扫描式葡萄糖监测技术在儿童糖尿病中的研究进展

郭璐璐，刘春妍，阚颖，苏喆

扫描式葡萄糖监测技术在儿童糖尿病中的研究进展

郭璐璐，刘春妍，阚颖，苏喆

深圳市儿童医院内分泌科，广东深圳 518034

扫描式葡萄糖监测技术作为一种新的葡萄糖监测手段，目前正逐步替代自我血糖监测而应用于儿童糖尿病的血糖管理。本文对扫描式葡萄糖监测技术的发展和应用现状及其在儿童糖尿病中的应用特点和监测效果的最新研究进展进行综述，旨在为我国儿童糖尿病的血糖管理及临床决策实施提供理论依据。

扫描式葡萄糖监测；儿童；糖尿病

我国儿童糖尿病的年发病率增幅约为世界平均水平的3倍，且呈逐渐低龄化等特点[1]。糖尿病儿童血糖控制的技术水平虽有所提升，但仍未达到理想水平，加强糖尿病儿童的血糖管理尤为重要[2]。在儿童血糖管理中，扫描式葡萄糖监测（flash glucose monitoring，FGM）的使用较为方便，可减少自我血糖监测（self-monitoring of blood glucose，SMBG）给儿童带来的痛苦，但仍尚未广泛应用于糖尿病儿童中[3]。近年来，随着儿童糖尿病患病率的不断增加，国内使用FGM的儿童也逐年增加，但仍缺乏足够的使用依据[2]。本文综述FGM在国内外儿童糖尿病中的研究进展，旨在为糖尿病儿童的血糖管理及临床决策提供指导。

1 FGM的发展及应用现状

FGM技术是利用传感器监测患者皮下组织间液的葡萄糖浓度[3]。目前广泛使用的FGM系统是瞬感扫描式葡萄糖监测系统（free-style libre flash glucose monitoring system，FSL-FGM），第1代（FSL1）于2014年获批，2016年获准用于专业用途，2017年推出个人版，并于2019年推出第2代（FSL2）[4-5]。FSL-FGM由植入皮下的传感器及触屏阅读器或含有librelink应用程序的智能手机两部分组成，当手持阅读器或手机靠近传感器时可获取当前及历史的葡萄糖监测数据[5]。目前，FGM主要应用于医疗机构及出院随访患者的血糖管理[6-7]。在成人中，FGM除用于糖尿病患者的血糖管理外，还可用于血液透析、肝硬化、超重、肥胖、肝移植术后、肾移植术后、重症胰腺炎等患者中[8-13]。在儿童中，FGM主要用于1型糖尿病，对超重及肥胖儿童也有所涉及，但在2型糖尿病中的使用则较少。

2 FGM在儿童糖尿病中的应用现状

2.1 FGM应用的准确性研究

2.1.1 FGM与SMBG的比较 国内外研究发现，FGM监测的血糖值总体高于SMBG，其准确性随血糖的升高而提高，血糖稳定时其准确率最高，血糖突然下降时其准确率显著下降，在排除其他混杂因素后，两者的匹配度仍较高，基本不影响临床决策[14-16]。FGM亦受佩戴天数的影响。胡可嫣等[14]研究发现，佩戴首日准确性最低，前期波动较大，后渐趋于稳定。Szadkowska等[15]研究发现，白天较夜间、餐后2～3h较餐前、长时间体力活动较日常活动等，FGM的准确性均有不同程度的下降，推测可能与白天、餐后及长时间活动等导致血糖波动较大及机体脱水有关。Nagl等[16]研究发现，FGM的准确性在夜间显著下降，尤其在夜间低血糖时最差，这可能由睡眠时传感器受压导致。综上，FGM的准确性在高血糖及血糖稳定时尚可，血糖急剧变化时准确性稍差，因此当血糖迅速下降或无法确定血糖倾向时，可测量指尖血糖进行比较。

2.1.2 FGM与静脉血浆葡萄糖比较 FGM与静脉血浆葡萄糖（plasma glucose，PG）监测结果呈现良好的一致性，但葡萄糖浓度及血糖变异性均影响其准确性。Cao等[17]研究发现，FGM的准确性在PG高于10mmol/L时最佳，PG在4～10mmol/L次之，低于4mmol/L时最差，血糖降低时FGM的准确性高于PG，血糖升高时FGM的准确性低于PG，推测这可能是由于葡萄糖由毛细血管向组织间液的生理性扩散及电化学感受器延迟导致血糖发生变化时出现滞后现象。Alva等[18]研究发现，FSL2在儿童中滞后约（2.1±5.0）min，且FSL2较FSL1的滞后时间明显缩短。身体成分也会影响FGM的准确性。研究发现，FGM在超重或肥胖儿童中的准确性显著低于PG，而在消瘦糖尿病儿童中的准确性则高于PG[19-20]。这可能和皮下脂肪的差异可改变葡萄糖的扩散或利用率有关。FGM值被低估可能会延迟诊断或治疗，因此在糖尿病伴肥胖儿童中的应用需谨慎。上述研究对临床决策具有很强的指导意义，可减轻患儿因准确性差异所引起的焦虑情绪。虽准确性存在差异，但总体准确性尚可，尤其是对于血糖相对稳定或总体血糖偏高的患儿。但该系统在低血糖及其临界值的准确性仍存在疑问，因此不建议将其用于频繁低血糖的患儿。

