天津市体检人群甲状腺结节检出率及其与代谢综合征关系的横断面研究*

赵雪松,王德强,侯隽,郭腾蛟,马志欣,张强(.天津市武清区第二人民医院检验科,天津 30725;2.天津市第三中心医院分院检验科,天津300250;3.天津市老年医学研究所,天津300250)

甲状腺结节(thyroid nodules,TNs)是甲状腺细胞在局部异常生长引起的散在病变,在放射学上与周围甲状腺实质不同,包括实性、海绵状、囊性和混合结节[1]。TNs是临床常见的甲状腺疾病,近三十年来发病率越来越高,超声检出率为19%～68%[2]。其中恶性甲状腺癌占比约为5%～10%[3],是世界最常见的内分泌恶性肿瘤之一。TNs高患病率意味着更高的甲状腺癌患病风险。因此,分析TNs患病情况及相关危险因素,对高危人群早发现、早干预,在甲状腺疾病防治中至关重要。

近年来,以一组代谢性风险因素(如腹型肥胖、高血压、高血糖及血脂异常)为主要特征的代谢综合征(metabolic syndrome,MetS)发病率呈指数级增长[4]。既往研究显示,肥胖、胰岛素抵抗、糖代谢异常等代谢危险因素与甲状腺功能和形态改变相关,可能参与TNs发病机制,并已成为治疗干预目标[5]。但是MetS和TNs间的整体关系尚存争议,这种关系是否受到性别或年龄等人口学特征的影响仍未阐明[6-7]。此外,尚缺乏对甲状腺高危结节相关危险因素的横断面研究。本研究基于体检人群调查天津地区甲状腺结节患病情况,评估MetS与TNs间的潜在联系,进一步根据结节超声风险性进行分层分析,以期为甲状腺疾病防治提供依据。

1 材料与方法

1.1研究对象 连续纳入2019年1月1日至2020年12月31日在天津市武清区第二人民医院健康管理中心参加体检的全部人群作为研究对象(图1)。纳入标准:(1)年龄20岁以上;(2)甲状腺功能正常;(3)接受甲状腺彩色多普勒超声检查。排除标准:(1)基线资料不完整者。(2)甲状腺功能异常性疾病史,甲状腺手术史,颈部放射治疗史,正在接受甲状腺激素或抗甲状腺药物治疗者。本研究经科技部国家重点研发计划课题组老年病相关生化诊断试剂量值溯源及质量评价研究课题组伦理审查组委会审核批准(批准文号:2012001)。

图1 体检人群甲状腺结节筛查流程

1.2病史采集及体格检查 收集性别、年龄、既往病史等信息。测量身高、体重、腰围。根据身高和体重计算身体质量指数(BMI),BMI(kg/m2)=体重(kg)/身高(m)2。BMI<18.5 kg/m2定义为消瘦,18.5≤BMI<24 kg/m2为正常,24≤BMI<28 kg/m2为超重,BMI≥28 kg/m2定义为肥胖[8]。收缩压和舒张压采用电子血压计(欧姆龙HEM-8711)测量3次,取平均值,每次间隔1 min。

1.3实验室检查 所有研究对象均禁食8～12 h,次日清晨空腹采集静脉血5 mL,2 000×g离心10 min,分离血清。采用LABOSPECT 008 AS全自动生化分析仪(日立公司)检测空腹血糖(FPG)、总胆固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、尿酸(UA),所有生化试剂购自天津中成佳益生物公司。

1.4MetS诊断标准 依据《中国2型糖尿病防治指南(2013年版)》[9],由临床工作 3年以上内科医师进行MetS诊断。符合以下3项或更多项,即可诊断:(1)腹型肥胖:男性腰围≥90 cm,女性腰围≥85 cm;(2)高血糖:FPG≥6.1 mmol/L,或糖负荷后2 h血糖≥7.8 mmol/L,和(或)已确诊为糖尿病并接受治疗者;(3)高血压:血压≥130/85 mmHg,和(或)已确诊为高血压并接受治疗者;(4)TG≥1.70 mmol/L;(5)HDL-C<1.04 mmol/L。

