适应执业医师考试改革趋势实施临床技能实训课程改革的实践 *

孙 娟 吴 薇 黄 燕

（广州中医药大学第二临床医学院，广东 广州 510405）

随着我国进一步深化医药卫生体制改革，为了加强医师队伍建设，国家中医药管理局借鉴发达国家医师资格考试的主流模式，并紧密结合中国实际情况和中医药特点，出台了《2016 年医师资格考试中医执业医师分阶段考试实证研究第一阶段考试实施方案》。

分阶段考试改革方案是国家中医药管理局通过反复论证提出的，符合全球医师资格考试国际趋势，也符合我国医学教育改革发展和建立医学教育连续统一体的实际需求，是医、教协同推动医学教育改革的重要内容，也是国家中医行业规范管理的重要举措，关系到未来我国执业医师资格制度的建立和我国医学教育模式的优化。

自2016 年开始，广州中医药大学作为8 所试点中医院校之一参与国家中医药管理局中医师资格认证中心关于中医执业医师分阶段考试的实证研究。

1 研究背景和现状

21 世纪初，发达国家医学教育就开始重视实习前阶段的临床技能培训，明确提出“不要把临床技能培训的任务留给教学医院（实习阶段）”［1］。他们大量采用多媒体辅助和模拟教学［2］、同伴互助学习、小组学习等教学模式整合临床基本技能培训课程，使医学生自步入临床实习伊始，就已经拥有了较熟练的临床技能并因此充满自信［3］，从而较快地完成从医学生到准医生角色的转换，保证了医疗和实习质量。

目前国内医学教育在临床实践部分还是存在很多问题，特别是实践课程设置尚欠合理，临床带教效果也不甚理想。无论是西医教育还是中医教育，“重理论轻实践”的现象还是非常普遍，对临床技能训练虽然越来越重视，但由于种种原因仍然投入不够［4］，临床技能课程的比例也严重不足，在五年制本科教育中尤为突出，表现在：（1）学生总的课程很多，学习压力很大；（2）绝大多数都是理论课，正式的临床技能培训课程很少，只有诊断学、外科学有少量实践课时，但总体也是以理论讲授为主。

所以在学生进入临床实习前，大多数没有足够的机会学习，也没能对基本的技能做到熟悉和掌握。由于缺乏临床基础技能功底，学生真正进入临床实习以后，很多情况下没机会动手，也不敢动手，实习效果自然大打折扣。这样的状况显然与目前分阶段执业医师考试的目标和要求相距甚远。

同时从以往执业医师实践技能考核的结果来看，刚毕业的本科生大多也存在基础知识薄弱、临床操作生疏、临床思维欠完整的情况［5］。其主要问题表现为以下几个方面：（1）询问病史主次不分，条理不清，不能围绕主诉展开论述，对疾病的鉴别诊断也抓不住相关的症状和体征进行询问，以致病史采集信息不完整；（2）诊断思路凌乱，缺乏综合分析和逻辑思维能力；（3）体格检查基本功不扎实，动作生疏、操作不规范、漏项较多。总之，从现行的临床教学效果看，临床技能实训在课程内容和课程时数等多方面均需进一步完善和加强。

2 研究意义和基础

自2016年，广州中医药大学参与的国家中医药管理局中医师资格认证中心关于中医执业医师分阶段考试的实证研究，第一阶段考核包括医学基本知识和临床基本技能两部分，主要考核对象是本科阶段第四学年的学生，这是将执业医师资格考试的第一道门槛提前设在了本科阶段高年级，不同于以往，如果第一阶段考核不合格意味着没有资格继续参加后续的执业医师综合考试，也就不具备毕业后从事临床的基本条件。

可见中医教育的趋势和导向对还没有进入临床实习的本科阶段学生提出了更高的要求，除了要求高年级本科生掌握在校学习的医学基本知识外，还强调临床基本技能的掌握。作为中医高等院校的管理部门，必须适应这一改革趋势，及时地、有针对性地完善临床技能实训内容和形式，使其与今后的执业医师分阶段考试接轨，强化提高本科阶段学生的临床操作技能水平，这一研究具有重要的现实意义。

作为广州中医药大学的临床医学院，第二临床医学院（即广东省中医院）自办学以来一直重视临床教学［6］，特别是技能培训方面，2002年起，便针对进入临床实习前的本科生专门开设了临床技能实训课程-临床预备课和技能准入多站考核，并在2014年本科人才培养方案修订之际，将该技能培训课程纳入了正式教学计划内。