2.2 FGM应用的有效性研究

2.2.1 FGM的使用对儿童血糖控制的影响 目前普遍认为FGM是安全有效的，其有助于儿童的血糖控制并可显著降低严重不良事件的发生。Laptev等[21]研究发现，FGM可降低糖化血红蛋白（glycosylated hemoglobin，HbA1c）水平，降低糖尿病酮症酸中毒（diabetic ketoacidosis，DKA）和严重低血糖症（severe hypoglycemia，SH）的发作频率和严重程度。应用的时机也会影响儿童的血糖控制。Franceschi等[22]对确诊1个月内与确诊1年后开始应用FGM的患儿进行比较，结果发现早期使用FGM患儿的HbA1c更低，蜜月期持续时间更长，每日胰岛素总剂量无增加，且未出现DKA或SH复发事件。因此，越早应用FGM，患儿受益的可能性越大。HbA1c水平的高低也会影响FGM的使用效果。FGM可显著降低基线较高患儿的HbA1c水平，减少高于目标范围时间（time above range，TAR）。Mohamed等[23]研究发现，HbA1c>10%与HbA1c≤10%的FGM组患儿比较，前者在18个月后HbA1c的下降更显著，而在SMBG组中两者HbA1c水平的下降则无明显差异。因此血糖控制不佳的患儿可能会获益更大。但Rose等[24]研究认为，血糖控制较差的高危青少年在使用FGM时，其HbA1c水平未见明显改善，提示仅靠FGM可能不足以改善复杂人群的血糖控制。针对此类患儿可能需要多学科提供持续的高水平教育和支持，并继续寻找可能的技术和心理社会相结合的策略来帮助这一群体。

2.2.2 FGM使用的强度对儿童血糖的影响 设备使用的强度似乎对儿童的血糖控制也有很大影响。国外一项儿童大型横断面调查结果显示，FGM的扫描频率与目标范围时间（time in range，TIR）成正比，与TAR和HbA1c成反比[25]。张力引等[26]也得出类似结论，扫描≥14次/d较<14次/d的患儿的HbA1c水平更低，TIR更高。Urakami等[27]研究指出，虽然高扫描率有助于更好地控制儿童血糖，但频繁扫描并不能降低低血糖的发生率，推测这可能与FGM无低血糖警报、无法预警低血糖有关。虽然高扫描率对患儿更有利，但扫描也应适度。Leiva-Gea等[28]研究发现，HbA1c水平在较低扫描率时较高，并随着扫描率增加至15～20次/d而下降，之后随扫描次数增加而升高，HbA1c的变化与每日扫描次数呈U型关系。扫描频率过高对代谢控制可产生不利影响，这可能与过度扫描显示无效的依从性有关。

2.3 FGM应用的安全性研究

FGM在儿童中的应用安全性总体尚可，不良反应相对较轻或较少。多项研究均未报告皮肤相关不良事件，传感器有效植入时间接近使用寿命，在儿童甚至婴幼儿中的稳定性及耐受性均较好，基本不影响日常活动[17,29-30]。但上述研究的时间较短且病例数较少，暂不能排除长期佩戴是否有不良反应的发生。国内外同期研究报道FGM相关不良体验，如传感器脱落丢失、故障、疼痛，皮肤问题等[14,31-32]。部分患儿长期佩戴仪器可能存在轻微的不良反应，但大多可耐受。Marsters等[33]对糖尿病患儿进行为期6个月的随访，超半数患儿出现FGM相关不良反应，报告最多的有皮肤红斑、瘙痒等，82%的患儿存在过早的传感器丢失，主要由粘连丢失、传感器故障或损坏、意外取出等导致，而皮肤问题仅占早期丢失的3%，且大多均为轻度，基本不影响继续使用。因此FGM在儿童中的总体耐受性尚可，皮肤反应较轻微，但传感器脱落常不可避免，可能与传感器粘连度不佳有关。儿童肢体较细、活动度较大、出汗较多、外力撞击等也会影响传感器粘连度，因此在儿童中使用时可能需要对传感器做进一步的固定。

