观察并记录舒芬太尼注射后1 min内患者发生呛咳反应的状况。观察结束后依次静脉注射顺阿曲库铵0.15 mg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg。面罩吸氧去氮3 min（氧流量6 L/min），并达到插管条件后予以气管插管。插管成功后连接呼气末二氧化碳分压（PETCO2）传感器以便进行呼气末二氧化碳监测，之后连接麻醉机行机械通气。

1.3    观察指标    （1）观察和记录2组患者呛咳发生的例数和呛咳强度，呛咳强度以呛咳的次数来分级，无呛咳：0次；轻度：1～2次；中度：3～4次；重度：5次或以上。（2）观察和记录2组患者呛咳前与呛咳后的心率（HR）、平均动脉压（MAP）的变化；记录整个诱导过程中低血压和严重窦性心动过缓发生情况，低血压以平均动脉压<60 mm Hg，严重窦性心动过缓以HR<50次／min为界限。

1.4    统计学方法    使用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析，计量资料以x±s表示，行t检验，计数资料以%表示，行χ2检验，等级资料行秩和检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2    结果

2.1    2组患者呛咳反应发生情况对比    对照组的呛咳反应发生率为35.0%，明显高于观察组的8.33%，且对照组发生呛咳反应的强度明显高于观察组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.2    2组患者呛咳前后HR、MAP水平比较    呛咳前2组患者HR、MAP水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；呛咳后2组患者HR、MAP水平均较呛咳前显著升高，且对照组患者高于观察组，差异有统计学意义（P<0.05），见表3、表4。整个诱导过程中2组患者均无严重窦性心动过缓、低血压发生。

3    讨论

舒芬太尼与芬太尼均为阿片类受体激动剂，但是舒芬太尼的镇痛作用更强，约为芬太尼的5～10倍。与芬太尼相比，舒芬太尼消除半衰期更短，与μ受体结合力更强，并且其代谢产物去甲舒芬太尼也具有一定的镇痛效果，因此舒芬太尼镇痛持续时间更长，为芬太尼的2倍。另外，舒芬太尼有对心血管系统的影响很轻、无组胺释放、抑制应激反应、安全范围大等优点，是经静脉快速诱导气管插管过程中常用的药物。但静脉注射舒芬太尼后短时间内易诱发呛咳反应[2]，可引起患者眼内压、颅内压、腹内压等不同程度的升高及血压异常波动，给患者带来诸多风险，特别是对神经外科、眼科等手术影响更加明显[3]。而老年患者由于肺顺应性下降，肺组织弹性减退，肺氧合与分流分配异常，在剧烈呛咳等胸腔压力骤变情况下极易发生肺大泡破裂[4]。另外，老年患者的各个器官功能逐渐衰退，自主神经系统发生退行性改变，对靶器官的调节能力下降，导致患者对麻醉以及手术的耐受性较差。且高原地区老年患者由于特殊的环境影响，全身各系统都已有不同程度的改变，进一步增加了麻醉风险。因此，有效控制诱导期舒芬太尼诱发的呛咳反应对高原地区老年患者麻醉安全尤为重要。

