多发性骨髓瘤患者凝血指标水平的变化及意义*

夏艳艳,陈菲,朱宏,夏茂(南京大学医学院附属鼓楼医院检验科,南京 210008)

多发性骨髓瘤(muItiple myeloma,MM)的特征是异常增生的骨髓浆细胞合并轻链或单克隆免疫球蛋白生成过量,而大量单克隆免疫球蛋白的生成使MM患者血液粘滞度增加[1-2]。单克隆免疫球蛋白还刺激自身生成促凝血抗体,降低纤维蛋白的溶解活性,活化蛋白C抵抗和促使炎性因子的释放,进而促进血栓形成事件的发生[3]。此外,如果患者存在中心静脉穿刺置管、长期卧床、高龄等情况,血栓栓塞风险会进一步增加[4]。研究表明,治疗MM的化疗药物能引起患者静脉血栓栓塞的风险增加,在新诊断为MM的患者中约有10%的患者在进行化疗时并发血栓形成[5]。故在化疗期间常用华法林、阿司匹林和低分子量肝素预防血栓形成[6]。因此,检测MM患者凝血指标,寻找预测血栓前状态的监测指标,对防止MM患者血栓性疾病的发生非常重要。

本研究分析MM患者和体检健康者的血栓四项和凝血五项指标的结果,包括血栓调节蛋白(thrombomodulin,TM)、凝血酶-抗凝血酶复合物(thrombin antithrombin complex,TAT)、纤溶酶-α2纤溶酶抑制剂复合物(plasmin antiplasmin complex,PIC)、组织型纤溶酶原激活物-纤溶酶原激活物抑制剂-1复合物(tissue plasminogen activator-plasminogen activator inhibitor 1 complex,t-PAIC)、凝血酶原时间(prothrombin Time,PT)、国际标准化比值(international normalized ratio,INR)、活化部分凝血活酶时间(activated partial thromboplastin time,APTT)、血浆凝血酶时间(thrombin time,TT)、纤维蛋白原(fibrinogen,Fib)及D-二聚体(D-Dimer, DD),以期为MM患者的凝血状态提供更加准确的筛查指标。

1 材料与方法

1.1研究对象 选取2021年1月至2022年8月就诊于南京鼓楼医院的MM患者49例,其中男性32例,女性17例,年龄39～85岁,平均65.8岁;根据MM分型进行分组,IgG组30例,IgA组10例,轻链组9例;DS(durie-salmon)分期Ⅰ期8例,Ⅱ期16例,Ⅲ期25例。入选标准:根据《中国多发性骨髓瘤诊治指南》明确诊断的MM患者。排除标准:严重的器质性病变患者及合并全身感染性疾病的患者。选取体检健康者131例作为健康人对照组,其中男性85例,女性46例,年龄37～86岁,平均61.5岁。MM患者与健康人对照组性别、年龄差异均无统计学意义(P均>0.05)。

1.2标本采集与处理 采集研究对象清晨空腹静脉血,109 mmol/L枸橼酸钠抗凝,1 500×g离心15 min分离血浆后立即上机检测。

1.3指标检测 (1)凝血五项:PT、APTT、TT、Fib检测采用凝固法,DD检测采用免疫比浊法,用Sysmex CS-5100全自动凝血仪及Siemens凝血五项试剂进行测定。参考区间:PT 10～15 s,APTT 25～31.3 s,TT 13～21 s,Fib 2～4 g/L,DD<0.5 mg/L。

(2)血栓四项:TAT、PIC、TM、t-PAIC检测均采用化学发光免疫分析两步法。用Sysmex HISCL-5000化学发光分析仪及配套血栓四项试剂进行测定。参考区间:TAT 0～4 ng/mL,PIC 0～0.8 μg/mL,TM 3.8～13.3 TU/mL,t-PAIC 0～10.5 ng/mL。

测定过程中严格质量控制以保证实验结果的准确性。

2 结果

2.1MM患者与体检健康者凝血五项结果的比较 观察MM患者组与健康人对照组之间凝血五项结果发现,仅Fib结果差异无统计学意义(P>0.05),其他项目结果如PT、INR、APTT、TT和DD水平MM患者组均高于健康人对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。其中,DD水平升高最为明显,见表1。

