慢性硬膜下血肿钻孔引流术中应用等血肿量等体温生理盐水冲洗的效果

王 军 曾德志 刘发荣

慢性硬膜下血肿（chronic subdural hematoma，CSDH）约占颅内血肿的10%[1]，起病隐匿、慢性发展，头痛最常见，随病情的发展，可出现失语、偏瘫、癫痫等，严重者危及病人生命。目前，单孔钻孔引流术是治疗CSDH 的最常用的手术方式[2，3]，但临床上对术中血肿腔冲洗液的使用无统一标准。2020年6月至2022 年2 月采用钻孔引流术治疗35 例CSDH，术中采用等血肿量等体温生理盐水冲洗，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 35 例中，男30 例，女5 例；年龄48～86岁，平均67.7 岁；血肿位于左侧20 例、右侧11 例、双侧4例；血肿量60～130 ml，平均90 ml。

1.2 临床表现 头痛、呕吐20 例，单侧肢体偏瘫例8，癫痫2例，感觉障碍2例，失语1例，小便障碍2例。

1.3 影像学检查 术前均行头颅CT 或MRI 检查并计算血肿量。CT多表现为颅骨内板下的新月形、半月形或双凸镜形低密度区，体积大、吸收慢或者有再出血者，可表现为高混杂或低密度影。MRI 扫描可见长T1、长T2异常信号。侧脑室受压向中线移位，皮质表面的脑沟受压消失、血肿内膜由增厚的脑膜组成。

1.4 治疗方法 采用脑室外引流装置行钻孔引流术治疗。麻醉成功后，头偏向健侧，根据术前影像定位选择血肿中心点（多为顶结节位置）作长约4 cm 弧形切口，钻孔直径约1.5 cm，硬脑膜、血肿包膜“十”字形（宽约0.3 cm）切开后，立即在血肿腔置入脑室外引流装置的12 号引流管，置入约3 cm，经皮下隧道走行固定脑室外引流管，引流管经三通接引流瓶装置，引流瓶高度平齐骨孔。然后，用注射器连接输液器软管取等血肿量等体温生理盐水从脑室引流管旁置入血肿腔进行缓慢冲洗，冲洗时用明胶海绵、脑棉片密封骨孔，减少外漏。冲洗结束后取出棉片，使用五孔钛雪花片修补骨孔，严密缝合帽状腱膜、头皮，固定引流管。术后闭式引流高度保持在头部切口平面以下10 cm，鼓励病人吹气球，在无明显引流或引流为脑脊液时拔除头部引流管。大部分在术后48～72 h 拔除。术后开始口服阿托伐他汀钙片，20 mg/d[4]，出院后持续服药30 d后来院复查。

2 结果

单侧手术时间30～40 min，术后未出现脑组织损伤、再出血、癫痫、颅内感染等并发症，术后24 h复查头颅CT显示颅内少量积气5例。出院后1个月复查CT示血肿、颅内积气基本吸收，术后随访1年未见血肿复发。

3 讨论

CSDH 好发于老年人，多与轻微外伤有关[5]。其治疗原则是及时清除积血，解除压迫，减少嗜酸性粒细胞在血肿外膜的大量浸润，防止复发[6]。目前认为，出血量少者，可以药物治疗；占位效应明显、有症状的病人，一般考虑手术治疗。钻孔引流术是首选的治疗方式，创伤小，手术时间短，一般不需要插管全麻。但钻孔引流术后复发率较高，在2.3%～33.3%[7]。因此，如何减少术后复发率是亟待解决的问题。随临床研究的深入、手术方式的不断改进，钻孔引流+术中冲洗能有效降低复发率。但是，目前术中是否冲洗、冲洗液的温度、冲洗的程度尚无统一的标准。术中冲洗可能会导致更多的并发症，包括术后出血、颅内感染、气颅、癫痫发作等[8，9]。本文结果显示等血肿量等体温生理盐水冲洗对脑组织刺激性小，能控制冲洗次数，也能有效降低冲洗并发症发生率，而且不需要彻底冲洗也完全能达到比较理想的治疗效果。我们认为，冲洗的主要目的清除纤维蛋白及纤溶物质降解产物，阻断血肿继续扩大[10]，等血肿量等体温的冲洗液能够达到相应的疗效，而且可以缩短手术时间，并且能够有效避免反复冲洗带来的继发性损伤。