颈动脉蹼的治疗现状

高 松 孙 欢 尚发军

脑卒中因其高发病率、高病死率和高致残率，给社会和病人家庭均带来了沉重的负担。除了常见病因外，部分脑卒中的病因并不明确。研究显示，不明原因栓塞性脑卒中（embolic stroke of undetermined source，ESUS）约占所有缺血性脑卒中的25%[1]。有20%～32%的ESUS 出现复发，提示这些病人在首次发作康复后，仍存在潜在病因[2]。研究发现，颈动脉蹼是ESUS 的主要原因之一，占ESUS 的9.4%～37%[3]。然而，有关颈动脉蹼的文献报道仍然较少，其自然病史和最佳治疗方式尚不明确。本文对颈动脉蹼的治疗现状进行综述，为了提供参考。

1 颈动脉蹼概述

颈动脉蹼，又称非典型局灶性颈动脉球部肌纤维发育不良、颈动脉网或颈动脉隔膜，是一种颅外颈动脉血管系统的非动脉粥样硬化性疾病[3]。颈动脉蹼多见于年轻、非洲裔女性，特别是，非洲裔年轻女性无血管危险因素且诊断检查阴性，伴有复发性、单侧、前循环卒中事件，应怀疑颈动脉蹼[4]。1968 年，Rainer等[5]总结分析1例年轻女性反复发作的缺血性脑卒中后首次描述颈动脉蹼的存在。CTA是颈动脉蹼首选的检查方式，表现为一种独特的腔内充盈缺损，通常发生在颈内动脉近端后外侧壁[6]，灵敏度在78%～93%[7，8]。DSA 也可作为检查方式，在动脉晚期可以看到远端血流瘀滞[9]。然而，由于蹼样结构往往起源于后内侧或后外侧壁，因此正侧位造影可能难以发现。尽管与动脉粥样硬化性病变发生在相同部位，但颈动脉蹼已被证实是非动脉粥样硬化性病变，术后病理检查显示为内膜纤维增生，与非典型局灶性颈动脉球部肌纤维发育不良的局限性病变一致，没有动脉粥样硬化沉积的证据[3]。诊断颈动脉蹼取决于其典型的影像学表现，排除同一部位的其他病理改变（动脉夹层、非钙化的动脉粥样硬化斑块和腔内血栓），理想情况下需通过组织病理学确认诊断[4]。目前，颈动脉蹼的流行病学特征和最佳的识别方式尚无统一意见，需要以人群为基础的大样本研究来确定颈动脉蹼的发病率，并通过系列影像检查来确定是静态病变还是随时间变化的动态改变。

2 颈动脉蹼与缺血性脑卒中

颈动脉蹼是ESUS 的一个重要潜在机制。自Rainer等[5]首次描述颈动脉蹼以来，大量的研究表明其与卒中发生密切相关。Joux 等[9]发现，37%的ESUS病人合并有颈动脉蹼。Kim等[10]在51例年轻、不明原因、单侧半球缺血性卒中病人中发现13例颈动脉蹼。与颈动脉粥样硬化疾病不同，颈动脉蹼病人卒中的机制可能是继发于蹼远端的血流湍流和淤积，导致血栓和栓塞[3]。这一假设在脑血管造影中得到证实，在动脉晚期，可见蹼远端造影剂明显瘀滞[10～12]。此外，在颈动脉蹼病人病变远端有血栓的存在，在进行抗凝治疗后血栓消散[6]。

在颈动脉狭窄病人中，缺血性卒中有两种可能的机制：一是，动脉-动脉栓塞，血栓形成在粥样斑块上或周围，并导致远端栓塞；二是，颅内灌注受损，严重的狭窄、不良的颅内侧支或斑块破裂伴突然的管腔狭窄导致远端灌注受损。当颈动脉或颈动脉/大脑中动脉闭塞时，这些过程也可能同时发生。然而，颈动脉蹼很少有严重的狭窄，它导致卒中是正常的层流中断，远端的湍流形成导致血小板聚集的风险增加[4]。颈动脉蹼与动脉粥样硬化斑块间可能有着有不同的血流动力学模式，颈动脉蹼是一个局部、光滑的组织突入到血管腔，而动脉粥样硬化斑块则是更长一段不规则血管壁。此外，多达67%的颈动脉蹼病人的蹼上有血栓[13]，进一步证实了这一假设。

