妇科肿瘤CMERAS模型建立与四磨汤通便效果研究 *

黄 春 贺伟平

（萍乡市人民医院妇科，江西 萍乡 337000）

加速康复外科（Enhanced recovery after surgery，ERAS）指基于循证医学证据，目的为减轻术后创伤应激反应和加快患者康复的一系列围术期措施［1］。1997年丹麦Kehlet 提出ERAS，2007 年由黎介寿引入国内［2，3］。2016 年，美国ERAS 协会制订《妇科肿瘤围术期ERAS管理指南》，2019 年我国制定《妇科手术加速康复的中国专家共识》，推动了妇科ERAS 开展。目前妇科ERAS以循证医学及多学科合作为基础，兼顾患者疾病、手术类别等情况，是围术期的常规管理。然而目前数据来源都是国外的临床研究，因此开展针对中国人群具有中医特色的妇科肿瘤中医加速康复外科（Chinese medicine ERAS，CMERAS）迫在眉睫［4-7］。

中医药在促进肿瘤治疗康复、放化疗减毒增效、改善患者生活质量等方面有很好的效果，提供了很多有效的方法，丰富了ERAS 的内容［8，9］。作为全国综合医院中医药工作示范单位，萍乡市人民医院充分发挥中医药优势，落实《关于加快推进康复医疗工作发展的意见》和《中医药康复服务能力提升工程实施方案（2021-2025 年）》要求。同时，萍乡市人民医院基于妇科ERAS 的临床研究及实践，尝试建立具有中医特色的妇科肿瘤CMERAS。在患者住院期间为其开展CMERAS，并且开设妇科肿瘤门诊和药学门诊，为患者建立全流程覆盖、多手段的服务。

CMERAS 理念由黄建平于2017 年提出［10］，经过辨证施治，利用中医药技术减轻患者围手术期应激反应和术后并发症。萍乡市人民医院妇科融入中医药，强调将中医、中药、针灸等融入多学科团队，将中医药方法整合到ERAS 程序中，从门诊到随访，贯穿整个治疗阶段，打造妇科CMERAS体系。

妇科肿瘤患者术前有明显的心理不安和焦虑反应，属于中医学“郁证”“惊悸”等范畴［10］。《素问·生气通天论》云：“阴平阳秘，精神乃治”。CMERAS 不建议使用常规术前抗焦虑药物。我们在术前加入针刺疗法以减少药物应用，针刺多选任脉、督脉、心经等穴位，还有语言开导疗法、情志疗法、行为干预疗法等，取得患者的信任及积极配合，为手术与术后治疗打下良好的基础［11］。

胃肠功能紊乱是妇科肿瘤手术患者常出现的术后并发症，对手术效果及预后产生不良影响。中医认为妇科手术会导致气机郁滞、肠腑传导不利，表现为脘腹痞满、恶心呕吐、不思饮食等症状，因此恢复胃肠功能成为术后的首要任务。基于“脾胃学说”理念，在常规治疗基础上加用四磨汤等中药制剂治疗，促进胃肠蠕动，提前进食时间，快速恢复营养，开拓中医药在ERAS 的应用［12-16］。

瘥后防复是治未病理论的重要特色。《素问·脏气法时论》：“五谷为养，五果为助，五畜为益，五菜为充，气味合而服之，以补益精气”。CMERAS 基于中医辨证理论，根据中医证型，使用药膳来调节患者机体功能。通过口服食疗方，改善功能，促进术后康复。如加山药、薏苡仁等健脾食物治疗脾胃虚弱；加马齿苋、鱼腥草等治疗痈、疽、疔、疖等疾病。

本研究旨在建立妇科肿瘤CMERAS 体系，并观察肿瘤患者便秘的临床治疗效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取萍乡市人民医院妇科肿瘤手术患者共100 例，随机分为对照组及观察组，各50 例。对照组选取2019年7月1日—2019年12月31日收治的患者，使用乳果糖口服溶液；观察组选取2020 年1 月1 日—2020年6 月30 日收治的患者，应用CMERAS 及口服四磨汤。2 组患者性别、年龄、体质量、病种构成、手术方式、手术时间等情况比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 入选标准（1）纳入标准：年龄＞18 岁；行腹腔镜或小切口的择期妇科肿瘤手术。（2）排除标准：存在全身感染急性期或肺部感染；新发脑血管事件或急性肝肾功能不全。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组（1）术前：禁食和禁水6 h。（2）术中：根据探查需要选择手术切口长度，对保暖无特殊措施，必要时放置腹腔引流管。（3）术后不常规使用镇痛泵，根据患者反应给予镇痛，患者肛门恢复通气后开始进水和食物。根据患者情况决定拔除导尿管或引流管，以及常规静脉输液。麻醉清醒4 h 后使用乳果糖口服溶液（北京韩美药品有限公司，国药准字H20065730，100 mL/瓶），每日2次，每次15 mL，连服3 d。