2.4 FGM应用的可接受性研究

大多数儿童对FGM的满意度较高，其无需校准、操作简单、佩戴方便舒适、血糖检测便利，对儿童较为友好。Al等[34]对使用FGM至少6个月的糖尿病青少年进行调查，大多数患儿认为FGM易于佩戴、疼痛较小、舒适度高、体积小、更私密，无皮肤不适且不影响日常活动，用户接受度非常高。但Messaaoui等[35]研究发现，病程长，HbA1c水平较高，FGM不良事件发生率高、使用率低、依从性较差的儿童青少年可能对FGM的接受程度更低。综上，与SMBG相比，FGM对儿童而言，其佩戴更舒适、容易，血糖检测更简单、私密，大部分儿童对FGM的接受性较好，但不良反应发生率高、依从性相对较差患儿的接受度可能偏低。另外，家庭经济状况、设备的利用率及准确性差异等可能也会影响儿童的使用率[14,31]。

3 FGM在儿童糖尿病患者中的应用效果

3.1 FGM对糖尿病儿童的影响

FGM可增强糖尿病儿童战胜疾病的信心，改善患儿负性心理状态及疾病相关负性认知，提高幸福感。Al等[36]对使用FGM 12周的糖尿病患儿进行调查，结果提示患儿的疾病挫败感、管理窘迫、低血糖困扰、负面社会认知、进食困扰等负性状态均有所改善。FGM还可减少血糖监测负担，提高专注力，改善儿童情绪及睡眠等[37]。负性认知和负性状态的改善可促进儿童行为的改变，提高其自我管理水平和依从性，增强独立性。Al等[38]研究显示，使用FGM 12周后患儿自我管理水平显著提高，包括自我血糖监测频率增加、药物使用依从性提高、饮食控制显著改善、体育锻炼增加、健康促进行为改善等。但FGM对患儿生活质量的改善有限。Boucher等[39]观察发现，使用FGM 6个月后高危青少年的生活质量未见明显提高。综上，患儿生活质量的提高可能需要综合考虑心理、社会、家庭等多种因素，仅靠设备的影响是有限的。

3.2 FGM对照顾者的影响

不仅儿童的改变是积极的，照顾者对FGM的看法也持乐观态度。Boucher等[40]对使用FGM的患儿父母进行访谈，他们认为FGM可改善父母的情绪，减少父母与患儿之间因糖尿病产生的冲突和焦虑，使他们更易检查患儿的血糖并协助医生临床决策。上述研究时间虽相对较短，但长期使用对患儿及照顾者也是有利的。Charleer等[32]对糖尿病患儿进行长达2年的随访，记录FGM开始后患儿的生活质量、急性糖尿病并发症的发生及旷课情况，结果发现1年后患儿的生活质量满意度显著提高，2年后略有下降但仍显著高于使用前，因低血糖和DKA入院的人数无明显差异，但儿童的缺课天数及父母照顾儿童的休假天数均呈显著下降趋势。总体来说，FGM对儿童及照顾者的影响大多是有利的，可改善儿童青少年的负性情绪及认知，提高自我管理水平，缓和家庭矛盾，但长期佩戴对急慢性并发症的影响仍待探究。上述研究均来自于国外学者，国内关于FGM对糖尿病儿童及照顾者相关生活质量的研究相对较少，尚缺乏长期应用等相关利弊依据，因此有待进一步探究。

4 小结与展望

综上所述，FGM可减少儿童青少年的血糖监测负担，改善血糖控制，促进自我管理，在儿童中接受度普遍较高，从而指导临床决策。目前，国外关于FGM在儿童中的相关准确性、有效性、安全性及可接受性等应用研究均已陆续开展，对患儿长期生活质量的管理等队列研究也有一定的探究，且大都对FGM的使用持积极态度，并被国际儿童青少年糖尿病协会推荐使用[41]。国内学者在国外相关研究的基础上也开展了类似研究，但主要集中在准确性、安全性、有效性及使用满意度等方面，研究病例数偏少，观察时间较短且多为横断面研究，缺少基于FGM的队列研究，对长期应用的利弊缺乏足够的循证依据。因此，未来国内需要更多的数据来阐述FGM对儿童长期血糖管理的应用效果，不仅包括相关的量性研究，还需对患儿的自我管理、生活质量的影响等质性研究做进一步探究。

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（2022–11–17）

（2023–08–15）

R587

A

10.3969/j.issn.1673-9701.2023.25.035

深圳市科技计划项目（KCXFZ20201221173400002）

郭璐璐，电子信箱：490952323@qq.com