虽然广州中医药大学第二临床医学院多年来坚持实习前的临床技能实训，对课程内容也进行了多次补充，学生的动手能力也有一定提高，但招生规模不断扩大、医疗任务繁重、医疗环境严峻，临床技能实训课程还是有需要完善的地方，授课教师的培训仍需进一步提高，以期与分阶段执业医师资格考试改革接轨，着力提高临床技能实训课程的教学水平和效果。

笔者在2016 年第一次参与第一阶段执业医师资格考试，在学生培训的过程中，作为教学管理者，深刻体会到第一阶段考试的目的是测试医学生是否具备临床所需的医学基础理论、基本知识和临床基本技能；是否能够在上级医师的指导下，对重要的医学知识进行理解并应用到临床实践中。也就是说第一阶段主要考核学生是否基础扎实，能否理论与实践相结合，灵活运用。所以理论知识是基础，临床基本技能是核心，更是难点。

5 年来，学院借助自己的临床技能中心，同时依托学校的临床技能培训中心，对学院的现有的临床实训课程进行了必要的改革，通过实践也取得了一定成效。

3 主要研究内容

广州中医药大学第二临床医学院根据分阶段执业医师资格考试第一阶段临床基本技能的考核内容和要求，对广州中医药大学原有的临床预备课内容进行调整和补充，充分征求教研室意见，补充了相关的培训内容，同时准入考核以多站轮站方式进行，模拟执医考试的现场考核。

优化临床技能培训师资，全院范围招募临床技能培训官，出台相关文件，对临床实训课程的任课教师提出更高要求，对实训课程讲授与实操所占比例有明确的规定，同步进行实训课程的学生分组评价，对于课程讲授过程中出现的问题及时做出反馈，对于课程讲授效果好的教师在学院教师节表彰大会中予以表彰。

4 研究实施方案

4.1 课程内容新增增加了课程内容，课程时间也由32学时新增至64学时。具体课程设置见表1。

表1 临床预备课课程内容设置

4.2 考核改革

4.2.1 考核形式和内容实施客观结构化临床考试（OSCE），内容参考执业医师资格考试临床基本技能考核大纲。

4.2.2 考站设置主要设置体格检查（含一般体格检查和重点专科体检项目）、病史采集、针灸推拿考站、其他操作考站（含外科、护理操作项目）。

4.2.3 师资配备（1）临床技能培训官招募：院内招募热爱教学，主治医师及以上资格人员，成立临床技能培训小组。（2）临床技能培训官培训：对临床技能培训小组成员进行统一培训，保证培训质量的同质化。

4.2.4 激励机制广州中医药大学的教师们一方面承担繁重的临床工作，另一方面还要兼顾学校的教学工作，工作压力可想而知。为了激励临床科室教师积极参与临床技能培训课程，学院特将临床预备课由之前的计划外教学课程纳入正式的教学计划内，并在学院、学校教务处备案，教学工作量可用于职称评审（医师系列、教授系列均可使用）、评先评优教学业绩的统计。同时，对于临床科室教师，学院在课酬方面也有一定的补贴，而且每年的校级、省级教学课题申报，各类教学评先评优在同等条件下优先推荐积极参与授课的教师。

5 研究实施成效

5.1 学生受益面在临床实习前，无论五年制还是长学制学生的临床实训课程都按照改革方案进行了调整，自2016 年改革以来，已先后对5 个年级进行了实习前的技能实训课程改革，培训考核的学生人数1000余人，今后也会在各年级继续展开实施。

5.2 实训课程评价为了保证改革后的实训课程质量，自改革以来，每项培训课程都由小组学生全员评价（评价结果见表2）并与学院督导专家抽查评价相结合。对实训任课教师的评价从教学准备、教学内容、示范操作、指导操作、归纳总结、教学态度和教学效果等多方面按照比重进行评分。

表2 2016年—2021年临床实训课程学生评估情况汇总（分）

根据统计结果显示，示范操作方面，教师操作手法、熟练程度及爱伤观念的教育方面的的得分是逐年递增的；指导操作方面，教师也更加注重放手不放眼，并对学生的失败操作进行及时补救；教学准备和教学态度方面的得分也逐年增高。近年来各教研室参与临床实训的优秀教师均得到表彰。

