达格列净治疗急性心肌梗死合并心力衰竭的疗效研究

杨伊萍，周瑶瑶，施林军，胡宪清

达格列净治疗急性心肌梗死合并心力衰竭的疗效研究

杨伊萍，周瑶瑶，施林军，胡宪清

浙江大学医学院附属金华医院心血管内科，浙江金华 321000

探讨联合达格列净治疗急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）合并心力衰竭患者的疗效及安全性。选取2021年5月至2022年5月于浙江大学医学院附属金华医院住院的AMI合并心力衰竭患者80例，根据随机数字表法将患者分为达格列净组和对照组，每组各40例。比较两组患者治疗前后脑钠肽（brain natriuretic peptide，BNP）水平、心脏结构和功能指标，随访6个月，观察两组患者的心血管不良事件及达格列净不良反应发生情况。治疗后，两组患者的BNP、左心室舒张末期内径（left ventricular end diastolic diameter，LVEDD）、左心室收缩末期内径（left ventricular end systolic diameter，LVESD）均显著低于本组治疗前，左室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）、左心室短轴缩短率（left ventricular fractional shortening，LVFS）均显著高于本组治疗前（<0.05）；达格列净组患者的BNP、LVEDD、LVESD均显著低于对照组，LVEF、LVFS均显著高于对照组（<0.05）。达格列净组患者的心血管事件发生率低于对照组，但两组比较差异无统计学意义（7.5%15.0%，2=1.127，=0.288）。达格列净组出现1例尿路感染，1例低血压，两组患者的不良反应发生率比较差异无统计学意义（2=2.051，=0.152）。联合达格列净治疗AMI合并心力衰竭可有效改善患者的心功能及心室重构，且相对安全，临床应用价值较高。

达格列净；急性心肌梗死；心力衰竭；心功能；脑钠肽

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是心血管内科常见的急危重症之一。心力衰竭是AMI常见的并发症和死亡原因，研究显示AMI后心力衰竭的发生率和死亡率可高达32.4%和21.6%[1]。尽管冠状动脉再灌注及药物治疗可降低AMI合并心力衰竭患者的死亡率和再住院率，但心肌坏死后心室重塑仍不可逆转地进展，因此如何有效改善及逆转AMI合并心力衰竭患者心室重塑及心功能是目前研究的热点和难点。达格列净是一种新型的口服钠–葡萄糖共转运蛋白2抑制剂，因具有明显的心血管保护作用，其越来越多地用于心力衰竭患者的治疗。但在AMI合并心力衰竭的患者中，达格列净是否同样具有心肌保护作用的研究较少，因此本研究通过在常规治疗的基础上联合达格列净，以观察达格列净对AMI合并心力衰竭患者的疗效和安全性。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选取2021年5月至2022年5月于浙江大学医学院附属金华医院住院的AMI合并心力衰竭患者80例。其中男48例，女32例；年龄42～88（69.1±13.6）岁；ST段抬高心肌梗死（ST segment elevation myocardial infarction，STEMI）54例，非ST段抬高心肌梗死（non-ST segment elevation myocardial infarction，NSTEMI）26例。纳入标准：①符合《急性冠脉综合征急诊快速诊治指南（2019）》[2]中的STEMI或NSTEMI诊断标准；②符合《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》[3]中射血分数下降的心力衰竭诊断标准；③未参与其他药物或医疗装置的临床实验。排除标准：①合并1型及其他特殊类型糖尿病或糖尿病酮症酸中毒等急性糖尿病并发症；②肝肾功能严重不全；③心源性休克、心肌梗死机械并发症、急性心力衰竭发作期、冠状动脉病变严重无法血运重建者；④对达格列净过敏；⑤患恶性肿瘤、免疫系统、神经系统、消化系统或泌尿生殖系统严重疾病者；⑥妊娠期女性。根据随机数字表法将患者分为达格列净组和对照组，每组各40例，两组患者的性别、年龄等一般资料比较，差异均无统计学意义（>0.05），见表1。本研究经浙江大学医学院附属金华医院伦理委员会审批同意（伦理审批号：2021-69），所有患者均签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 两组患者根据病情行经皮冠状动脉介入治疗和常规药物治疗。常规药物治疗包括阿司匹林、氯吡格雷/替格瑞洛、他汀类药物、血管紧张素转化酶抑制剂（angiotensin converting enzyme inhibitor，ACEI）/血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（angiotensinⅡ receptor blocker，ARB）/血管紧张素受体–脑啡肽酶抑制剂（angiotensin receptor-enkephalinase inhibitor，ARNI）、β受体阻滞剂、利尿剂，必要时加用硝酸酯类药物。达格列净组患者在常规治疗的基础上给予达格列净（批准文号：国药准字HJ20170119，生产单位：AstraZeneca Pharmaceuticals LP，规格：10mg）10mg，口服，每日一次。两组患者的疗程均为6个月。

