集束化护理措施对ICU机械通气患者呼吸机相关性肺炎的预防效果分析

叶远芳 黎燕红 徐丹丹

【摘要】  目的    探讨集束化护理措施对重症监护病房（ICU）机械通气患者呼吸机相关性肺炎（VAP）的预防效果。方法    选择2019年1—12月广东省第二中医院ICU行机械通气的患者90例，按随机数字表法分为对照组（45例）和观察组（45例）。对照组采用常规护理，观察组在常规护理基础上实施集束化护理措施，2组均持续护理14 d。比较2组VAP发生率、机械通气时间、ICU入住时间、临床肺部感染积分（CPIS）、氧合指数、血氧饱和度、舒适状况量表（GCQ）评分。结果    观察组VAP发生率为8.89%，低于对照组的26.67%（P<0.05）；观察组机械通气及ICU入住时间短于对照组，有统计学差异（P<0.05）；观察组护理14 d后CPIS评分低于对照组，氧合指数、血氧饱和度及GCQ各维度评分均高于对照组，有统计学差异（P<0.05）。结论    集束化护理措施能有效预防ICU机械通气患者VAP的发生，改善健康状况，促进病情恢复。

【关键词】  重症监护病房；机械通气；集束化护理；呼吸机相关性肺炎

中图分类号：R473.6        文献标识码：A

文章编号：1672-1721（2023）08-0124-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.08.040

呼吸机相关性肺炎（VAP）是指机械通气48 h后至拔管后48 h内出现的肺炎，是机械通气患者常见的并发症之一[1]。相关研究显示，重症监护病房（ICU）机械通气患者发生VAP的比率为8%～25%[2]。ICU患者发生VAP后，病情易反复，且VAP的耐药发生率高于一般肺炎，治疗较为困难，有效预防VAP发生在改善ICU患者预后中意义重大。集束化护理是集中一系列有循证基础的治疗、护理措施，以处理某类难治疾患，且措施中的各项元素均被证实可改善患者结局，共同实施较单项实施的序贯性、时间性更强[3]。本研究探讨了集束化护理措施预防ICU机械通气患者发生VAP的效果，报道如下。

1    资料与方法

1.1    一般资料    选择2019年1—12月广东省第二中医院ICU行机械通气的患者90例，按随机数字表法分为对照组（45例）和观察组（45例）。纳入标准：行机械通气时间>48 h；血流动力学稳定；患者自愿参与试验，并签署知情同意书。排除标准：上呼吸机前已经存在肺部感染者；合并严重肺部疾病者；存在恶性肿瘤、重要脏器严重疾患者；有语言障碍、精神问题，沟通困难者；研究期间病情恶化者；躁动不能配合研究者。对照组男24例，女21例；年龄22～89岁，平均年龄（68.24±7.85）岁；急性生理和慢性健康状况评分系统（APACHEⅡ）评分[4]27～51分，平均（38.22±4.14）分；原发疾病：心血管疾病13例，神经系统疾病10例，呼吸系统疾病16例，其他系统疾病6例；吸烟史：有20例，无25例；中心静脉置管：有12例，无33例。观察组男23例，女22例；年龄20～85岁，平均年龄（67.96±7.31）岁；APACHEⅡ评分27～55分，平均（37.84±3.79）分；原发疾病：心血管疾病15例，神经系统疾病12例，呼吸系统疾病15例，其他系统疾病3例；吸烟史：有22例，无23例；中心静脉置管：有14例，无31例。2组一般资料差异无统计学意义（P>0.05），可对比研究。