5.3 第一阶段分阶段考核成绩分析2016 年—2019 年，统计分析广州中医药大学参与分阶段考核的结果（见表3），技能考核的平均分从66.8 分逐步提升至79.3 分，最高分从82.6 分提升至94 分；机考成绩的平均分从218.3分逐步提升至274.1 分，最高分从273 分提升至332 分。可见临床实训课程改革后，实训内容与考核内容接轨，同时模拟了分阶段考核的形式，学生的临床实操技术明显提高，表现为分阶段考核成绩无论是技能实操还是临床基础知识的机考平均成绩逐年提高，改革成效初显。

表3 2016年—2019年执业医师分阶段考试技能考核成绩

6 讨论

近些年，《全球医学教育基本要求》《中国本科医学教育标准》颁布，教育部卫生部《关于加强医学教育工作提高医学教育质量的若干意见》的出台实施，都非常重视临床实践能力的培养和综合素质的提高，这也确实是临床医学教学的重中之重。

国家中医药管理局在中医人才培养方面，借鉴发达国家医师资格考试的主流模式，也在着力探索中医执业医师资格考试改革，为此开展了分阶段执业医师资格考试改革的实证研究，目的就是使在医学生本科阶段提高对临床基础技能的掌握，这样不仅能提高学生的临床动手自信心，而且为学生强化从医信念、日后敢于临床、乐于临床提供了原动力，从而整体提高医学生培养质量。

作为多年来从事临床教学管理工作的一线工作人员，深知在本科阶段加大临床技能实训力度这项工作，受场地、教学资源、教学学时、师资配备等诸多客观原因的影响，有一定的难度。同时全面铺开，而不是针对部分班种、部分学生，每个年级五年制学生200 余人、长学制学生近80～90 人，近300 名学生，分十几个组上课，并且要分组练习、多个项目轮站考核，人数多、涉及面广，每个学期的上课教师据不完全统计有上百人，还需要相应的教学设施配套，所幸广州中医药大学技能中心实力雄厚，第二临床医学院也有自己的临床技能培训中心，又分设几个院区，学院领导也相当重视，无论临床多么繁忙，每个学期各个教研室都会安排好相关技能的培训教师，所以这5 年来，教务管理部门才能够面对五年制和长学制所有学生开展这项课程的改革，将执业医师分阶段考核的技能部分基本覆盖，对学生进行规范的培训和准入考核。

通过实践，笔者也确实体会到对于本科阶段医学生只有尽早培训、规范培训、反复练习、重复实践基本临床技能，才能使其够在进入临床实习后具有一定的基础，并提高他们的临床实习质量与敢于临床、勇于临床的自信心。这项改革工作是基础向临床、理论向实践过渡和衔接的重要一步，今后也必须坚持下大力气夯实，对本科医学生培养质量的提高有不可或缺的意义。

7 结语

本课题的重点改革内容是为了与分阶段执业医师资格考试改革接轨，通过进一步完善临床技能实训课程的内容，同时加强师资培训，规范培训标准，着力提高本科阶段高年级学生的临床基本技能。研究方案的特点总结有以下几点。

7.1 制度配套师资落实本科生人数较多，课时紧张，改革方案中增设多项培训内容，同时开展多站考核，需要借助多方的支持。学校方面，分组培训和练习需要充足的场地和设备，教务处技能中心是坚强的后盾；学院方面，培训内容涉及多个教研室，每次实训需要各教研室多名教师同时分组授课。通过制度配套，激励措施出台，切实落实师资力量和培训力度。

7.2 内容完善形式吻合对现行临床实训课程进行梳理，及时补充和完善课程内容，规范培训项目。考核形式与执业医师分阶段考试改革吻合，做到模拟现场。通过近2 年的执医分阶段考核的第一阶段进行检验，初显成效，后续会在实践中不断提高教学水平，提升学生综合临床技能。

7.3 有效接轨重在反馈通过该项目的实施，与执业医师资格考试有效接轨的同时，注重各年级学生的意见反馈，及时将不到位、不合理、不规范的课程内容进行修订，最终以执医考试通过率作为检验实效的有效途径。

总之，通过系统性、规范性、科学性的改革，着力适应分阶段执业医师资格考试的新要求，通过一定的师资配置与课程调整，广州中医药大学本科阶段高年级学生的基本技能确实有所提升，同时也促进了临床教学质量再上新台阶。