1.3.2 观察组（1）术前：①对患者进行健康教育，告知围术期的治疗措施，使其精神放松，减少焦虑紧张情绪。②术前6 h口服10%葡萄糖注射液（湖南金健药业有限公司，国药准字H43020319）500 mL，术前2 h再口服10%葡萄糖注射液250～500 mL，之后禁食禁水。③中药耳穴贴压。（2）术中：①使用短效的静脉注射性或吸入性麻醉剂。②手术野暴露清楚，尽量缩小切口，减少手术创伤。③温水冲洗腹腔，使用加温输液器等加温设备。④控制输液量。⑤必要时放置腹腔引流管。（3）术后：①多模式有效镇痛［患者自控镇痛（PCA），口服环氧化酶抑制剂等］。②积极预防和处理术后恶心呕吐。③麻醉清醒4 h 后口服温开水，每日150 mL，分3 次口服，每次50 mL，连服3 d。④尽量手术当天下床活动，给予四磨汤口服液（湖南汉森制药股份有限公司，国药准字Z20025044，每支10 mL），每日3 次，每次20 mL。连服3 d。⑤术后24 h拔除导尿管。中药穴位敷贴：促进排气，治疗术后排尿不畅、夜间盗汗、腰酸等。⑥手术当天预防使用抗生素。⑦禁食期间适量补液，术后尽快恢复饮食，停止静脉补液。

1.4 观察指标（1）术后肛门通气时间、通便时间、下床活动时间；（2）术后疼痛评分，使用卡氏（KPS）评分表评估；（3）转出ICU后住院时长。

1.5 统计学方法所有数据采用统计学SPSS 13.0 软件进行分析，计量资料以（±s）表示，2 组间采用成组t检验进行差异分析；计数资料以率（%）表示，采用x2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 体质分型中医体质评估调理技术具有安全有效、简便易行、易于推广等技术特点。可以促进患者尽快得到最大程度的恢复，减轻家庭和社会负担，取得最佳疗效。基于本研究特制的中医体质分类与判断量表标准，经中医师辨证，观察组患者分为湿热下注型（8 例）、肺热壅盛型（4例）、脾气虚弱型（6例）、肾气虚弱型（13例）、瘀血内阻型（7例）、脾肾两虚型（9例）和阴虚内热型（3例）。对照组患者分为湿热下注型（5例）、肺热壅盛型（5 例）、脾气虚弱型（6 例）、肾气虚弱型（12例）、瘀血内阻型（10 例）、脾肾两虚型（7 例）和阴虚内热型（5例）。2组体质分型差异无统计学意义。

2.2 2 组不同时间通便人数和不同KPS评分人数见表1。

表1 2组妇科肿瘤术后不同时间通便患者数和不同KPS评分患者数比较 （例）

2.3 2 组患者各指标比较观察组实施CMERAS 后疼痛评分、术后下床活动时间、肛门通气时间、通便时间和住院时间均较对照组短，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 2组妇科肿瘤患者疼痛评分、术后下床活动时间、肛门通气时间、通便时间和住院时间比较 （± s）

表2 2组妇科肿瘤患者疼痛评分、术后下床活动时间、肛门通气时间、通便时间和住院时间比较 （± s）

组别对照组观察组t值P值例数50 50疼痛评分/分5.41±1.01 2.45±0.12 5.168 0术后下床活动时间/h 33.56±5.45 21.56±2.10 6.392 0肛门通气时间/h 35.45±2.45 25.45±2.41 6.085 0通便时间/h 43.55±10.45 32.56±7.10 7.623 0住院时间/d 8.56±1.56 6.56±0.12 7.073 0

3 讨论

ERAS 核心理念是效率第一、兼顾安全，我国ERAS理念则是患者安全第一［10］。萍乡市人民医院妇科肿瘤CMERAS 强调康复质量，利用中医针灸、推拿、八段锦等技术，达到缩短住院时间、提高患者体验感的目的。萍乡市人民医院自2019 年实施妇科CMERAS，引进中医体质分型，改善胃肠功能，实现了ERAS 理念的更新，并经过前期应用，形成了较完整的CMERAS 工作模式，实施该体系后患者围手术期并发症发生率明显降低。CMERAS 通过中药、针灸、情志等特色治疗方法促进围手术期患者快速康复。中医情志疗法使患者信任并积极配合医生，保持乐观的心理状态，创造良好的医患关系，为手术及术后治疗打下良好的基础［12］；同时通过辨证施治改善患者的术后便秘、睡眠质量差、消化道不良症状，促进伤口愈合，进一步缩短了拔管时间，降低了术后管道引起感染的发生率。萍乡市人民医院以循证医学为基础，结合中医药优势，尝试建立妇科CMERAS体系，依据医护和患者的双向沟通反馈，优化流程，提升团队临床技术和管理策略。临床研究［1-3］显示，ERAS 在促进患者早拔管、早康复，减少镇静类药物用量，缩短住院时间，提高临床成本效益，减少住院费用，减少患者生理和心理应激性创伤，减少患者及家属的社会心理应激等方面具有显著优势。

结合临床数据，我们不断完善CMERAS，建立整体化、规范化、系统化的体系。目前，CMERAS 在我国妇科手术中的应用正处于探索阶段，临床需求大，但仍有许多亟待解决的问题。目前妇科肿瘤ERAS 缺乏高质量的证据支持，缺乏多中心的临床研究数据，特别是缺乏国内临床研究数据，相关文献多为回顾性研究或队列研究，如何进一步评价ERAS 在妇科肿瘤手术中的应用价值是一个很有意义的问题。深入开展临床研究，建立中医特色优势明显的妇科肿瘤ERAS体系是有必要的。