表1 两组患者的临床资料比较

1.2.2 观察指标 ①冠状动脉造影结果及治疗情况：记录两组患者的冠状动脉造影结果、植入支架及治疗用药情况。②脑钠肽（brain natriuretic peptide，BNP）测定：于治疗前、治疗6个月后采集患者空腹外周静脉血，采用纯态氧介导化学发光法测定BNP，试剂盒购自德国罗氏公司，具体操作按照试剂盒说明书进行。③心脏结构和功能指标：患者治疗前及治疗后6个月分别进行心脏超声检查，采用荷兰飞利浦公司IE-33心脏超声仪，检测患者左心室舒张末期内径（left ventricular end diastolic diameter，LVEDD）、左心室收缩末期内径（left ventricular end systolic diameter，LVESD），测定左室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）及左心室短轴缩短率（left ventricular fractional shortening，LVFS）。④心血管不良事件：治疗后定期门诊或电话随访，每月1次，随访6个月。记录随访期间心血管不良事件发生情况。心血管不良事件包括：心血管原因导致的死亡、心力衰竭、恶性心律失常、再次心肌梗死或心绞痛。⑤用药期间的不良反应：治疗后随访6个月，监测血压、血糖、尿常规、肝肾功能，观察有无低血糖、低血容量、泌尿系感染、生殖器真菌感染、恶心腹痛等消化道反应、过敏反应、肝肾功能异常等。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者的冠状动脉造影结果及治疗比较

两组患者的冠状动脉多支病变、治疗方案、心血管用药情况比较，差异均无统计学意义（>0.05），见表2。两组患者均使用双联抗血小板及他汀类药物治疗。

2.2 两组患者治疗前后的BNP比较

治疗前，两组患者的BNP比较差异无统计学意义（>0.05）；治疗后，两组患者的BNP均显著低于本组治疗前（<0.05），达格列净组患者的BNP显著低于对照组（<0.05），见表3。

2.3 两组患者治疗前后的心脏结构和功能指标比较

治疗前，两组患者的LVEDD、LVESD、LVEF及LVFS比较差异均无统计学意义（>0.05）；治疗后，两组患者的LVEDD、LVESD显著低于本组治疗前，LVEF、LVFS显著高于本组治疗前（<0.05）；达格列净组患者的LVEDD、LVESD均显著低于对照组，LVEF、LVFS均显著高于对照组（<0.05），见表4。

2.4 两组患者的心血管事件发生情况比较

6个月内达格列净组因心力衰竭住院2例，因心力衰竭症状加重需要调整药物剂量1例；对照组因心力衰竭住院3例，因心力衰竭症状加重需要调整药物剂量3例。达格列净组患者的心血管事件发生率低于对照组，但两组比较差异无统计学意义（7.5%15.0%，2=1.127，=0.288）。

表2 两组患者的造影结果及治疗比较[n（%）]

注：PCI为经皮冠状动脉介入治疗；PTCA为经皮冠状动脉腔内血管成形术

表3 两组患者治疗前后的BNP比较（，pg/ml）

表4 两组患者治疗前后的心脏结构和功能指标比较（）

组别LVEF（%）LVFS（%） 治疗前治疗后tP治疗前治疗后tP 对照组（n=40）35.73±5.1245.05±5.48–13.442<0.00117.72±1.9223.03±3.32–10.936<0.001 达格列净组（n=40）36.50±5.0148.03±5.42–15.363<0.00118.67±2.5924.83±3.86–11.215<0.001 t1.1302.4391.8892.234 P0.2620.0170.0630.028

2.5 两组患者的不良反应发生情况比较

达格列净组尿路感染1例，抗感染治疗后好转；低血压1例，利尿剂减量后好转。无低血糖、生殖器真菌感染、恶心呕吐、过敏反应、肝肾功能异常病例出现。两组患者的不良反应发生率比较差异无统计学意义（2=2.051，=0.152）。

3 讨论

AMI合并心力衰竭患者的死亡率高，预后差。研究显示AMI一旦出现心力衰竭症状和体征，5年死亡率明显高于未发生心力衰竭患者（36.3%10.1%）[4]。AMI后心力衰竭的病理机制较为复杂，如何有效治疗AMI、改善AMI合并心力衰竭患者的心功能、进而降低死亡率仍然是我国主要的公共卫生问题。

达格列净作为一种新型治疗心力衰竭的药物，具有明显的心脏保护作用，且不增加非糖尿病患者的低血糖风险[5]。目前其在AMI合并心力衰竭方面的研究相对较少，主要集中在动物实验或合并糖尿病的AMI患者中[6]。基础研究发现，达格列净干预AMI小鼠后超氧化物歧化酶浓度上升，丙二醛浓度明显下降，N末端脑钠肽前体降低，心功能提高，提示达格列净可改善AMI导致的氧化应激，增强心肌保护作用，干预早期心室重构的发生发展[7]。临床研究发现达格列净治疗2型糖尿病合并AMI患者12周后，达格列净组患者的N末端脑钠肽前体水平及LVEDD、LVESD较对照组下降，LVEF较对照组升高，提示达格列净可在一定程度上改善2型糖尿病合并AMI患者的心功能[8]。