表1 MM患者与体检健康者凝血五项结果的比较

2.2MM患者与健康体检者血栓四项结果的比较 观察MM患者组与健康人对照组之间血栓四项结果发现,MM患者血栓四项结果均高于健康人对照组,差异有统计学意义(P<0.05),见表2。

表2 MM患者与体检健康者血栓四项结果的比较

2.3不同免疫球蛋白类型MM患者间凝血五项结果的比较 根据MM分型分组,IgG组30例,IgA组10例,轻链组9例。采用单因素方差分析发现,TT及Fib水平差异有统计学意义(P<0.05),其他项目结果差异均无统计学意义(P>0.05),见表3。

表3 不同免疫球蛋白类型MM患者间凝血五项结果的比较

2.4不同免疫球蛋白类型MM患者间血栓四项结果的比较 采用单因素方差分析不同免疫球蛋白分型的MM患者间血栓四项结果,仅TM水平差异有统计学意义(P<0.05),其他3项结果差异均无统计学意义(P均>0.05),见表4。

表4 不同免疫球蛋白类型MM患者间血栓四项结果的比较

2.5不同分期MM患者间凝血五项结果的比较 采用单因素方差分析比较不同DS分期MM患者间凝血五项结果,仅Fib水平差异有统计学意义(P<0.05),其他4项结果差异均无统计学意义(P>0.05),见表5。

表5 不同分期MM患者间的凝血五项结果的比较

2.6不同分期MM患者间血栓四项结果的比较 采用单因素方差分析比较不同DS分期MM患者血栓四项结果,TM和t-PAIC水平差异有统计学意义(P<0.05),其他2项结果差异均无统计学意义(P>0.05),见表6。

表6 不同分期MM患者间血栓四项结果的比较

3 讨论

MM是血液系统中常见的恶性肿瘤之一[7-9]。MM患者血栓发生率约为10%,相比较其他血液系统疾病,形成血栓的风险更高[10-12]。因此,对MM患者进行凝血指标的相关监测具有非常重要的意义。

本研究发现,MM患者PT、INR、APTT、TT和DD水平均高于健康人对照组,表示MM患者已经发生了凝血与纤溶功能紊乱的现象。MM患者产生的病理性单克隆球蛋白和肿瘤细胞可刺激机体产生狼疮抗凝物,其是抗磷脂抗体异质性抗体中的一员,而APTT、PT作为磷脂依赖性的凝血检查,其延长可能与狼疮抗凝物有关[13]。DD水平升高最为显著,其作为交联纤维蛋白降解的特异性产物,在机体血栓形成时增高,具有敏感性高、稳定性好、特异性强等特点,常用来提示血栓形成[14]。

MM患者血栓四项结果均高于健康人对照组。TM是血管内皮细胞释放的抗凝物质,常作为判断血管内皮受损的金标准[15],本研究中MM患者TM明显升高,提示MM患者存在内皮细胞受损。TAT结果升高,说明凝血系统已被激活。t-PAIC与PIC结果升高表示纤溶系统活化,有研究称t-PAIC与PIC对血栓的诊断率高于DD[16-17],t-PAIC与PIC可能比DD更有助于MM患者在临床早期发现血栓风险。

通过不同免疫球蛋白类型MM患者间结果的比较发现,轻链组TT降低,Fib升高,有研究称Fib升高可能与肿瘤细胞产生癌促凝物质,癌促凝物质可以不依赖凝血因子Ⅶ而直接激活Fib有关,Fib升高常常提示预后不良[18]。IgG患者的TM高于IgA组和轻链组,TM是内皮损伤的标志物,说明IgG型MM患者更易发生内皮损伤。

在不同DS分期MM患者中,Ⅱ期患者Fib降低,与刘瑞萍等[19]研究结果“Ⅰ期、Ⅱ期MM患者的血浆Fib水平明显低于Ⅲ期患者”不一致,具体机制尚不清楚,因此后续应进行更加深入的探讨。此外,Ⅱ期患者TM和t-PAIC升高较为明显,提示Ⅱ期MM患者血管内皮细胞损伤和纤溶系统活化最为显著。

综上所述,对MM患者进行凝血五项和血栓四项的监测具有重要意义,应根据不同分型和分期间凝血指标变化的特点予以早期关注,降低患者血栓风险,改善和延长患者生存时间。但是本研究存在样本量有限等问题,尚需进一步开展大样本、多中心、高质量的随机对照试验,为临床提供更加可靠的应用依据。