1.5超声检查 由2名专职超声医师进行超声检查。(1)甲状腺超声检查,被检者取仰卧位,颈部完全暴露,采用彩色多普勒超声检测系统(迈瑞 Resona 7)对甲状腺进行多切面扫查。依据TI-RADS标准对甲状腺结节分类[10]:Ⅰ级为正常甲状腺、无结节,Ⅱ级为良性结节,Ⅲ级为可能良性结节(不含恶性征象),Ⅳ级为可疑恶性结节(1项恶性征象为Ⅳa级, 2 项恶性征象为Ⅳb级,3至4 项恶性征象为Ⅳc级),Ⅴ级为恶性结节( 5 项恶性征象)。超声恶性征象为实性、低或极低回声、纵横比>1、微分叶或不规则边缘、微钙化。其中Ⅳ～Ⅴ级为超声高危结节,Ⅱ～Ⅲ级为非高危结节。同一患者多发结节时,取 TI-RADS 分类最高者纳入统计。(2)腹部超声检查,受检者取平卧位,腹部充分暴露,采用彩色多普勒超声检测系统(迈瑞 Resona 7)观察肝脏脂肪变性程度。脂肪肝诊断标准依据《非酒精性脂肪性肝病诊疗指南(2010年修订版)》[11]。

2 结果

2.1体检人群甲状腺结节患病情况 总计12 359例体检人群纳入本研究,其中男性6 098例(49.3%),女性6 261例(50.7%),年龄21～87(43.7±12.4)岁。TNs总患病率46.8%,女性(48.6%)明显高于男性(44.9%)(χ2=17.01,P<0.001)。按年龄分层,21～30岁、31～40岁、41～50岁、51～60岁、61～87岁总患病率分别为33.4%、37.1%、49.9%、56.6%、68.9%(χ2=603.102,P<0.001),男性患病率为26.2%、31.5%、44.4%、55.6%、68.7%(χ2=442.177,P<0.001),女性患病率为37.3%、41.3%、55.3%、58.4%、69.2%(χ2=242.566,P<0.001),TNs患病率随年龄增加呈上升趋势(P<0.001)。在21～30岁、31～40岁、41～50岁组,女性患病率明显高于男性(P<0.001);51～60岁、61～87岁组,男性和女性患病率差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2不同TI-RADS分类甲状腺结节患病情况 5 781例TNs患者中,非高危结节5 472例(94.7%),其中TI-RADS Ⅱ级结节3 839例(66.4%),Ⅲ级结节1 633例(28.2%);高危结节309例(5.3%),其中TI-RADS Ⅳa级结节268例(4.6%),Ⅳb级结节34例(0.6%),Ⅳc级5例(0.09%),Ⅴ级结节2例(0.03%)。

2.3基线资料比较 见表1。结节组性别、年龄、BMI、FPG、高血压、血脂异常、高尿酸血症、脂肪肝与无结节组比较,差异均有统计学意义(P<0.05)。

表1 是否检出甲状腺结节者临床特征的比较(n=12 359)

2.4MetS的比较 结节组MetS患者共1 613例(27.9%),明显高于无结节组(1 396例,21.2%),差异有统计学意义(P<0.001)。见表1。

2.5MetS与甲状腺结节Logistic回归分析 多因素Logistic回归分析显示,性别、年龄、MetS是TNs发生的独立风险因素;根据性别分层分析,结果显示年龄和MetS仍与女性TNs患病率独立相关,而在男性中MetS并未增加TNs患病风险,见表2。

表2 TNs潜在风险因素的Logistic回归分析

进一步对不同超声分类TNs进行分层分析显示,高血糖和高血压患者在女性高危结节组显示出比非高危结节组更高的TNs患病风险,腹型肥胖和TG增高患者仅增加了非高危结节的患病风险,而HDL-C减低患者并未增加TNs患病风险,见表3。