1.2    方法    对照组实施常规护理：护士固定好气管插管导管，定时检查有无气囊脱离、漏气等情况，及时排除呼吸机故障；严密观察患者病情，定期检查动脉血气，调节呼吸机参数；双通道加温加湿，及时清理呼吸机管道内积水；适时吸痰，严格无菌操作等。观察组在常规护理基础上实施集束化护理措施：（1）成立VAP防控小组。由科室4名护士组成，入组前接受统一培训，培训内容包括ICU病房管理、机械通气、VAP预防等知识，考核合格后开始实施护理。（2）制定集束化措施。小组成员查找国内外关于VAP预防的临床研究文献及相关指南，结合该院实际情况和患者需求确定最终的集束化护理方案。（3）实施集束化护理方案。①体位管理。协助患者取半卧位，床头摇高30°～45°，防止误吸；定期检查床头抬高角度，可在患者身下垫体位垫，防止下滑；每2 h翻身1次。②呼吸道管理。及时处理患者声门下分泌物，痰液黏稠且量多者可持续声门下吸引，并动态评估分泌物，做好分泌物吸引护理；及时更换管道、清洗滤网；每班护士监测气管导管套囊压力，维持在25～30 cm H2O。③口腔护理。做好口腔护理，采用带有吸引功能的牙刷边擦洗边吸引，根据患者口腔pH值选择护理液，口腔护理前气囊充气，避免气管内流入液体，3次/d。④科室建立手卫生专项管理与奖惩制度，定期培训考核科室工作人员手卫生，严格执行七步洗手法，監测手卫生消毒效果；制定VAP防控措施执行等级表，列入交班内容和科室告知，减少交叉感染。⑤营养支持。长时间行机械通气者予以肠内营养，减少使用质子泵抑制剂，避免降低胃酸杀菌效果。⑥鼓励早期开展康复锻炼。机械通气24 h后，护理人员开始对患者肩、肘、腕、膝、踝等关节进行被动活动，如屈伸、内旋、外旋、内收、外展等动作，并指导患者进行眼球转动、手指脚趾关节屈伸等训练；在康复师的合作下，增加渐进性康复训练，包括床上活动、直立坐起、坐站位转换、床旁站立等，20～30 min/次，2次/d。训练时固定好各管道，密切监测各项体征，出现异常情况需立即停止并向医师汇报。⑦自主呼吸训练。每日上午08：00～10：00，下午16：00～18：00，中断镇静用药，使RASS镇静评分维持在-1～0分；唤醒患者，指导患者进行自主呼吸训练，及缩唇呼吸、吹气球等指令性动作；每日评估患者拔管指征，一旦达到拔管指征立即撤机拔管。（4）集束化护理落实。VAP防控小组制定具体方案执行表，每项方案执行后做好记录；引入PDCA循环管理方法，护士长定期召开小组会议，公布感染监测结果，提出VAP防控过程中出现的问题，探讨整改措施，以持续提高护理质量。2组均持续护理14 d。

1.3    观察指标    （1）统计2组VAP发生率，VAP判定标准：机械通气48 h后至拔管后48 h，出现发热、脓痰或气管分泌物，涂片可见细菌；血常规提示白细胞总数>10×109/L或较原来增加25%；肺泡动脉氧分压差（PA-aO2）上升；胸片检查结果显示肺部有新的浸润病灶。（2）记录2组机械通气时间、ICU入住时间。（3）比较2组护理前、护理14 d后临床肺部感染积分（CPIS），共包含7项评价指标：体温、白细胞计数、气管分泌物、氧合情况、X线胸片、肺部浸润影和气管吸取物培养情况，每项评分0～2分，总分>6分可诊断为VAP，分数越高提示病情越严重。（4）比较2组护理前、护理14 d后氧合指数、血氧饱和度，采用血氧饱和度监测仪进行监测。（5）比较2组患者在护理期间的舒适度，以舒适状况量表（GCQ）进行评估，包括生理、心理、社会文化和环境4个维度，共30個条目，每个条目按4级（1～4分）计分，得分越高表示舒适度越高。

1.4    统计学方法    采用SPSS 20.0统计学软件分析数据，计量资料以x±s表示，行t检验，计数资料以百分比表示，行χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2    结果

2.1    2组VAP发生率对比    观察组VAP发生率为8.89%（4/45），低于对照组的26.67%（12/45），差异有统计学意义（χ2=4.865，P=0.027）。

2.2    2组机械通气、ICU入住时间对比    观察组机械通气及ICU入住时间均短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.3    2组护理前后CPIS评分对比    2组护理前CPIS评分比较，无统计学差异（P>0.05）；观察组护理14 d后CPIS评分低于对照组，有统计学差异（P<0.05），见表2。