右美托咪定是高度选择性а2肾上腺素能受体激动剂，具有镇静、抗焦虑、解交感、抑制应激反应和器官保护等作用。吴天良等[5]以右美托咪啶0.07 μg/kg·min 预输注1 μg/kg，可有效降低舒芬太尼麻醉诱导时诱发的呛咳反应，但存在低血压、严重心动过缓等情况。徐巧芳等[6]在全麻诱导时预先于10 min内静脉泵注右美托咪定0.4 μg/kg，能有效抑制芬太尼诱发的呛咳，且很少发生低血压、严重心动过缓。Agarwal A等[7]用0.3 μg/kg的舒芬太尼与3 μg/kg的芬太尼对比，发现静脉注射舒芬太尼与芬太尼都可引起咳嗽，但舒芬太尼的咳嗽发生率和严重程度都低于芬太尼。李宁等[8]认为舒芬太尼诱导期誘发呛咳可能与给药速度、剂量以及人种等相关[8]。Kim等[9]对28篇RCT研究进行了Meta分析，认为减慢舒芬太尼给药速度可有效降低呛咳发生率。Yin等[10]发现，降低阿片类药物浓度及减小其剂量可降低呛咳的发生率。Oshima等[11]一项回顾性研究表明，阿片类药物引起呛咳反应与患者年龄（大于50岁患者呛咳反应有所减少）相关。而右美托咪定与舒芬太尼具有良好的协同性，可减少阿片类药物的用量。另外，高原地区老年患者除长期生活于低氧环境外，常普遍有饮酒、吸烟等习惯，使各组织器官尤其是中枢神经系统、肝脏对静脉麻醉药的耐受力低下。因此本研究将右美托咪定的用量设为0.3 μg/kg泵注10 min的方案诱导，同时将舒芬太尼用0.9%氯化钠注射液配制成10 μg/mL，于3 s内注射0.3 μg/kg。研究结果显示，对照组的呛咳反应发生率为35.0%，明显高于观察组的8.33%，且对照组发生呛咳反应的强度明显高于观察组（P<0.05）；整个诱导过程中2组患者均无严重窦性心动过缓、低血压发生；呛咳后对照组患者心率（HR）、平均动脉压（MAP）水平均高于观察组（P<0.05）。可以看出采用右美托咪定0.3 μg/kg泵注10 min，且在3 s内注射10 μg/mL舒芬太尼0.3 μg/kg进行诱导，可明显降低诱导期舒芬太尼诱发的呛咳反应发生率和呛咳强度。这与右美托咪定可能通过逆转舒芬太尼所致胸壁肌肉僵硬，有效阻断由组胺等物质释放所引起的支气管收缩反应而避免呛咳的发生有关。同时因为采用的是小剂量右美托咪定泵注10 min进行诱导，避免了严重窦性心动过缓、低血压的发生。虽然呛咳后2组患者HR、MAP水平均较呛咳前升高，但是观察组较于对照组波动较小，这可能与右美托咪定的抗交感、抑制应激反应等作用有关。

综上所述，对于高原地区老年患者在全麻时应用10 min内泵注右美托咪定0.3 μg/kg，且在3 s内注射10 μg/mL舒芬太尼0.3 μg/kg进行诱导，不仅可以有效降低诱导期舒芬太尼诱发的呛咳反应发生率和强度，而且避免了严重窦性心动过缓、低血压等副作用，还减轻了呛咳前后血流动力学波动的程度，值得借鉴。

参考文献

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[2]    李凯，刘岩，朱志华，等.不同给药方法对舒芬太尼咳嗽反应的影响[J].麻醉与镇痛，2011，1（18）：84-85.

[3]    陈平，龚园，龙翔，等.舒芬太尼诱发呛咳反应的治疗进展[J].巴楚医学，2018，4（1）：120-124.

[4]    余前土，余晓娟，徐康清，等.地佐辛预防老年肺大泡患者全麻诱导期呛咳反应的效果[J].广东医学，2015，36（21）：3277-3279.

[5]    吴天良，韩英.右美托咪啶对舒芬太尼麻醉诱导呛咳的抑制作用[J].中国中西医结合外科杂志，2013，19（2）：193-194.

[6]    徐巧芳，卞清明，刘辉.右美托咪定减轻全麻诱导期芬太尼诱发呛咳反应的临床效果[J].江苏医药，2019，45（11）：1156-1158.

[7]    AGARWAL A，GAUTAM S，NATH S S，et al.Comparison of the incidence and severity of cough induced by sufentanil and fentanyl：aprospective randomized，double-blind study[J].Anaesthesia，2007，62（12）：1230-1232.

[8]    李宁，袁燕平，孙申，等.麻醉诱导前主动咳嗽对舒芬太尼诱发呛咳反应的影响[J].临床麻醉学杂志，2011，27（12）：1206-1207.

[9]   KIM J E，MIN S K，CHAE Y J，et al.Pharmacological and nonpharmacological prevention of fentanyl-induced cough：a meta-analysis[J].Journal of anesthesia，2014，28（2）：257-266.

[10]    YIN N，XIA J，CAO Y Z，et al.Effect of propofol combined with opioids on cough reflex suppression in gastroscopy：study protocol for a double-blind randomized controlled trial[J].BMJ Open，2017，7（9）：e014881.

[11]    OSHIMA T，KASUYA Y，OKUMURA Y，et al.Identification of independent risk factors for fentanyl-induced cough[J].Can J Anaesth，2006，53（8）：753-758.

（收稿日期：2023-02-13）