本研究发现，治疗后达格列净组患者的BNP、LVEDD和LVESD显著低于对照组，LVEF和LVFS显著高于对照组，提示在常规药物治疗的基础上联合达格列净有助于改善AMI合并心力衰竭患者的心功能及心室重构进展。究其原因，①降低心脏负荷：达格列净可通过促进体内钠、糖排泄，渗透性利尿，降低血压，进一步降低心脏前后负荷，增加心排血量[9]；②改善心内膜下血流及心室重构：抑制心肌巨噬细胞浸润，减轻冠状动脉僵硬度，激活一氧化氮–环磷酸鸟苷–蛋白激酶G通路等改善心内膜下血流，进而减轻左心室重构及纤维化[10]；③降低氧化应激和炎症反应：达格列净通过缓和氧化应激状态，抑制炎症因子和心肌纤维化进程，发挥心脏保护作用[11-12]；④改善心肌能量代谢：达格列净可抑制心肌氢钠交换，增加细胞内钙离子水平，进而改善心肌能量代谢[13]。

DAPA-HF研究提示在LVEF<40%、心功能分级Ⅱ～Ⅳ级的心力衰竭患者中，达格列净可降低主要心血管终点事件的发生率，其中心力衰竭恶化相对风险降低约30%，心血管死亡风险降低18%[14]。本研究提示达格列净组患者随访6个月的心血管不良事件发生率低于对照组，但差异无统计学意义。可能与样本量较少、随访时间相对较短有关。

既往研究提示达格列净具有良好的安全性和耐受性[15]。达格列净泌尿道感染总发生率与安慰剂相当，且绝大多数为轻中度，极少导致停药。达格列净研究中出现低血压仅0.4%，脱水<0.1%。低血压及血容量不足导致严重不良事件罕见且与安慰剂相当[5]。本研究期间均对患者进行健康教育，建议患者适当饮水，注意个人卫生，如有不适及时就诊。研究结果提示达格列净组1例尿路感染，经抗感染治疗后好转，1例低血压，利尿剂减量后好转，均未导致停药。未见低血糖、生殖器真菌感染、恶心呕吐及其他不良反应发生，两组患者的不良反应发生率比较无显著差异，提示联合达格列净治疗安全性高。

综上所述，联合达格列净治疗AMI合并心力衰竭能有效降低BNP水平，提高LVEF，改善心室重塑和心功能，且安全性较高，具有较好的临床应用价值。

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Curative effect of dapagliflozin on acute myocardial infarction complicated with heart failure

Department of Vasculocardiology, Affiliated Jinhua Hospital, Zhejiang University School of Medicine, Jinhua 321000, Zhejiang, China

To investigate the efficacy and safety of dapagliflozin in the treatment of acute myocardial infarction (AMI) complicated patients with heart failure.A total of 80 patients with AMI complicated with heart failure admitted to Affiliated Jinhua Hospital, Zhejiang University School of Medicine from May 2021 to May 2022 were selected and divided into dapagliflozin group and control group according to random number table method, with 40 patients in each group. Brain natriuretic peptide (BNP) level, cardiac structure and function indexes were compared between the two groups before and after treatment. After 6 months of follow-up, the incidence of cardiovascular adverse events and adverse reactions of dapagliflozin in the two groups were observed.After treatment, BNP, left ventricular end diastolic diameter (LVEDD) and left ventricular end systolic diameter (LVESD) in two groups were significantly lower than before treatment, while left ventricular ejection fraction (LVEF) and left ventricular fractional shortening (LVFS) were significantly higher than before treatment (<0.05). BNP, LVEDD and LVESD in dapagliflozin group were significantly lower than those in control group, while LVEF and LVFS were significantly higher than those in control group (<0.05). The incidence of cardiovascular adverse events in dapagliflozin group was lower than that in control group, but there was no significant difference between the two groups (7.5%15.0%,2=1.127,=0.288). There was one case of urinary tract infection and one case of hypotension in dapagliflozin group. There was no significant difference in the incidence of adverse reactions between the two groups (>0.05).Combined with dapagliflozin in treatment of AMI complicated with heart failure can effectively improve the cardiac function of patients and is relatively safe, with good clinical application value.

Dapagliflozin; Acute myocardial infarction; Heart failure; Cardiac function; Brain natriuretic peptide

R543.3

A

10.3969/j.issn.1673-9701.2023.25.023

浙江省医药卫生科技计划项目（2021KY1179）；金华市科技计划项目（2022-3-098）

杨伊萍，电子信箱：2632056372@qq.com

（2022–12–03）

（2023–08–25）