2.4    2组护理前后氧合指数、血氧饱和度对比    2组护理前氧合指数、血氧饱和度比较，无统计学差异（P>0.05）；观察组护理14 d后均高于对照组，有统计学差异（P<0.05），见表3。

2.5    2组护理舒适度对比    观察组患者GCQ各维度评分均高于对照组，有统计学差异（P<0.05），见表4。

3    讨论

机械通气是通过建立人工气道，促进肺泡复张，保持有效氧合，从而纠正呼吸衰竭，维持呼吸功能。机械通气虽是ICU抢救与治疗呼吸衰竭患者的重要手段，但也不可避免地存在并发症发生风险[5]。ICU患者抵抗力低下，加之机械通气期间由于咳嗽反射受到抑制，呼吸道分泌物难以排出，且气道正常屏障遭到破坏，黏膜纤毛清除能力下降，细菌易进入呼吸道及肺组织，进而诱发VAP[6]。

集束化护理是以循证医学为依托，将经证实有效的护理措施整合成一套综合护理方案[7]。本研究结果显示，观察组VAP发生率、护理14 d后CPIS评分低于对照组（P<0.05），机械通气及ICU入住时间均短于对照组（P<0.05），氧合指数、血氧饱和度、GCQ各维度评分均高于对照组（P<0.05）。表明集束化护理措施应用于ICU机械通气患者中，能有效降低VAP发生率，缩短机械通气及ICU住院时间，提高患者舒适度。通过成立VAP防控小组，评估ICU机械通气患者各个护理环节可能存在的危险因素，在常规护理基础上制定出满足科室实际需求的集束化护理方案，并加强对ICU相关工作人员的考核与培训，保证集束化护理措施的可行性[8]。临床采取体位管理、呼吸道管理、口腔护理、严格手卫生专项管理与奖惩制度、加强营养支持、鼓励早期开展康复锻炼、自主呼吸训练等集束化护理措施，可提高患者机械通气安全性，有效预防VAP的发生[9]。体位是患者休息和适应医疗需要采取的一种姿势，通过合理的体位管理能够减轻患者症状，减少疲劳，对机体健康有良好的促进作用。呼吸道是呼吸器官的重要组成部分，临床加强呼吸道管理能够维持患者呼吸道通畅，促进二氧化碳从体内排出，及时清除呼吸道分泌物可降低呼吸道感染风险。口腔分泌物过多可能引起误吸造成VAP，临床通过口腔护理可以改善患者口腔环境，保持口腔的清洁和湿润，对于长期卧床的ICU机械通气患者，可有效减少病原菌繁殖，降低医院感染概率。手卫生是目前公认的最经济、有效的控制医院感染的方法，科室建立手卫生专项管理与奖惩制度可提高医务人员防感染意识及手卫生执行的依从性，从而提高手卫生合格率。营养支持在ICU机械通气患者的治疗中起着重要作用，若患者营养不良，不仅会直接影响呼吸功能，还会增加感染率、病死率。临床通过给予肠内营养改善肠黏膜屏障功能，可避免细菌和毒素移位，减少质子泵抑制剂的使用，利于胃酸分泌，从而减少胃内容物反流、误吸的发生，间接降低VPA发生率，也有利于提高患者舒适度[10]。早期康复锻炼有利于患者肌力恢复，预防肌肉萎缩与痉挛，缩短住院时间；每日唤醒自主呼吸训练能够促进患者自主呼吸功能恢复，配合早期康复锻炼，可有效改善氧合指数及血氧饱和度，缩短机械通气时间。此外，VAP质控小组采用PDCA循环管理法落实各项护理措施，要求护理人员严格遵守方案执行表执行每项措施，并定期检查、反馈和改进，可提高护理人员对预防VAP集束化护理措施的知晓率和执行率，使集束化护理质量不断提升，更好地改善ICU机械通气患者健康状况。

综上所述，在ICU机械通气患者中开展集束化护理，可有效预防VAP的发生，改善患者健康状况，促进病情康复，值得临床借鉴。

参考文献

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（收稿日期：2022-12-26）