计算流体力学已经被用来模拟由颈动脉蹼引起的血流动力学紊乱[14]。先在病变侧近端颈动脉管腔中对血流动力学参数进行测定，再与对侧颈动脉分叉处的血流动力学参数进行比较。在有颈动脉蹼的血管中，病变的远端有一个较大的湍流区域；此外，与对侧管腔相比，颈动脉蹼远端管腔的壁面剪切力和振荡剪切指数更高。这两个指标与血小板聚集和血栓形成的增加趋势相关。而最小残余管腔大小和湍流区域尺寸之间没有必然相关性，也进一步说明蹼状结构的其他特性比血管狭窄更重要。

3 颈动脉蹼的治疗

颈动脉蹼的最佳管理策略尚未确定。目前，颈动脉蹼的治疗主要包括[3]药物治疗（例如抗血小板治疗或抗凝）和手术治疗[例如颈动脉内膜斑块切除术（carotid endarterectomy，CEA）或颈动脉支架植入术（carotid artery stenting，CAS）]。

3.1 药物治疗 根据ASA/AHA 最新指南，在缺乏颈动脉蹼治疗最佳方式随机数据的情况下，抗血小板治疗是一种合理的管理策略[15]。然而，颈动脉蹼相关卒中的病人似乎有很高的复发率，在接受标准药物治疗（主要是抗血小板药物）的症状性颈动脉蹼病人中，超过一半的病人出现了卒中复发，复发的中位时间为12 个月[3]。Choi 等[6]报道7 例颈动脉蹼病人的8年的随访结果，其中5例出现复发性卒中。这远高于ESUS 病人，ESUS 每年的复发率低于5%[16]。与动脉粥样硬化性颈动脉疾病相比，药物治疗对颈动脉蹼病人似乎效果欠佳，可能是因为药物并不能改变卒中复发的潜在结构（蹼本身的存在）。抗凝似乎是颈动脉蹼二级预防的一个的选择，因为它可能更适合于减少因血流动力学紊乱导致的血栓形成[6]。然而，目前对抗凝治疗的研究仍然只是少数病例报道。系统性文献回顾也发现，即使行积极的抗凝治疗，颈动脉蹼病人卒中复发率也很高[3]。因此，采取更积极的二级预防策略可能是合理的。

3.2 手术治疗 CEA是一种非常成熟的手术方法，优点是可以在手术后得到颈动脉蹼的病理诊断；而且，颈动脉蹼的病人往往更年轻，血管危险因素更少，合并对侧颈动脉病变率更低，因此，术中暂时阻断颈内动脉导致脑灌注受损的风险更低。与CAS 相比，CEA 避免了双重抗血小板药物治疗，特别是当病理诊断明确为颈动脉蹼时。

CAS 适用于颈动脉“高分叉”、既往有颈部手术或放疗史等有手术高危因素的病人[17]。CAS也可以在行急诊机械血栓切除术同时实施。CAS的缺点主要包括缺乏病理标本，需双重抗血小板治疗。另外，在迂曲血管或颈动脉蹼位于另一血管开口附近（如颈外动脉）的血管中操作时，技术难度相对偏高。考虑到在蹼的部位血栓存在的可能性很高，应采用远端保护[18]。

目前，在颈动脉蹼CEA 和CAS 治疗的文献报道中，还没有关于卒中复发的记录，说明对症状性颈动脉蹼行血运重建是安全有效的。但对无症状颈动脉蹼的治疗还尚不清楚。

4 展望

颈动脉蹼是ESUS 的潜在发生机制。根据文献报道，还没有足够的证据显示颈动脉蹼病人卒中发生后最佳治疗策略。一般而言，对症状性颈动脉蹼行单纯抗血小板治疗，卒中复发风险较高；而进行积极的血运重建术，具有良好的安全性和有效性。但是，仍需要更多的前瞻性或随机对照研究来提高对颈动脉蹼的了解，更好地阐明其与卒中发生的关系，从而进一步证实开放性干预、血管内治疗或抗栓治疗的合理性。