表3 女性MetS组成成分与不同超声分类TNs的Logistic回归分析

3 讨论

近年来,随着高分辨率超声应用和健康体检普及,甲状腺结节检出率呈上升趋势。本横断面研究显示在天津市体检人群中TNs患病率为46.8%,其中高危结节309例(5.3%),这与其他地区流行病学调查报道的TNs恶性率5%～10%相一致[3]。性别和年龄已证实是TNs发生的2个关键因素[12-14]。与既往研究结果相似[13-14],本研究女性TNs患病率(48.6%)明显高于男性(44.9%),特别是在21～50岁人群中。但在50岁以上人群中性别特异性逐渐消失,男、女性TNs患病率并未显示差异有统计学意义(P>0.05)。育龄女性结节的高发病率可能与妊娠期、哺乳期及月经期雌激素水平波动有关,雌激素可促进甲状腺细胞生长,进而促进TNs发生[15]。绝经期女性雌激素逐渐降低,这可能是本研究50岁以上男、女性结节发病率趋于一致的潜在原因。此外,本研究发现TNs患病率随年龄增长而增长。这可能与衰老引起的甲状腺功能下降有关,随年龄增长,甲状腺组织发生纤维化、细胞浸润和滤泡变化,最终导致结节形成[16]。

MetS是一组以腹型肥胖、高血压、高血糖及血脂异常等代谢性风险因素为主要特征的临床疾病。既往研究证实患有更多代谢性风险因素人群更易检出TNs,特别是糖代谢异常无法有效控制的患者,结节风险更高[6]。胰岛素抵抗是MetS病理生理发展过程的核心环节,可通过胰岛素/胰岛素样生长因子轴直接激活增殖途径,调控甲状腺基因表达,刺激甲状腺滤泡细胞增殖分化[17]。因此,MetS发生胰岛素抵抗后的代偿性高胰岛素血症可能是TNs发病率增高的原因之一。本研究显示,高龄、女性性别、MetS是影响TNs发生的独立危险因素。其中TNs与MetS间的关系存在明显性别特异性,在女性中MetS仍与TNs患病率独立相关,而在男性中并未发现二者的潜在联系。一种合理解释是睾酮激素可能有助于保护男性免受代谢性疾病的不利影响[5]。MetS组成成分如腹型肥胖、高血糖、高血压和高TC血症同样增加了女性TNs患病风险。但是,HDL-C并未显示出与TNs相关,这一发现与Dong等[3]结论一致,而与Shin等[6]结论不一致。考虑到本研究HDL-C降低的女性患者数量较少,未来仍需进一步探讨二者的潜在联系。此外,本研究发现在女性中高血糖和高血压明显增加了高危结节患病风险,而腹型肥胖、TG增高、HDL-C降低则并未增加甲状腺高危结节患病风险。有研究表明糖代谢异常与甲状腺癌关系密切,高血糖、氧化应激、内皮功能紊乱和晚期糖化终产物都可能参与肿瘤形成的病理生理过程[6]。因此,更好地控制代谢性疾病特别是高血糖和高血压应该成为女性防治甲状腺疾病的重点目标之一。

本研究仍存在一定局限性。首先,这是一项回顾性横断面研究,不能证实代谢性疾病与TNs生长发展的因果关系,未来的前瞻性队列研究将十分必要。其次,本研究为单中心研究,结果的普适性仍需将样本来源扩大至不同地区和不同人群进一步验证。

天津地区体检人群甲状腺结节患病率较高,性别、年龄、MetS是其发生的独立危险因素。此外,高血糖和高血压等代谢性因素进一步增加了女性甲状腺高危结节的患病风险。临床工作中,应重点针对女性、高龄、代谢异常等高危人群开展甲状腺结节定期筛查、早期干预,防治甲状腺疾病。